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Processo:

8ª CÂMARA CÍVEL J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR
RECURSO DE APELAÇÃO CIVIL Nº 916.602-9 ÓRGÃO JULGADOR : 8ª CÂMARA CIVIL ÓRGÃO ORIGINÁRIO : 11ª VARA CIVIL ­ CURITIBA ­ FORO CENTRAL APELANTE : MARTA WASCHOWITCZ APELADO : CLINIPAM CLÍNICA MÉDICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. RELATOR : DESEMBARGADOR FAGUNDES CUNHA REVISOR : DESEMBARGADOR NÓBREGA ROLANSKI EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CIVIL AÇÃO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDIDAS. INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE ­ CLINIPAM. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA. PACIENTE EM ESTADO TERMINAL ­ METÁSTASE ÓSSEA DE CÂNCER. ATENDIMENTO PRECÁRIO EM HOSPITAL DE REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. PROFISSIONAL MÉDICO QUE RECUSA ACOMPANHAR O TRATAMENTO DEVIDO A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO. SITUAÇÃO DE J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR EMERGENCIA/URGÊNCIA CONFIGURADA. AUSÊNCIA DE PRODUÇÃO DE PROVAS PELA APELADA EXTINTIVAS, MODIFICATIVAS OU IMPEDITIVAS DO DIREITO DA PARTE AUTORA. ART. 333, INC. II, CPC. TEORIA DA CARGA DINÂMICA DAS PROVAS. REEMBOLSO DEVIDO. NOTAS FISCAIS EM NOME DA AUTORA ­ DESPESA MÉDICA REALIZADA EM FUNÇÃO DO PACIÊNTE NÃO COMPROVADA. VALORES QUE NÃO COMPORTAM RESSARCIMENTO. ADITIVO CONTRATUAL QUE PERMITE ACOMODAÇÃO EM APARTAMENTO COM ACOMPANHANTE. VALOR A SER RESSARCIDO NA INTEGRALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INJUSTA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. INDENIZAÇÃO DEVIDA DE R$15.000,00. CITA PRECEDENTES. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. RECURSO DE APELAÇÃO CIVIL CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO. RELATÓRIO J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR Versam os presentes autos a respeito de Recurso de Apelação Civil interposto por MARTA WASCHOWICZ, acerca do comando da sentença prolatada na ação com pedido de indenização por danos materiais e morais, processada perante a 11ª Vara Civil de Curitiba, que julgou improcedente o pedido de reembolso por despesas médicas e consequente dano moral, condenando a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 900,00, nos termos do §4º do art. 20 do Código de Processo Civil. Em seu pleito inicial a parte autora informa que realizou convênio médico/hospitalar com a Clinipam (requerida) por intermédio da empresa em que trabalha. Afirma que seu marido, dependente no plano de saúde desde 2002, faleceu em 03/07/2006 vítima de falência múltipla dos órgãos em decorrência de metástases de câncer. Aduz que embora fosse conveniada ao plano de saúde, necessitou de internamento e procedimento cirúrgico em estabelecimento médico não conveniado à reclamada, razão pela qual buscou em outra unidade hospitalar o tratamento adequado. Alega que se esposo inicialmente foi diagnosticado com câncer de mama, submetendo-se a procedimento cirúrgico no ano de 2004, por médico credenciado pela requerida. Após a intervenção J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR cirúrgica realizou tratamento quimioterápico através do Sistema Único de Saúde ­ SUS ­ ante exigência da empresa requerida. Ocorre que, em fevereiro de 2005, o de cujus, buscou auxílio médico ­ credenciado perante a Clinipan - por estar sentindo fortes dores na coluna, mas a equipe médica conveniada não conseguiu realizar qualquer diagnóstico preciso. Somente em junho de 2005, que o Dr. Alberto Pinho Neto, após observar o exame de cintilografia, detectou que o de cujus estava com metástase óssea de câncer em regiões diferentes da coluna e costelas. Após ser submetido a sessões de quimioterapia por seis meses, em janeiro de 2006 realizou consulta com especialista no Hospital Erasto Gaertner, o qual solicitou exames, que foram realizados e acompanhados pelo Dr. Danilo Amaral Stremel de Andrade ­ credenciado à requerida, o qual, frente a gravidade do estado clínico do paciente, informou sobre a sua impossibilidade de acompanhar ou operar qualquer tratamento médico ao marido da autora. Os exames foram realizados pelo convênio de saúde, o qual constatou a compressão dos nervos da coluna, em razão das vértebras terem sofrido metástases e terem entrado em colapso ­ o fato J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR que exigia o internamento do paciente para acompanhamento e intervenção cirúrgica. Aduz a autora que diante da situação de urgência de seu marido e tendo em vista que após consulta com diversos médicos credenciados pela requerida, e devido a gravidade do estado clínico do paciente, houve a manifestação negativa ao acompanhamento do tratamento oncológico do de cujus, o que levou a demandante, num ato de desespero, a realizar a internação de seu marido no Hospital Erasto Gaertner, instituição apta para lidar com a situação. Internado em 08/04/2006, o paciente foi submetido a procedimento cirúrgico para colocação de prótese em 15/05/2006, a qual restou imprescindível, eis que seria a única alternativa para o paciente ter a sua coluna sustentada, evitando-se, com isso, maiores lesões medulares e o pinçamento dos nervos. A autora afirma que solicitou o reembolso das despesas hospitalares junto a reclamada, mas indeferido sob o fundamento de que a instituição dispunha de tratamento adequado para o caso e que não se tratava de caso de urgência passível de reembolso. Ante tal situação, a autora requereu a condenação da ré no pagamento dos valores gatos com despesas hospitalares, bem como indenização por danos morais. J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR Com a inicial vieram os documentos de fls. 42/95 e 101/128. Intimada a apresentar provas da hipossuficiência econômica e da necessidade de assistência judiciária gratuita (fl. 98), a parte autora informou às fls. 129 que realizaria o pagamento das custas processuais. Citada, a parte ré apresentou contestação às fls. 142/171, em que afirma que todo o tratamento do falecido foi custeado pela requerida, inclusive quimioterapia e radioterapia, mas que por livre e espontânea vontade a parte autora escolheu realizar o tratamento em hospital não credenciado ao plano de saúde. Assim, dispondo a reclamada de atendimento para o caso e este não sendo optado, resta ausente o dever de reembolso. Afirma, ainda, que não pode ser comparada a uma seguradora e a inexistência de previsão contratual que autorize o reembolso diante da opção da autora em realizar o tratamento médico em outra instituição. Por fim, ressalta a reclamada a inexistência de nexo causal passível de configurar a ocorrência de dano moral. Com a contestação vieram os documentos de fls. 172/197. Impugnação às fls. 200/201. J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR Realizada audiência de instrução, foram ouvidas as testemunhas arroladas pelas partes (fls. 237/243). Contestado e instruído o feito, o magistrado singular proferiu sentença, na qual julgou improcedente o pedido autoral, sob o fundamento de que a situação de emergência não restou configurada e por isso a parte autora não tem direito ao reembolso de qualquer valor. Ante ao ônus sucumbencial, condenou-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$ 900,00, nos termos do art. 20, §4º do Código de Processo Civil. Inconformada com os termos da sentença, interpôs recurso de apelação, apresentando suas razões recursais às fls. 269/274, arguindo, em síntese, (a) a indicação para o tratamento médico no Hospital Erasto Gaertner foi de médico credenciado pela reclamada; (b) a situação do falecido era de urgência, necessário intervenção cirúrgica em razão da dor aguda insuportável do câncer ósseo, não realizável nos hospitais credenciados da requerida; (c) o internamento não ocorreu para tratamento clínico, mas sim por situação de urgência/emergência médica, que de tal gravidade, acabou por levar o paciente à morte; (d) seja julgado integralmente procedente o pedido inicial. O recurso foi recebido no seu duplo efeito (fl. 279). J. S. FAGUNDES CUNHA DESEMBARGADOR Intimada, a apelada apresentou contrarrazões às fls. 281/294.
Vistos, examinados e relatados, encaminhados os presentes autos ao Exmo. Sr. Dr. Desembargador, eminente Revisor Sérgio Roberto N. Rolanski, com as nossas homenagens.
Incluído em pauta para o julgamento.
É, em síntese, o Relatório necessário.


