Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1179529-0 DE CURITIBA - 23ª VARA CÍVEL

Apelante 1: SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES DE CURITIBA LTDA. ­ UNIMED CURITIBA Apelante 2: VALDEREZ MARIA LOPES DE SOUZA Apelado: OS MESMOS Relator: JUIZ SERGIO LUIZ PATITUCCI
APELAÇÃO CÍVEL ­ AÇÃO DE ADIMPLEMENTO CONTRATUAL ­ PLANO DE SAÚDE ­ EXAME SOLICITADO POR MÉDICO CONVENIADO ­ AUTORIZAÇÃO NEGADA ­ ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL ­ INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR ­ DANOS MORAIS E MATERIAIS ­ CARACTERIZAÇÃO ­ VALOR ­ MANUTENÇÃO ­ JUROS E CORREÇÃO ­ SÚMULAS 43 E 362 DO STJ ­ CORREÇÃO MONETÁRIA SOBRE OS DANOS MORAIS ­ INCIDÊNCIA DA DATA DA FIXAÇÃO ­ HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ­ MAJORAÇÃO ­ RECURSOS ­ APELAÇÃO 1 ­ PARCIAL PROVIMENTO ­ APELAÇÃO 2 ­ PARCIAL PROVIMENTO. 1.- O direito ao tratamento de saúde deverá se fazer de maneira eficaz, a ponto de se contar com a plena recuperação, uma vez que em questões de saúde, as soluções não podem e nem devem ser paliativas; 2.­ O direito não pode ficar estático alheio às transformações sociais, devendo prevalecer as regras que visam à proteção dos direitos do ser humano no caso, prevalecendo o direito à saúde, assegurado constitucionalmente; 3.­ Aplica-se nos contratos sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, o princípio constitucional da isonomia, interpretando-os de maneira mais favorável ao consumidor, para que se tenha por reequilibrada a relação jurídica.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível sob nº 1179529-0, de Curitiba ­ 23ª Vara Cível, em que é apelante 1 Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos de Curitiba ­ Unimed, apelante 2 Valderez Maria Lopes de Souza, e apelados os mesmos.
I ­ RELATÓRIO
Valderez Maria Lopes de Souza promoveu Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Indenização por danos Materiais e Morais perante a 23ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, em face de Sociedade Cooperativa de serviços Médicos e Hospitalares de Curitiba Ltda. ­ Unimed Curitiba, para determinar a liberação para realização do exame de PET-SCAN Oncológico, e o tratamento de radioterapia com intensidade modulada que a requerida recusou-se a autorizar.

Concedida a tutela antecipada, ao final, a ação foi julgada procedente, confirmando a liminar concedida, afirmando a obrigação da ré realizar o exame e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais) acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC, contados da data do evento danoso. Condenou ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários em favor do patrono da autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (fls. 226/234).

A parte autora, Valderez Maria Lopes de Souza, interpôs recurso de apelação, requerendo a majoração do valor arbitrado pelos danos morais para valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e dos honorários advocatícios em valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (fls.239/247).

Irresignada, Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares de Curitiba Ltda. ­ Unimed Curitiba, interpôs o presente recurso, alegando que não são devidos danos materiais e inexistir dano moral eis que cumpriu integralmente as

cláusulas contratuais e que o contrato é claro quanto à sua cobertura. Alternativamente, requer a redução do valor arbitrado pelos danos morais, e se mantido, requer sejam corrigidos os termos relativos à aplicação de juros e correção monetária a fim de que incidam somente a partir da publicação da decisão (fls. 254/ 281).

Contrarrazões pelas apeladas às fls.297/309 e 313/323.

É o relatório.
II ­ O VOTO E SEUS FUNDAMENTOS
Trata-se de recurso de apelação contra sentença que julgou procedente Ação de Adimplemento Contratual para liberar e custear o exame PET SCAN ONCOLÓGICO e tratamento com radioterapia à parte autora e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais) e danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A apelante, em suas razões defende a tese de que o exame tem caráter experimental e não é coberto pelo contrato do plano de saúde.

