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Processo:

Apelação Cível nº 1114170-9 ­ do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba ­ 19ª Vara Cível.
Apelante: Unimed Curitiba ­ Sociedade Cooperativa de Médicos.
Apelado: Rafael de Oliveira Osinski Relator: Desembargador Francisco Luiz Macedo Júnior
OBRIGAÇÃO DE FAZER - APELAÇÃO CÍVEL ­ RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 469, DO STJ) - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT (INTENSITY MODULATED RADIOTHERAPY) GUIADA POR IGRT ­ PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO, EXPRESSAMENTE, DO PLANO DE SAÚDE ­ RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA ­ PRÁTICA ABUSIVA ­ PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL ­ COBERTURA DEVIDA ­ PACIENTE PORTADOR DE LINFOMA DE RODGKIN ­ CARÁTER EMERGENCIAL EVIDENCIADO ­ DEVER DA SEGURADORA CUSTEAR O TRATAMENTO ­ DANOS MORAIS CONFIGURADOS ­ VALOR MANTIDO - JUROS DE MORA ­ TERMO INICIAL ­ EVENTO DANOSO (SÚMULA 54, STJ) ­ ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO ­ RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed


Curitiba ­ Sociedade Cooperativa de Médicos, contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando a tutela antecipada concedida à fl. 87, para obrigar a seguradora requerida a custear o tratamento de radioterapia IMRT/IGRT, bem como condenando ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Em razão da sucumbência, a ré deve pagar custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10%, sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 20, § 3º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (fls. 174/181), a requerida Unimed Curitiba ­ Sociedade Cooperativa de Médicos defende a legalidade da negativa, sob o argumento de que o referido procedimento não está entre as coberturas asseguradas, por não constar no rol editado pela ANS.

Sustentou que esse contrato de seguro seria regido pela Lei Federal nº 9.656/98, que estabelece no § 4º, do artigo 10, que a cobertura será definida pela ANS, que detém competência para editar normas reguladoras no setor de planos de saúde.

Asseverou que não estaria obrigada a arcar com procedimentos não cobertos.

Aduziu, por fim, a inocorrência de danos morais


indenizáveis, ante a alegada ausência de conduta ilícita.

Requereu a reforma da sentença, com a consequente inversão dos ônus de sucumbência. Alternativamente, requereu a redução da condenação por danos morais.

Contrarrazões do autor às fls. 186/199, pelo desprovimento do recurso de apelação.

É o relatório,

VOTO:

Presentes os requisitos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, de se conhecer o recurso.

Defende a apelante Unimed Curitiba ­ Sociedade Cooperativa de Médicos, a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de radioterapia IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) guiada por IGRT.

Afirma que não estaria obrigada a arcar com procedimentos não cobertos, razão pela qual não teria a obrigação de custear o tratamento.

Prefacialmente, importante destacar que a relação das partes é de consumo, porque se enquadra nos conceitos de


consumidor/fornecedor de serviços, nos termos do artigo 3º e parágrafos, do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, recentemente, sumulou o entendimento quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde:

Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
Desta feita, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro nas disposições do CDC, especialmente daquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável.

Assim, nos casos envolvendo contratos remunerados de prestação de serviços de seguro saúde, onde a segurada figura como destinatária final, aplicável o Código de Defesa do Consumidor, especialmente o disposto no artigo 471.

É preciso observar que o objeto ou finalidade do plano em questão é a saúde, ou a garantia de cobertura contra evento futuro e incerto, danoso à saúde do segurado ou de seus dependentes.

O artigo 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil dispõe que "o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se

1 Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.


dirige e as exigências do bem comum". Nesse sentido, o julgamento que envolva contratos como o que une as partes da presente lide, deve ter em conta tais postulados, entendendo abusiva a cláusula que exclua a prestação de qualquer serviço, sem que isto esteja destacado para que o consumidor possa ter total conhecimento.

Ademais, é incontroverso que o contrato é de adesão, o que impossibilitou ao autor qualquer discussão a respeito das cláusulas ali inseridas.

De se salientar que toda teoria do direito atual encaminha-se no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes.