FUNDAMENTAÇÃO

ADMISSIBILIDADE O recurso deve ser conhecido, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, razão pela qual passo a analisar o mérito recursal.
MÉRITO RECURSAL Insurge-se a parte autora contra a sentença de primeiro grau, pleiteando a procedência do feito haja vista que restou configurada a urgência/emergência na internação do "de cujus" em hospital especializado, ante o quadro clínico em que se encontrava.


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A sentença julgou o feito improcedente sob o fundamento de que não restou evidenciada a situação de emergência do paciente e pela possibilidade do tratamento médico ser realizado em hospital credenciado a parte ré.
Contudo, da análise dos fatos trazidos pela parte autora, infere-se que houve a busca por atendimento na rede credenciada à reclamada, mas os profissionais que atenderam o paciente não diagnosticaram o alcance do câncer que afetou o falecido.
Com a gravidade dos sintomas, a autora buscou hospital de referência para o tratamento de câncer, o qual também fora indicado por uma dos médicos que prestou atendimento ao paciente.
Somente com o atendimento no Hospital Erasto Gaertner é que ficou diagnosticada a existência de metástase do câncer, atingindo a parte óssea do de cujus, causando-lhe intensas dores e debilidade a ponto de prejudicar seus movimentos.
Embora o exame para constatação tenha sido autorizado por especialista credenciado a requerida, após o diagnóstico, o médico credenciado entendeu por bem não proceder ao tratamento do paciente devido a gravidade do quadro clínico (alegações da parte autora, fl.05/06 e não impugnados pela ré).


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Relata ainda, a parte autora que em internação ao Hospital Ônix, credenciado a requerida, para transfusão sanguínea por apresentar quadro de forte anemia, a precariedade no atendimento tanto do hospital quanto dos médicos credenciados. Destaco:

"-02 de junho de 2006: o paciente é encaminhado ao ambulatório do Hospital Ônix da Clinipam. A Dra. Tansini não conhece o procedimento para internação e tão pouco autoriza um contato através de seu celular com o paciente. O Hospital Ônix 24 horas não tem o telefone para contato com a Dra. Tansini. O contato só é possível através da Inter-Rad que não funciona nos finais de semana e nos dias úteis somente até as 20:00horas. Fora do horário de expediente da Inter-Rad não há como ter contato com a Dra. Tansini.
-a esposa do paciente é quem toma a iniciativa de verificar os procedimentos determinados pela Clinipam para internação. O paciente é internado e o médico responsável é o médico plantonista Dr. Cristiano da S. Ribas.
-04 de junho de 2006: o paciente deixa o Hospital Ônix após a transfusão de sangue. Em nenhum momento a Dra. Tansini se pronunciou.
Não houve o menor contato por parte da médica em saber o quadro clínico do paciente apesar da mesma estar ciente que o paciente seria internado para transfusão de sangue. Também não houve intervenção do Dr. Danilo Amaro S. Andrade durante todo o processo."
Desta forma, bem como pelo relatório de despesas médicas junto ao plano de saúde (fls. 90/93) resta evidente que a parte autora fez uso da rede credenciada, procurando médicos especializados e a busca de tratamento ao falecido. Entretanto, embora a doença acometida estivesse abrangida no contrato firmado com a operadora do