É pacífico o entendimento de que se tratando os contratos de plano de saúde de contrato de adesão, devem ser aplicadas aos mesmos as regras do Código de Defesa de Consumidor, especialmente no que diz respeito ao seu artigo 47, in verbis:

"As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Assim, a par das alegações trazidas, cabe ao médico e não ao convênio, estabelecer qual o melhor tipo de tratamento a ser dispensado ao paciente.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça se pronunciou:

"SEGURO SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO.
TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido" (STJ, 3ª Turma, REsp. 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j.
15/03/2007).
Observe-se, que em se tratando de tratamento de saúde, deve o mesmo ser feito de maneira eficaz, com o que se tem de mais moderno, visando a plena recuperação do paciente, descartando as soluções paliativas.

Cabe salientar que o médico responsável pelo paciente é que prescreveu a realização do referido exame, donde se conclui que tal procedimento integra o próprio tratamento do câncer, ao qual a paciente tem cobertura pelo plano contratado.

É cediço que o contratante do plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa aos convênios médicos, busca a segurança de poder contar, quando necessário, com a assistência prometida, e pela qual, inclusive, despende uma quantia mensal significativa.

Não podem os planos de saúde equiparar-se a negócios jurídicos de efeitos estritamente patrimoniais, pois nele está em jogo a vida das pessoas, que é o valor primeiro e o fundamento último de toda a ordem jurídica.

Dispõe o art. 196 da Constituição Federal que:

"A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Além disso, é preciso relembrar que as cláusulas contratuais, na espécie, devem ser analisadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez ser indubitável que a parte autora, ao adquirir da ré o comprometimento de prestação de serviço médico-hospitalar, estabeleceu uma verdadeira relação de consumo que encontra tutela especificamente no CDC.

Leciona Cláudia Lima Marques (Marques. Cláudia Lima.
Contratos no Código de Defesa do Consumidor, ed. RT, 4ª. ed., p. 227):

"(...)a vontade das partes não é mais a única fonte de interpretação que possuem os juízes para interpretar um instrumento contratual. A evolução doutrinária do direito dos contratos já pleiteava uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos, pelas expectativas legítimas das partes, especialmente das partes que só tiveram a liberdade de aderir ou não aos termos pré-elaborados".

A justiça contratual, por sua vez, é informada pelo princípio da eqüidade, ou seja, pelo equilíbrio entre prestação e contraprestação.

Com razão o Prof. Genival Veloso de França, ao comentar (França. Genival Veloso de. "O Código do Consumidor e o Exercício da Medicina", citado na Revista de Direito do Consumidor n.º 19, ed. RT, p. 355):

"Com certeza, a grande batalha a ser travada pelos consumidores no campo da prestação de serviços médicos será no sentido de controlar de vez os planos de saúde, cujas cláusulas contidas nos contratos, em letras microscópicas, são inaceitáveis, não só no que diz respeito às carências, mas, principalmente, as de não obrigação de tratamento de determinadas doenças, como se o paciente pudesse escolher quando e de que viesse adoecer".

Do disposto na lei extrai-se que a intenção do legislador foi assegurar o atendimento completo do segurado.

Por isso, inadmissível a redução de tais contratos aos padrões dos negócios regidos apenas pela lógica dos lucros, baseados em cálculos mesquinhos das operações econômicas ou financeiras.

E na tarefa de coibir tais abusos dos mais fortes contra os mais fracos, à medida que violam regras morais elementares da ordem pública vigente, já então se dizia que:

"(...) necessidade não há de disposição legal expressa, que a cada hipótese de fato particularmente se refira, para se decretar a invalidade dos fatos voluntários que as mencionadas regras desrespeitem, pois fazê-las respeitar através dos julgamentos dos casos concretos é a mais alta entre as altas funções que ao Juiz compete exercer." (Ráo. Vicente. Ato Jurídico, ed.
Saraiva, 3ª ed., p. 159.).
Assim, necessário dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde na discussão dos contratos, eis que hipossuficiente por presunção legal.