No entanto, verifica-se que as garantias do consumidor não foram respeitadas, já que a restrição da cobertura do procedimento de radioterapia IMRT/IGRT frustra o principal objetivo pretendido na lei, que é a proteção da saúde dos usuários do plano de saúde.

Afora isto, de se ver, também, que o contrato de prestação de serviços (fls. 40/60), entabulado entre as partes, não faz qualquer menção expressa sobre a exclusão da cobertura para "radioterapia IMRT/IGRT".

Registre-se, a propósito, que a SEÇÃO II e CAPÍTULOS III - DAS EXCLUSÕES (artigos 33, 34, 35, 44, 47 e 54 ­


fls. 47/49), não excluem a radioterapia IMRT/igrt, pelo que se pressupõe que o referido procedimento possui cobertura no contrato.

Por outro lado, apesar da apelante alegar que o referido procedimento radioterápico não consta no rol de procedimentos da ANS, não cita quais seriam os procedimentos presentes no referido rol.

Importante destacar, por oportuno, que a Resolução Normativa n. 1672, da ANS, estabelece em seu artigo 13, que: "são permitidas exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998." Entretanto, analisando o artigo 10, da Lei 9.656/98, não se verifica nenhuma referência a exclusão de cobertura para "radioterapia IMRT".

Com efeito, como se verificou, não há nenhuma referência, tanto na Lei n. 9.656/98, quanto na Resolução Normativa n.
167, da ANS, dando conta da inexistência de cobertura para a radioterapia IMRT.

De se consignar, também, que embora a apelante fundamente a negativa de cobertura na alegação de que este tipo de radioterapia não consta no rol de procedimentos vigentes editados pela
2 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências.


ANS, a SEÇÃO I ­ DA COBERTURA, artigo 40, alínea `c', traz previsão expressa para cobertura de radioterapia (em geral).

Assim, a interpretação dada pela seguradora aos artigos do contrato apresenta-se abusiva, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

Nesse passo, a apelante deve arcar com os custos do procedimento solicitado pelo segurado.

No mesmo sentido é a jurisprudência desta Corte de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL ­ (...) - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RECUSA ILEGÍTIMA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEVER DE ASSEGURAR A COBERTURA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO ADESIVO - LITIGÂNCIA DE MÁ- FÉ - NÃO COMPROVAÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO. 3 (Grifei)
Não fosse isso, de se frisar, que toda e qualquer cláusula excludente de responsabilidade fere o princípio da razoabilidade, porque torna o contrato excessivamente oneroso ao segurado.

Extrai-se, desse modo, que a limitação estabelecida pelo plano de saúde é inaceitável, considerando que o procedimento revela-se 3 TJPR, 10ª C. Cível, Ap. Cível n. 699028-3, Rel.: Des. Domingos José Perfetto, J. 28/04/2011.


indispensável para o tratamento da doença que acomete o segurado (Linfoma Não Hodgkin de fossa nasal), bem como para a manutenção da sua qualidade de vida, conforme indicam os documentos de fls. 65, 67, 69/70 e 80/81.

Importante destacar, por oportuno, que o tratamento com radioterapia IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) foi prescrito pelo médico oncologista, Doutor José Carlos Gasparin Pereira, que determinou a sua realização. (fl. 65)

Constata-se, assim, a necessidade da realização do referido exame, conforme se verifica pelos exames, guia e indicação médicas (fls. 65/70, 73, 79/81).

Conclui-se, desse modo, que o tratamento radioterápico (radioterapia IMRT/IGRT) é essencial ao tratamento do segurado, sendo que a negativa de cobertura restringe direito fundamental, inerente à natureza do contrato de seguro.

Segundo o Superior Tribunal de Justiça os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

Confira-se:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer


quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. 4 (Grifo nosso)
Logo, a limitação da cobertura para o tratamento com radioterapia IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) guiada por IGRT, é abusiva e contraria a boa-fé contratual, porque retira do consumidor o direito de obter êxito no tratamento, com implicação direta em sua saúde.

É de se notar, ainda, que qualquer pessoa ao contratar um plano de saúde, o faz para estar protegido, exatamente nos casos como o em tela.