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plano de saúde, o tratamento oferecido não foi o suficiente para poder atender o "novo" diagnóstico do paciente.
Resta evidenciado nos autos, que a esposa do de cujus apenas procurou o atendimento fora da rede credenciada ante a ausência dos médicos credenciarem buscarem as razões pelas quais o paciente sofria intensas dores na coluna ­ proveniente da metástase do câncer que atingiu a parte óssea.
A situação clínica do paciente, estágio terminal de câncer, por si só denota situação de emergência.
Sobre a ocorrência de metástase óssea destaco:
"Na doença metastática, cada paciente deve ser considerado individualmente e a decisão do melhor método de tratamento deve ser feita depois de um completo estadiamento. Embora o tratamento seja paliativo, é importante evitar uma atitude de "descrédito e abandono", entregando o paciente à própria sorte. As conseqüências dessa atitude podem ser desastrosas e irreversíveis, levando o paciente e a família a situações desumanas.
O bom senso deve ser utilizado na decisão dos objetivos do tratamento, dos métodos e das abordagens e isto sempre requer uma equipe multidisciplinar. A manutenção de uma atitude ativa e agressiva na abordagem da fratura patológica pode ajudar na melhoria da qualidade de vida, às vezes por anos. Os resultados da fixação interna nesses casos são paliativos e os objetivos principais são o alívio da dor, a melhora da função e a facilitação dos cuidados médicos e de enfermagem."( http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumo12p1.htm, acesso em 09/07/2012)


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Neste sentido, não se pode inferir situação de urgência/emergência de forma genérica, sendo necessário atentar-se a cada caso concreto.
Na situação em tela, observa-se que a parte autora demonstra ter buscado todo o tratamento posto a disposição para reverter ou amenizar o quadro clínico de seu esposo, restando evidente a situação de emergência pelo grau de evolução da doença: "sofrimento do paciente se devia a compreensão dos nervos da coluna já que as vértebras que sofreram metástases estavam em colapso." (fl. 04).
Inclusive, pelo que consta no documento de fls. 43 (certidão de óbito), o estado do paciente era tão grave, que a metástase do câncer havia lhe causado "desnutrição severa".
À similitude do caso em discussão, trago a baila os seguintes julgados:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO (TÉCNICA 3D OU CONFORMACIONAL), EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - INDICAÇÃO MÉDICA - CARACTERIZADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - IMINENTE RISCO DE MORTE - CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES (ART. 273, DO CPC) - DEVER DA COOPERATIVA EM CUSTEAR O TRATAMENTO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - AI 870550-2 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Luiz Macedo Junior - Unânime - J. 31.05.2012)


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Ademais, é cediço que o usuário, ao contratar um plano de assistência médica, deve se submeter às restrições impostas pela cooperativa, devendo se utilizar apenas dos serviços médicos conveniados ao plano aderido.
Todavia, tais restrições podem ser afastadas em casos de urgência ou emergência, podendo entidades hospitalares não conveniadas ao plano contratado prestar o atendimento necessário.
O artigo 12, da Lei n. 9.656/98 dispõe: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art.1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...). VI reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada." Ademais, a agravada afirma que o Hospital Oncoville, localizado em Curitiba, não pertencente a sua rede credenciada, contudo, não indica qual entidade hospitalar credenciada estaria apta a realizar o tratamento radioterápico indicado à agravante.
No caso em exame, observa-se que a agravante não escolheu, espontaneamente, que o tratamento fosse realizado no Hospital Oncoville, que apesar de não credenciado ao plano de saúde para a realização de radioterapia, é conveniado para a realização de consultas, consoante afirma a decisão agravada (fl. 26-TJ).
O acompanhamento da doença da agravante, assim como todo o tratamento quimioterápico foram realizados em rede conveniada à Unimed. Entretanto, para o tratamento radioterápico (Radioterapia 3D), indicado pelo médico conveniado da requerida, foi indicado o Hospital Oncoville, por ser a única entidade hospitalar que realiza o tratamento com técnica, mais eficaz e menos invasiva.


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A opção pela entidade hospitalar excluída da cobertura se deu apenas em razão da situação de urgência, dada à gravidade da doença da agravante e a necessidade de tratamento especializado para preservar sua vida.
A situação de urgência ficou devidamente consignada pelas declarações prestadas pelo médico que acompanhou a autora, ora agravante, conveniado da requerida e participante da equipe do Hospital Oncoville.
O Dr. Arno Lotar Cordova Júnior, médico especialista em radioterapia, fez as seguintes declarações: "A paciente Sra. Marina Valicelli, 53 anos, é portadora de metástase cerebral por neoplasia de mama, classificado no CID como C50. Atualmente apresenta lesão tumoral em medula espinhal, ao nível da coluna lombossacra. Apresentando ainda, metástases cerebrais múltiplas. Desta forma, indicamos Radioterapia localizada sobre as referidas áreas". (fl. 53) "A paciente em referência, 53 anos, é portadora de neoplasia de mama, CID-10: C50. Atualmente, apresenta lesão tumoral (implante metastático) em medula espinhal, ao nível da coluna lombossacra. Além disso, apresenta metástases cerebrais múltiplas. Desta forma, indicamos Radioterapia localizada sobre as referidas áreas.
Para este caso, serão necessários dois planejamentos distintos, com técnica 3D ou conformacional.
Os códigos, baseados na tabela CBHPM, são os seguintes: 1) CRANIO 4.12.03.06-2 e 2) COLUNA 4.12.03.06-2 e 4.12.03.99-2." (fl. 54) O custeio das despesas com tratamento médico em hospitais não credenciados da Cooperativa, somente é admitido em hipóteses especiais, quais sejam: inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da internação.
O entendimento é de que se a cooperativa não disponibiliza clínicas e profissionais que realizem o tratamento idêntico ao indicado, com a mesma excelência, tem a obrigação de cobrir tal tratamento, mesmo que em clínica descredenciada e com profissional não cooperado, em razão de caracterizar sua obrigação de arcar com tratamento fundamental e indispensável para a cura ou mesmo para o controle da enfermidade.
Assim, por não haver condições de assegurar tal tratamento no Hospital conveniado e por ser grave e urgente, plenamente aplicável,