Na análise dos contratos de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, cabe ressaltar o entendimento manifestado pela Min. Nancy Andrighi, proferido no Recurso Especial n.º 319.707 (STJ. REsp. nº 391.707, 3ª T., voto da Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/02):

(...) "O objeto ou a finalidade desse contrato é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, através da assunção pela seguradora, do dever de prestar serviços médicos necessários à cura, de reembolsar as despesas efetuadas para esse fim. Como já acentuou, Cláudia Lima Marques.

"O objeto principal destes contratos é a transferência (onerosa e contratual) de riscos referentes a futura necessidade de assistência médica ou hospitalar. A efetiva cobertura (reembolso, no caso dos seguros de reembolso) dos riscos futuros à sua saúde e de seus dependentes, a adequada prestação direta ou indireta dos serviços de assistência médica (no caso dos seguros de pré-pagamento ou de planos de saúde semelhantes) é o que objetivam os consumidores que contratam com estas empresas. Para atingir este objetivo os consumidores manterão relações de convivência e dependência com os fornecedores desses serviços de saúde por anos, pagando mensalmente suas contribuições, seguindo as instruções (por vezes, exigentes e burocráticas) regulamentadoras dos fornecedores, usufruindo ou não dos serviços, a depender da ocorrência ou não do evento danoso à saúde do consumidor e seus dependentes (consumidores-equiparados)".
(MARQUES, Cláudia Lima. "Conflitos de Leis no Tempo de Direito Adquirido dos Consumidores de Planos de Saúde e Seguros de Saúde" in Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde.
São Paulo, Revista dos Tribunais, 1999, p. 124".

O contrato é aleatório porque o cumprimento da obrigação do segurador depende de se e quando ocorra evento danoso. Todavia, o segurador estará obrigado a indenizar o segurado pelos custos com tratamento médico adequado desde que sobrevenha doença, sendo esta a finalidade do seguro-saúde.

Assim sendo, a exclusão da cobertura, a priori, de determinado procedimento médico, ferirá a finalidade básica do contrato se, no caso concreto, este for justamente o essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado.

(...)

Note-se, ainda, que, além de malferir o fim primordial deste seguro, a cláusula restritiva de cobertura, ora em comento, acarreta desvantagem excessiva ao segurado, pois este celebra o contrato justamente por ser imprevisível a doença que poderá acometê-lo, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, com o intuito, então, de se assegurar contra estes riscos.

Observando-se a hipótese dos autos, o prêmio era pago em dia, na expectativa legítima e lógica de se obter tratamento médico adequado quando necessário. Portanto, a negativa de cobertura do tratamento apontado pelos médicos como necessário, sob a alegação de estar previamente excluído do contrato, frustrou também a expectativa jurídica do segurado, que ficou exageradamente prejudicado em relação ao segurador.

(...)

A saúde é direito constitucionalmente assegurado. Está entre aqueles de maior importância para o ser humano, individualmente, e para a sociedade. Desse modo é que a Carta Magna dispõe ser dever do Estado a prestação dos serviços necessários à garantia da saúde. A assistência à saúde é permitida à iniciativa privada, que pode explorá-la com objetivo de lucro, porém, oferecendo-se, em contra-partida, serviço adequado, de qualidade, que assegure a saúde daquele que contrata o serviço, mantendo- se o respeito ao direito, nos moldes constitucionais.

Portanto, vê-se que a saúde é de relevância social e individual, segundo a Constituição, superior à qualquer direito de natureza patrimonial ou econômica, sendo que o direito ao lucro é resguardado na medida em que auferido com a prestação de serviço adequado garantido constitucionalmente.

E o que se entende por serviço adequado é aquele que possibilita a garantia da saúde por inteiro, através da viabilização do tratamento médico necessário e de qualidade, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada.(...)"