Destarte, como já se disse, não havendo no contrato do plano de saúde, qualquer menção sobre a exclusão de "radioterapia IMRT", a negativa de cobertura configura prática abusiva.


4 STJ, REsp 668216/SP, 3ª Turma, Relator Min. Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265.


Nesse passo, o ganho pessoal não pode ser ignorado, tampouco suprimido pelas cláusulas contratuais estabelecidas unilateralmente pela operadora do plano de saúde.

Cumpre ressaltar, por oportuno, que a medicina encontra-se em constante evolução, buscando tecnologias cada vez mais avançadas (métodos, materiais, medicamentos, equipamentos, etc.), que visam além da diminuição dos riscos dos procedimentos e do sofrimento do paciente, a celeridade de sua recuperação.

Assim, como fulcro em tais avanços tecnológicos é que os planos de saúde devem acompanhar a evolução da medicina, oferecendo aos seus segurados o método mais avançado de tratamento.

Assim e por isso, é que o médico tem o dever de indicar o melhor tratamento existente no mercado.

Ressalte-se, ainda, que não há dúvida quanto à situação emergencial, em vista de se tratar, neste caso, de tratamento de neoplasia maligna que acomete o segurado.

Ademais, é fato notório que o retardo no tratamento do câncer pode trazer complicações e/ou lesões irreparáveis ao paciente, e até mesmo a sua morte.

Quanto aos danos morais, cumpre asseverar, aqui, que é incontestável a sua existência a justificar a reparação, neste caso, porque a

negativa de cobertura de tratamento necessário à manutenção da vida do segurado importa em conduta ilícita que merece censura e reparação.

Assim, o caso não trata de mero descumprimento contratual, mas de não atendimento da obrigação assumida, que gera profunda dor psíquica, diante da incerteza de ter recuperada a saúde do beneficiário do plano, considerando que a seguradora requerida estava obrigada a prover os recursos necessários para o tratamento devido e se omitiu neste momento delicado.

Dessa forma, é notório o abalo psicológico que sofreu o usuário de plano de saúde, ante o descumprimento da obrigação de arcar com o tratamento médico, situação que afeta o equilíbrio psicológico do indivíduo e caracteriza o dever de indenizar, pois ultrapassa o mero dissabor, importando em desrespeito ao princípio da dignidade humana e, como tal, seus direitos à personalidade.

No mesmo sentido:

"(...) Ressalte-se que a relação jurídica avençada no caso dos autos desborda da idéia tradicional de contrato no qual há simples comutatividade de prestações, com vantagens e obrigações recíprocas, na hipótese dos autos se paga pela tranquilidade, a fim de garantir incerteza futura quanto à bem inestimável, no caso a vida, pois restabelecimento da plena saúde é o resultado esperado, logo, discutir a contrato sem justa causa com o fim de protelar o cumprimento da obrigação, importa em conduta ilícita que merece imediata reprimenda e reparação.


Releva ponderar, ainda, que os paradigmas atinentes ao regular cumprimento deste tipo de contrato foram ultrapassados, resultando em efetivo prejuízo de ordem moral, atingidos direitos inerentes a personalidade da parte autora, tendo em vista a frustração da expectativa de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado, ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. 5
Portanto, ao negar a cobertura do tratamento indicado pelo médico e necessário para o restabelecimento de doença coberta (câncer), a requerida não só inadimpliu com suas obrigações contratuais, como também submeteu o segurado a constrangimentos e abalos psicológicos desnecessários, o que por certo foi causa de profunda angústia.

Desta feita, inegável o dever de indenizar.