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no caso em tela, as disposições contidas no artigo 12, da Lei nº 9.656/98, referido acima.
Destarte, sendo o Hospital Oncoville o único que realiza o tratamento radioterápico, com a técnica 3D ou conformacional, necessário a agravante, a agravada deve arcar com os custos deste tratamento.
No mesmo sentido: (...) RECURSO ADESIVO. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.
VIABILIDADE. ABALO ALÉM DO MERO DISSABOR. READEQUAÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO POR UNANIMIDADE.
1. "A doença que acometeu o segurado (câncer), por si só, já é grave o suficiente para provocar alterações psicológicas e sofrimento.
Imagine-se o desespero de uma pessoa que, ao descobrir ser portador de uma doença, cuja cura é bastante difícil e cujo tratamento é oneroso, tem este tratamento negado pelo plano de saúde, que havia sido contratado, justamente, para que o segurado pudesse ter assistência, em situações difíceis como esta". (TJPR, 8ª C. Cível AC 832842-1 Curitiba Rel.: José Laurindo de Souza Netto - Unânime J. 19/01/2012) (Grifei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - USUÁRIO MENOR ACOMETIDO DE SEVERA PATOLOGIA CARDÍACA - RECUSA NO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - INDICAÇÃO DO MÉDICO - RUPTURA DO TRATAMENTO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES (ART. 273 DO CPC) - RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA NÃO DEMONSTRADO - PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE - RECURSO DESPROVIDO.
1 - Revelando-se inequivocamente comprovada a gravidade da doença cardíaca do filho do autor e a necessidade de realização de procedimento cirúrgico em hospital não credenciado, no qual o paciente já iniciou o tratamento, resulta demonstrada, a primeira vista, a verossimilhança das alegações do agravado.
2 - O fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação reside nas consequências que poderão advir ao filho do autor pela ausência de


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cobertura contratual, privando-o dos procedimentos necessários em virtude do quadro clínico que apresenta, o que poderá acarretar piora significativa do estado de saúde do paciente, quiçá, sua morte. Aplicação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao menor.
3 - Não há que se falar em risco de irreversibilidade da antecipação de tutela, quando sequer foi estimado o valor do procedimento cirúrgico e internação hospitalar em hospital não credenciado a que se negou cobertura, e inexistindo provas de que o autor não terá condições de ressarcir a ré, acaso resulte vencido ao final. Exigência, ademais, que deve ser mitigada, notadamente quando a medida emergencial visa resguardar bem jurídico relevante, na iminência de sofrer danos irreparáveis, ou de difícil reparação, sob pena de o instituto da antecipação de tutela não cumprir a função a que se destina. (TJPR 10ª C. Cível AI 672847-4, Rel.: Luiz Lopes Maringá - Unânime - J.
22/07/2010) (Grifei)

Corroboram tal entendimento os seguintes arestos do Superior Tribunal de Justiça:

"PLANO DE SAÚDE. Centro Trasmontano. Internação. Hospital não conveniado. - O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.), os quais não foram reconhecidos nas instâncias ordinárias. - A operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota. Recurso não conhecido." (REsp 267530 / SP - Recurso Especial 2000/0071810- 6 - Rel. Ministro Ruy Rosado De Aguiar (1102) - T4 Quarta Turma - Julg. 14/12/2000 - DJ 12.03.2001 p. 147).

"Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar.
Reembolso negado. Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º


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graus de jurisdição. Reexame de provas. Interpretação de cláusulas contratuais. - O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação, etc.). Precedentes. (...)- Recurso especial não conhecido." (STJ - 3ª Turma, Resp. nº 685109/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi).

Ainda, há de se observar que a parte ré impugna os fatos elucidados pela parte autora informando que dispõem de médicos e hospitais conveniados para atendimento de pacientes com câncer.
Contudo, deixa de demontrar (ônus que lhe incumbe) que no caso em apreço os médicos credenciados agiram de forma diligente e olvidaram todos os esforços para saber as razões que levaram o de cujus a sentir as fortes dores na coluna.
Note-se, que o dignóstico restou esclarecido apenas por um médico e uma unidade hospitalar que não estava cadastrada no sistema da requerida/apelada, a qual, frente a urgência do caso e o risco de vida do paciente, não vislumbrou alternativa senão interná-lo e operá-lo, cujos custos foram inteiramente arcados pela autora.
Assim como a parte reclamada em momento algum apresenta laudo médico em que conste que o caso narrado nos autos não se tratava como emergencial, ou, ainda, que existia profissional


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habilitado para realizar o tratamento e a cirurgia necessária para, ao menos, amenizar o sofrimento do falecido, não há como não acolher a tese declinada na inicial.
Destaco os termos do art. 333 do Código de Processo Civil:

"Art. 333. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.
Parágrafo único. É nula a convenção que distribui de maneira diversa o ônus da prova quando: I - recair sobre direito indisponível da parte; II - tornar excessivamente difícil a uma parte o exercício do direito."(destaquei)
Sopesada tal consideração, tem-se que a parte autora, ora apelante, apresentou aos autos documentos para demonstrar a necessidade de internação em hospital não credenciado ­ invocando, assim, os fatos constitutivos de seu direito.
Destarte, caberia à parte requerida, na condição de prestadora de serviços e que, em tese, detêm maior habilidade técnica para comprovar suas alegações, desconstituir os fatos alegados na petição inicial ­ o que não fez.
O doutrinador LUIZ GUILHERME MARINONI, contribuindo para os termos ora narrados, disserta que "ao autor é impossível, ou muito difícil, provar o fato constitutivo, mas ao réu é