Neste sentido a jurisprudência desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE QUE SE NEGA A COBRIR DESPESAS COM MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO COMBATE DE CÂNCER (INTERFERON) - AUSÊNCIA, NO CONTRATO CELEBRADO, DE QUALQUER MENÇÃO AO MEDICAMENTO INDICADO PELOS MÉDICOS COOPERADOS - INTERPRETAÇÃO DE ACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - OBRIGAÇÃO DO CONTRATANTE DE FAZER CONSTAR EXPLICITADAMENTE A COBERTURA DO PLANO - CLÁUSULA EXCLUDENTE ABUSIVA - NULIDADE DECLARADA - DEVER DE PRESTAR O ATENDIMENTO - SESSÃO DE QUIMIOTERAPIA TIDA COMO MENSAL QUE NÃO ATINGE O LIMITE DO CONTRATO - APLICABILIDADE DA MULTA PELO NÃO CUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL - LEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO (TJPR ­ ApCiv 302245-3 ­ 18ª CCiv ­ Rel. Des. José Aniceto ­ Ac nº 3014 ­ Julg 12/07/2006).
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ERBILUX), SOB ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SERIA EXPERIMENTAL E, POR ISTO, EXCLUÍDO DA COBERTURA, ALÉM DE SER "OFF LABEL"(FORA DE PRESCRIÇÃO E DA RECOMENDAÇÃO DO FABRICANTE DO PRODUTO).
MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DA SEGURADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.
RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A relação das partes é de consumo, porque se enquadra nos conceitos de consumidor/fornecedor de serviços, nos termos do artigo 3º e parágrafos do CDC, portanto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.2. As despesas com o tratamento de saúde, dispensados a requerente, devem ser suportadas integralmente pelo plano de saúde, porque a cláusula de exclusão de cobertura de procedimento apresenta-se abusiva, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
RECURSO ADESIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM SER SUPORTADOS INTEGRALMENTE PELA REQUERIDA. RECURSO PROVIDO. (Apelação Cível nº 612737-5 ­ 9ª Câmara Cível Rel. Des. Francisco Luiz Macedo Junior).
Com relação aos danos morais, a UNIMED recusou a cobertura contratual ante a alegação que havia limite de realização do exame , conforme fundamentação acima exposta.

É certo que os fatos narrados causaram a autora danos que extrapolam a normalidade, passíveis de causar ao mesmo sofrimentos e amolações que vão além do mero dissabor.

Assim, é incontestável a existência de dano moral a justificar a reparação, neste caso, porque a negativa de custeio dos procedimentos e da internação, que eram necessários ao restabelecimento da autora e foram indicados por profissionais credenciados, abalou ainda mais o seu estado de saúde e o emocional. Portanto, ao negar a cobertura do que foi solicitado, a requerida não só inadimpliu com suas obrigações contratuais, como também submeteu a autora a constrangimento e abalo psicológico desnecessários, que lhe causou profunda angústia e dor psíquica.

Desta feita, inegável o dever de indenizar.

O valor fixado pelos danos morais se apresenta inferior aos demais casos, não estando em conformidade com as decisões desta Câmara, e por isso deve ser elevado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) conforme se tem decidido.


Já o valor dos danos materiais deve ser mantido, eis que restou comprovado que a parte autora efetuou o pagamento de R$ 2800,00 (dois mil e oitocentos reais) para a realização do exame PET ­ CT, não liberado pela requerida.

O MM. Juiz condenou a requerida ao pagamento de danos materiais acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e danos morais acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC, contados da data do evento danoso.

Apenas com relação à correção monetária sobre o valor arbitrado pelo dano moral, merece provimento o recurso da apelante 1 para que esta passe a incidir a partir da data do arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ, ou seja da prolação da sentença.

O valor fixado a título de honorários também deve ser reformado, pois mesmo tendo sido fixado nos termos do artigo 20 § 3º do Código de Processo Civil, não condiz com o trabalho do causídico, devendo este percentual ser elevado ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Diante do exposto, é de se dar parcial provimento ao recurso de apelação de Valderez Maria Lopez de Souza para elevar o valor dos danos morais e os honorários advocatícios, e dar provimento parcial ao recurso de apelação de Sociedade Cooperativa de serviços Médicos e Hospitalares de Curitiba Ltda. ­ Unimed Curitiba para adequar a incidência da correção monetária a partir do arbitramento.
III ­ DISPOSITIVO
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso de apelação 1, e dar provimento parcial ao recurso de apelação 2, nos termos do voto do relator.


Participaram da sessão de julgamento os Excelentíssimos Desembargadores Domingos José Perfetto ­ Presidente com voto e dss.

Curitiba, 27 de março de 2.014.


SERGIO LUIZ PATITUCCI Relator