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA NA COBERTURA DE DESPESA COM MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO COMBATE DE CÂNCER - SUTENT 50 MG - ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA COBRINDO O TRATAMENTO DA DOENÇA - OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O MEDICAMENTO SOLICITADO CONFIGURADA - DANOS MORAIS DEVIDOS - SENTENÇA

5 TJ/RS, AC 70040761231 e AgReg. 70042325803, 5ª C. Cível, Rel.: Jorge Luiz do Canto, J.
25/05/2011.


MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1019011-3 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Renato Braga Bettega - Unânime - - J.
20.06.2013)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ALEGAÇÃO DE VIGÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA.
CONDUTA ABUSIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER REDUZIDO PARA 24 HORAS EM RAZÃO DA EMERGÊNCIA DA TERAPÊUTICA. EXEGESE DO ARTIGO 12, INCISO V, ALINEA "C" DA LEI Nº 9.656/98.
SITUAÇÃO DE FRAGILIDADE QUE GEROU ANGÚSTIA E ABALO À SEGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. 1. (...). (TJPR - 8ª C.Cível - AC - 956262-7 - Colorado - Rel.: Marco Antônio Massaneiro - Unânime - - J. 07.02.2013)
Igualmente vem decidindo o Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. DANO MORAL.
FIXAÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação


da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00, cuja atualização retroagirá à data lançada na sentença. 3.
Recurso especial provido. (STJ ­ REsp 1322914/PR, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/03/2013)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA.
PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada. Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI. 2. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que a recusa à cobertura da cirurgia bariátrica foi injusta. Dessa forma, a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte. 3. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 236818 DF 2012/0207617-7, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/04/2013, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2013) (Grifei)
Conclui-se, desse modo, que restaram plenamente configurados os pressupostos que justificam a condenação da requerida, ao pagamento de indenização em favor do requerente, pela injusta recusa de cobertura do plano de saúde, pois tal fato agravou o sofrimento do


segurado, que já se encontrava abalado física e psicologicamente.

No tocante ao quantum indenizatório, de se observar que este não deve ultrapassar os limites do enriquecimento sem causa, devendo respeitar as forças econômicas daquele que deve indenizar e o status daquele que vai receber.

O valor da indenização, embora deva ser expressivo, não pode ser desvirtuado de seus reais objetivos, nem transformado em fonte de enriquecimento ilícito, devendo servir, portanto, como forma de compensação pela perda irreparável e, por isto, tal verificação restringe-se aos limites do prejuízo sofrido.

Observe-se que o magistrado fixou a indenização em R$ 12.000,00 (doze mil reais), corrigido monetariamente e acrescidos de juros de mora desde a sentença, valor que está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais estabelecidos para casos semelhantes, razão pela qual não pode ser reduzido como quer a seguradora requerida.

Saliente-se, aqui, que o autor aguardou por aproximadamente 30 (trinta) dias, desde a solicitação da cobertura do tratamento (negada pela requerida), até a concessão de liminar (fl. 87), para o fim de garantir a realização do procedimento tratamento radioterápico IMRT guiado por IGRT, necessário ao tratamento da moléstia que o acometia. Além disso, é de se observar o fato da apelada ser pessoa jurídica de grande porte, assim como os transtornos causados

ao autor, que suportou sofrimentos físicos e psicológicos desnecessários, enquanto se discutia a questão.

O magistrado determinou que os juros de mora devem incidir a partir da sentença e quanto a isto houve resignação das partes.

Todavia, a incidência de juros moratórios sobre os débitos judiciais é questão de ordem pública, visto que sua obrigatoriedade é matéria tratada por lei (Lei 6899/81).

Assim e por isto, os juros devem ser aplicados corretamente e não como o magistrado fez, até porque o dano ocorreu no momento em que houve a negativa da seguradora, sendo então aplicável a súmula 54 do STJ, que determina que os juros se contem a partir do evento danoso.

A correção monetária, por sua vez, deverá incidir a partir da data da sentença, nos termos da Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça6, exatamente como o magistrado fez.

Diante do exposto, VOTO por CONHECER o recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, e por, DE OFÍCIO, aplicar a Súmula 54, do STJ, no tocante aos juros de mora, mantendo, nos mais, a sentença, nos termos da fundamentação retro.
6 Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça: "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento".


ACORDAM os Membros Integrantes da Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná, por unanimidade de votos, em CONHECER o recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os excelentíssimos Senhores Desembargadores Domingos José Perfetto (presidente com voto) e D'Artagnan Serpa Sa.

Curitiba, 24 de abril de 2014.