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viável, ou muito mais fácil, provar a sua inexistência." (MARINONI, Luiz Guilherme. Formação da convicção e inversão do ônus da prova segundo as peculiaridades de caso concreto. Disponível em: http://www.professormarinoni.com.br/artigos.php.) Este entendimento está consagrado naquilo que chamamos de Teoria da Distribuição Dinâmica dos Ônus Probatórios, cujas premissas estão pontificadas na obra de ANTONIO JANYR DALLAGNOL JUNIOR:

"a) inaceitável o estabelecimento prévio e abstrato do encargo; b) ignorável é a posição da parte no processo; e c) desconsiderável se exibe a distinção já tradicional entre fatos constitutivos, extintivos, etc. Releva, isto sim: a) a caso em sua concretude e b) a ,,natureza do fato a provar - imputando-se o encargo àquela das partes que, pelas circunstâncias reais, se encontra em melhor condição de fazê-lo." (DALLAGNOL JUNIOR, Antonio Janyr. Distribuição dinâmica dos ônus probatórios.
Revista Jurídica, Porto Alegre: Notadez/Fonte do Direito, n. 280, p. 11, fev.2001.)

Já, o ilustre Desembargador Dr. MIGUEL KFOURI NETO sintetiza: "as regras que determina a posição da parte litigante - autor ou réu - nos processos, quanto à prova, em geral são imutáveis, ao longo da demanda. No entanto, por decisão do juiz, tais posições podem variar - e o sistema deixa de ser pétreo, para se tornar dinâmico." KFOURI


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NETO, Miguel. Culpa médica e ônus da prova. 4ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002, p. 137.
Diante de tal entendimento, cabe analisar no caso concreto qual das partes dispõe das melhores condições de suportar o ônus da prova, impondo o encargo de provar os fatos, aquela parte que possa produzi-la de forma mais eficaz, mesmo que os fatos objetos de prova tenham sido alegados pela parte contrária.
Nesta seara, temos que a parte capaz de fazer prova dos fatos é a própria recorrida, haja vista ser a parte que se mostra nas melhores condições para suportar o ônus, bem como pela possibilidade de apresentação dos médicos conveniados como testemunhas em juízo, descrevendo o atendimento e a situação clínica do autor, evidenciando assim a existência ou não de emergência no tratamento, bem como se houve recusa de trata-lo diante do diagnóstico da metástase óssea.
Entretanto, deixando a parte de evidenciar qualquer causa impeditiva, modificativa ou extintiva do direito do autor, ou seja, deixando de fazer prova de que as alegações iniciais não procedem, inviável o julgamento do feito pela improcedência do pedido autoral.
Mas, uma vez que as alegações da autora não foram desconstituídas pela parte ré e restando evidenciado que há subsídio jurídico para a pretensão judicial, faz-se imperioso o acolhimento do pedido inaugural.


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Neste sentido, merece destaque o seguinte julgado:

"RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - FURTO DE PERTENCES DENTRO DO PORTA- MALAS DO VEÍCULO - DEFEITO NO ALARME - AUSÊNCIA DA RECLAMADA EM AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO - REVELIA - CONDENAÇÃO SOMENTE EM DANOS MATERIAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DA CITAÇÃO AFASTADA - INAPLICABILIDADE DO ART. 277 DO CPC - REVELIA CORRETAMENTE DECRETADA - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 20 DA LEI Nº 9.099/95 - PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE DOS FATOS ALEGADOS NO PEDIDO NÃO ELIDIDA POR PROVA EM CONTRÁRIO - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 333, INCISO II DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - DANO MATERIAL COMPROVADO - SENTENÇA MANTIDA. DECISÃO : Diante do exposto, decidem os Juízes integrantes da Primeira Turma Recursal, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso.
(TJPR - 1ª Turma Recursal - 20120002494-7 - Curitiba - Rel.: ANTONIO CARLOS SCHIEBEL FILHO - - J. 21.06.2012) (...)Sobre o tema, a lição de Fredie Didier Jr: "Considera-se defesa direta aquela em que o demandado se limita (a) a negar a existências dos fatos jurídicos constitutivos do direito do autor ou (b) negar as conseqüências jurídicas que o autor pretende retirar dos fatos que aduz (embora reconheça a existências dos fatos, nega-lhes a eficácia jurídica pretendida, em conduta que se denomina de confissão qualificada)." (Curso de Direito Processual Civil, Teoria Geral do Processo e Processo de Conhecimento, vol. 1, Ed. Jus Podium, pag. 447).
A necessidade da distribuição do ônus da prova surge pelo fato de que o juiz, mesmo diante de dúvida em caso de carência de prova, não pode deixar de dar a efetiva solução à lide.
A reclamante, conforme já assentado, produziu prova suficiente a comprovar seu direito, porquanto trouxe aos autos o boletim de ocorrência que comprova a ocorrência do furto de seus pertences e também a ordem de serviço da concessionária comprovando que o alarme estava com defeito.
A reclamada não trouxe qualquer prova capaz de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do reclamante. Neste sentido leciona Marinoni: "O art. 333 do CPC,


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ao estabelecer que, em relação ao fato constitutivo, o ônus da prova incumbe ao autor e, quanto ao fato impeditivo, modificativo ou extintivo, este ônus é do réu, permite que se determine, com facilidade, qual a parte que precisa da instrução da causa e, por conseqüência lógica, do tempo do processo." (Abuso de Defesa e Parte Incontroversa da Demanda, Luiz Guilherme Marinoni, ED. RT, p. 107) (destaquei).
Nesse contexto e tendo em mente a lição de Humberto Theodoro Júnior, segundo a qual "Cada parte tem o ônus de provar os pressupostos fáticos do direito que pretenda seja aplicado pelo juiz na solução do litígio." (Curso de Direito Processual Civil, Ed. Forense, pág. 455, vol. I), incumbia à reclamada comprovar suas alegações, na forma do artigo 333, inciso II do Código de Processo Civil.
Ao tratar do ônus da prova, ensina o Prof. Egas Dirceu Moniz de Aragão: "O melhor sem dúvida, é o que a lei adota em decorrência da aplicação da teoria do ônus da prova: autoriza o magistrado a julgar em desfavor daquele a quem incumbia produzir a prova necessária a convencê-lo e ou não o fez ou, embora fazendo-o, fê-lo insuficientemente e por isso não logrou o resultado pretendido (formar o convencimento do julgador)." (Exegese do Código de Processo Civil. Ed. Aide, vol. IV, tomo I, n. 55, p. 86).(destaquei)"
Desta feita, observada a regra contida no art. 333, II, do CPC, bem como a Teoria da Carga Dinâmica das Provas, verifico que, no caso em apreço, a tese declinada pela parte autora não restou desconstituída, ou seja, a parte apelada/requerida em momento algum produziu qualquer prova eficaz no sentido de demonstrar que o quadro clínico do esposo da autora não era emergencial e que possuía condições de realizar o tratamento do falecido, fato que, por si só contribui para a procedência do pedido inicial.


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DOS DANOS MATERIAIS

A lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 12, inciso VI, prevê a possibilidade de reembolso, no limite das obrigações contratuais, quando necessário atendimento fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência, e não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

Embasada em tal artigo, a parte autora pretende o reembolso das despesas com a internação de seu falecido esposo no Hospital Erasto Gaertner, para tanto, informa os gatos de:
R$ 5.740,16 ­ serviços hospitalares R$ 12.000,00 ­ materiais médicos para prótese R$ 1.500,00 ­ honorários médicos anestesista R$ 2.700,00 ­ honorários médicos de internamento R$ 1.000,00 ­ honorários instrumentador cirúrgico R$ 5.000,00 ­ honorários médicos da cirurgia
Entretanto, em sede de contrarrazões a apelada impugna as notas fiscais apresentadas, por constar apenas o nome da


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requerente e não de seu esposo; bem como opõe-se, ainda, ao fato da acomodação ter sido em apartamento simples e não em quarto coletivo conforme contratado e por incluir no pedido as despesas com acompanhante.
Para o deslinde de tal controvérsia é necessário a análise do contrato firmado entre as partes à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento deste egrégio Tribunal:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO RETIDO. AUSÊNCIA DE REITERAÇÃO DO RECURSO POR OCASIÃO DA APRESENTAÇÃO DAS RAZÕES RECURSAIS. NÃO CONHECIMENTO. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL TRIDIMENSIONAL (3D). TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO RESPONSÁVEL. PLANO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS QUE PREVÊ COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AO CASO.
INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM LIMITAÇÃO DE DIREITOS. RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE QUE NÃO SE SOBREPÕE AS NORMAS INSERIDAS NO CDC. PROCEDIMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVAS DE QUE O PLANO OFERECESSE CLÍNICA CREDENCIADA PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO COM A MESMA EXCELÊNCIA. REEMBOLSO DOS GASTOS COM O PROCEDIMENTO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO POR UNANIMIDADE. 1. (...). 2. "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A


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abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO) 3.
"Tendo em vista que o contrato celebrado prevê cobertura de forma genérica ao tratamento de quimioterapia e radioterapia, sem excluir expressamente o tipo necessitado pelo paciente, interpretando-o de maneira mais favorável ao autor/consumidor, tem-se como ilegítimas as negativas da apelante". 4. "Porém, a partir do momento em que a ré se nega a cobrir o tratamento necessário para a cura do autor - ato ilícito -, permite a ele que busque os meios terapêuticos adequados no local onde entender mais conveniente, resguardando-se o direito de ressarcimento". (TJPR, Ap. Cível 0683532-5, Rel. Des. MIGUEL KFOURI NETO)".

Do contrato colacionado aos autos (fls. 179/190), não há previsão expressa na "cláusula sexta ­ serviços cobertos ­ plano ambulatorial empresarial", bem como não há exclusão na "cláusula sétima ­ serviços excluídos" dos procedimentos a que a parte autora requer o reembolso.
Entretanto, no "Módulo Ampliativo ao Contrato de Plano Ambulatorial Empresarial", às fls. 191/193, na "cláusula primeira ­ Dos Serviços Cobertos", há previsão expressa de que as diárias de internação hospitalar serão em quarto coletivo, bem como há previsão de cobertura para despesas com acompanhantes apenas para pacientes menores de 18 (dezoito) anos.


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Ainda, a "Cláusula Quarta ­ Das disposições Gerais", dispõe que: Na hipótese do usuário optar por acomodação hospitalar superior a prevista, deverá arcar com a diferença de preço e complementação dos honorários médicos, acordado diretamente entre as partes interessadas.
Contudo, há de se observar que foi realizado aditivo contratual em 31 de julho de 2002, no qual ficou ajustado de forma expressa que: A internação será em quarto individual com banheiro privativo e direito à acompanhante (...).
Portanto, infundada a alegação da parte apelada de que o contrato firmado apenas previa acomodação em quarto coletivo, sendo, devido o reembolso pelos gastos com acomodação do paciente, bem como de seu acompanhante.
No que se refere aos recibos e notas fiscais apresentados em nome da autora, da análise dos extratos emitidos pelo Hospital é possível verificar que além de constar o nome da autora no campo destinado ao nome do paciente, e não de seu esposo, ainda, nos campos destinados ao número do usuário/Matrícula e ao número do prontuário, constam números distintos aos números apresentados nos extratos em nome do paciente Luiz Augusto Moraes.
Cabe ressaltar, que o médico que prestou atendimento,


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conforme as notas fiscais de fls. 111 e 113, Dr. Leandro Carvalho Ribeiro, não consta em nenhum comprovante de atendimento ao "de cujus", por isso, não há que se falar em reembolso de tais valores.
Quanto aos demais comprovantes, verifico estarem condizentes com o período de internamento do paciente e aos procedimentos realizados. E, uma vez que o teor restou incontroverso, pois não foram impugnados pela parte reclamada, devido é o seu reembolso.
Informo que os valores exatos deverão ser apurados em sede de liquidação de sentença, cujo montante deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC e com a incidência de juros de mora em 1% ao mês, ambos contados desde cada desembolso.
DO DANO MORAL Insurge-se a apelante contra a sentença objurgada para que seja julgado procedente o pedido de indenização por dano moral.
Abalada com a situação de falecimento de seu esposo, após longo período de sofrimento e busca pela amenização do quadro clínico a autora se deparou com a negativa do plano de saúde em realizar o reembolso das despesas médicas.
A contratação de plano de saúde gera no consumidor segurança de que pagando uma prestação pecuniária mensal, terá


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resguardado o tratamento médico adequado quando do acometimento de doença cuja cobertura está prevista no contrato.
Contudo, ao deparar-se com a negativa de tratamento ou, como no caso, de reembolso por tratamento realizado, há uma frustração do consumidor e sua família, que passa a experimentar a dor psíquica e humilhação ante a negativa injusta de um serviço contratado.
A configuração do dano moral em casos de negativa injusta de prestar serviço por plano de saúde resta evidente no seguinte julgado:
EMENTA. PLANO DE SAÚDE. INDEFERIMENTO DE COBERTURA À PROCEDIMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O MEDICAMENTO TAXOTERE. ALEGAÇÃO DE QUE O PLANO NÃO COBRE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. I - AGRAVO RETIDO. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA ANTECIPADA. PEDIDO PREJUDICADO DIANTE DA SUPERVENIÊNCIA DE SENTENÇA DE MÉRITO DESACOLHENDO O PEDIDO INICIAL. II - APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA QUE EXCLUI TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CONCEITO COMPLEXO. CLÁUSULA QUE NÃO OBRIGA O CONSUMIDOR POR AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA A RESPEITO DE SEU CONTEÚDO. ART. 46 DO CDC.
MEDICAÇÃO RECOMENDADA POR MÉDICO COMO PREVENÇÃO DA METÁSTASE. IMPOSSIBILIDADE DE AVALIAÇÃO, PELA OPERADORA, SE TAL MEDICAMENTO SERÁ ÚTIL OU EFICAZ PARA O PACIENTE.
OBRIGAÇÃO DA LIBERAÇÃO DO TRATAMENTO. III - DANO MORAL. A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NECESSÁRIO À PACIENTE ACOMETIDO COM GRAVE DOENÇA GERA A OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR, POIS É EVIDENTE O ABALO PSICOLÓGICO QUE ELE SOFRE QUANDO, FRAGILIZADO PELO SEU ESTADO DE SAÚDE, SE


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DEPARA COM A NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DA RESPECTIVA GUIA.
VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM R$ 5.000,00.
RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. IV - CONCLUSÃO: AGRAVO RETIDO PREJUDICADO E RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
(...)Quanto ao dano moral, o mesmo está caracterizado, pois, como já reiteradamente tenho dito, tem-se que ao contratar um plano de saúde o consumidor procura resguardar sua integridade física e receber o tratamento adequado, célere e eficiente quando adoecido.
Para tanto, se paga determinada contraprestação pecuniária justamente para receber o devido tratamento quando necessário, bem assim para que haja o respectivo reembolso quando houver situações de risco em que se verifique necessidade de atendimento de emergência.
A negativa do plano em prestar tais serviços, por si só, tem o condão de afligir ao consumidor e sua família, porquanto, já em estado de saúde debilitado, a do paciente em questão extremamente delicado, vem a experimentar a dor psíquica e a humilhação ao ver negado de forma injusta um serviço que antes havia sido pago.
O valor da indenização, fixado em R$ 5.000,00, atende ao princípio da razoabilidade, portanto, não há que ser modificado.
(TJPR - 8ª C.Cível - AC 837575-5 - Londrina - Rel.: Jorge de Oliveira Vargas - Unânime - J. 24.05.2012).
APELAÇÃO CÍVEL Nº 756632-5, DA COMARCA DE PONTA GROSSA - 4ª VARA CÍVEL Apelante: Amil Assistência Médica Internacional Ltda.
Apelado: Aracy Santos Silva e Outro Relator: Juiz de Direito Substituto em 2.° Grau Osvaldo Nallim Duarte (em substituição à Des. Lenice Bodstein) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
RESSARCIMENTO DE PAGAMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N° 9656/1998. NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE FOI OPORTUNIZADA A ADEQUAÇÃO DO PLANO À NOVA LEGISLAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA


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COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. CARÁTER EMERGENCIAL, NO QUAL TAMBÉM FOI NEGADA UTI MÓVEL. DANO MORAL CARACTERIZADO. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO POIS SE TRATA DANO DECORRENTE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.
TERMO INICIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA NA DATA DA SENTENÇA.
SÚMULA 362/STJ. REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS DE 20% PARA 15% SOBRE O MONTANTE DAS CONDENAÇÕES. PROVIMENTO PARCIAL.
(...)O dano moral decorre do abalo psicológico, dissabor e angústia causada pela negativa de cobertura, justamente em momento de fragilidade na saúde do contratante.
Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa de ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
Nesta esteira, resta evidente a ocorrência de abalo moral no caso em tela, sendo, também, coerente com as circunstâncias da causa o arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais).(...) (TJPR - 8ª C.Cível - AC 756632-5 - Ponta Grossa - Rel.: Osvaldo Nallim Duarte - Unânime - J. 19.04.2012).

É sabido que, na ausência de regras jurídicas próprias, fica o valor indenizatório a encargo do julgador, que deve utilizar-se de critérios subjetivos para valorar o abalo sofrido. A reparação, assim, como orienta a doutrina e a jurisprudência, deve servir tanto para compensar a dor gerada à vítima, como também para sancionar o causador do dano. Deve, ainda, ser graduada de acordo com a intensidade do sofrimento, não podendo se tornar fonte de enriquecimento indevido.


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Hodiernamente, o parâmetro adequado para mensuração da indenização por danos morais deve ter em vista a condição socioeconômica dos envolvidos, a intensidade da ofensa e a sua repercussão, bem como deve se orientar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Sobre o tema, a lição de Rui Stoco:
"Tratando-se de dano moral, nas hipóteses em que a lei não estabelece os critérios de reparação, impõe-se obediência ao que podemos chamar de "binômio do equilíbrio", de sorte que a compensação pela ofensa irrogada não deve ser fonte de enriquecimento para quem recebe, nem causa da ruína para quem dá. Mas também não pode ser tão apequenada que não sirva de desestímulo ao ofensor, ou tão insignificante que não compense e satisfaça o ofendido, nem o console e contribua para a superação do agravo recebido." (Tratado de Responsabilidade Civil: Doutrina e Jurisprudência, 7.ª Ed., São Paulo: Editora RT, 2007, p.1237)
Assim, significa dizer que, se de um lado não se deve fixar um valor a permitir o enriquecimento da parte autora, também não se pode aceitar um valor que não represente uma sanção efetiva ao réu.
Diante disso, o valor indenizatório a título de danos morais, deve ser arbitrado, conforme o entendimento exarado por este Colendo Tribunal de Justiça, em casos análogos:


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APELANTE 1: UNIMED DE PONTA GROSSA SOCIEDADE COOP DE SERVIÇOS HOSPITALARES APELANTE 2: VERA LUCIA DISTÉFANO GASPARELLO APELADOS: OS MESMOS RELATOR CONVOCADO: JUIZ ROBERTO MASSARO APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. APELAÇÃO 1. PLEITO DE MANUTENÇÃO DA CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.
AFASTAMENTO DE CLAÚSULA ABUSIVA MANTIDO. INCONFORMISMO QUANTO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. PUGNA PELA NÃO CONDENAÇÃO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE NÃO CONFIGURA MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. APELAÇÃO 2 TÍTULO DE DANOS MORAIS - POSSIBILIDADE. ARBITRAMENTO NÃO ATENDE AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E NÃO CONSIDERA A REPROVABILIDADE DA CONDUTA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...)Por todos os motivos acima expostos entendo por bem majorar o valor arbitrado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), levando em consideração os parâmetros acima delineados dando provimento, desta forma, ao recurso interposto pela Apelante 2.
(TJPR - 8ª C.Cível - AC 730229-8 - São João do Triunfo - Rel.: Roberto Antônio Massaro - Unânime - J. 03.11.2011)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL PLANO DE SAÚDE AUTOR QUE SOFRE DE CÂNCER DE PRÓSTATA NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO "BRAQUITERAPIA DE BAIXA DOSE" ÚNICA CLÍNICA MÉDICA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO ESTADO DO PARANÁ NÃO CREDENCIADA AO PLANO - CLÁUSULA QUE IMPÕE AO SEGURADO A OBRIGAÇÃO DE ANTECIPAR AS DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES PARA APÓS SOLICITAR O REEMBOLSO - EXIGÊNCIA INDEVIDA - INTERPRETAÇÃO QUE DEVE SER FEITA DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ART. 47 DO CDC - DANO MORAL CONFIGURADO - ABALO ALÉM DO MERO DISSABOR QUANTUM INDENIZATÓRIO - REDUÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)A propósito, valho-me, da lição de Sérgio Cavalieri Filho:


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"Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras mais que se fizerem presentes" ((in Programa de Responsabilidade Civil. São Paulo: Atlas, 2010, 9ª ed., p. 98).
Por essas razões, afigura-se justo reduzir o montante indenizatório relativo aos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
(TJPR - 8ª C.Cível - AC 793405-8 - Ponta Grossa - Rel.: Marco Antônio Massaneiro - Unânime - J. 18.08.2011)
Em conformidade com os entendimentos jurisprudenciais supracitados, fixo a título de indenização por danos morais o valor de R$ 15.000,00, devendo ser corrigido monetariamente e com a incidência de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
Do Ônus Sucumbencial e dos Honorários Advocatícios Ante o acolhimento das razões recursais invocadas pelo apelante, inverto o ônus sucumbencial e condeno a parte ré/apelada, ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em sede de primeiro grau em R$ 900,00, conforme dicção do artigo 20, parágrafo 4º do Código de Processo Civil.


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Do Voto Diante do exposto, a proposta de voto é no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação, para o fito de reconhecer o direito da autora/apelante ao reembolso dos valores médico/hospitalares, frente a urgência do tratamento médico exigido para o caso do seu esposo, cuja empresa apelada não possuía profissional e unidade hospitalar credenciada capaz de acompanhar e tratar o caso clínico do paciente. Diante disso o montante reconhecido como devido à autora (conforme fundamentação), deverá ser corrigido monetariamente e com a incidência dos juros de mora no importe de 1% ao mês, ambos contados desde cada desembolso.
Outrora, reconhece-se, ainda, os danos morais invocados neste recurso, frente as peculiaridades do presente caso, na qual sugiro a título de indenização por danos morais, o importe de R$ 15.000,00, conforme precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, cujo valor deverá ser corrigido monetariamente e com a incidência de juros moratórios a partir da citação.
Ante o provimento do apelo, inverto o ônus sucumbencial, devendo a parte requerida/apelada, arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 900,00, ante a ausência de pedido recursal de majoração.


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DECISÃO ACORDAM os integrantes da 8ª Câmara Civil do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, FAGUNDES CUNHA - Relator, SERGIO ROLANSKI ­ Revisor e GUIMARÃES DA COSTA ­ Vogal, à unanimidade de Votos, em CONHECER o Recurso de Apelação e, no mérito, em DAR PROVIMENTO nos termos do Voto e da fundamentação do ensamblados pelo Relator, conforme consta na Ata de Julgamento.
Curitiba, 06 de setembro de 2012.


FAGUNDES CUNHA Desembargador Relator