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Processo:

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
APELAÇÃO CÍVEL N.º 1.089.505-1, DA 7.ª VARA CÍVEL DE CURITIBA APELANTE: UNIMED CURITIBA ­ SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS APELADO: JEFFERSON ROCHA RELAT.ª CONV.ª: ELIZABETH NOGUEIRA CALMON DE PASSOS (EM SUBSTITUIÇÃO AO EXM.º SR. DES. JURANDYR REIS JUNIOR) REVISOR: O EXM.º SR. DR. MARCO ANTÔNIO MASSANEIRO APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE ACOMETIDO DE "CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MODERADAMENTE DIFERENCIADO INFILTRATIVO EM TECIDO LINFÓIDE" - NECESSIDADE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO ­ RADIOTERAPIA IMRT, GUIADA POR IMAGEM IGRT E EXAME "PET CT" (PET- SCAN, TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SER ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CARÁTER PUNITIVO PEGAGÓGICO DA MEDIDA. VALOR QUE RESPEITA AO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Cível n.º 1.089.505-1 VERBA SUCUMBENCIAL MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 1.089.505-1, da 7.ª Vara Cível de Curitiba, em que figura como apelante UNIMED CURITIBA ­ SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, e apelado, JEFFERSON ROCHA.


I. RELATÓRIO
Por brevidade, extrai-se da r. Sentença o seguinte relatório:

"(...) JEFFERSON ROCHA, já qualificado nos autos, propôs a presente demanda cominatória em face de UNIMED CURITIBA, também qualificada, pretendendo a execução de uma obrigação de fazer decorrente de contrato.

Na sua petição inicial o autor alega, em suma, que a ré, a despeito do contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar com coparticipação firmado entre elas, a ré negou- se a autorizar e a custear a realização de exame denominado PET-CT e radioterapia IMRT e IGTR, determinados pelo médico, sob alegação de inexistência de cobertura. Defende que foi diagnosticado com carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado infiltrado em tecido linfoide e que a realização de exame é essencial para avaliação do estágio do câncer que lhe acometeu e, via de consequência, à continuidade do tratamento radioterápico/quimioterápico do autor, que deve dar-se necessariamente pela Radioterapia com IMRT e Radioterapia IGRT. Reputando abusiva tal recusa, pleiteia em juízo cumprimento da obrigação. Discorreu sobre a aplicabilidade do CDC. Requereu, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral. Por se 2

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tratar de procedimento médico de caráter emergencial pleiteou fossem antecipados os efeitos da tutela. Juntou documentos.

Intimado a promover a emenda da inicial, o autor manifestou-se e juntou documentos.

Acolhida a emenda, foi liminarmente deferida a antecipação de tutela pleiteada.

A autora manifestou-se, comunicando o descumprimento da ordem e pedindo a extensão dos efeitos da liminar, o que foi deferido.

Citada, a ré apresentou contestação, defendendo que o exame PET-CT não consta do rol de procedimentos cobertos pelo plano contratado, nos termos das resoluções da ANS e da Lei 9656 de 98. Narra que as modalidades radioterápicas IMRT e IGRT também não encontram-se inclusas no rol de procedimentos da ANS.

Apontou, ainda, que a recusa na liberação do medicamento FOLFIRINOX decorre da natureza experimental do tratamento, razão pela qual possui respaldo contratual. Argumenta que, inexistindo cobertura, não há falar em ilegalidade ou abusividade da recusa. Pediu pela revogação da liminar. Ao final, pediu fossem julgados improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. Narra que o rol não é exemplificativo, mas taxativo, apontando que a criação do rol visa assegurar a utilização dos procedimentos mais seguros, eficazes, a fim de zelar pela saúde dos cidadãos. Argui que a Resolução Normativa 262/2011 vinculou a cobertura do exame PET-CT às doenças específicas registradas no Anexo II, dentre os quais não consta a enfermidade do autor. Defendeu a regularidade da recusa, pedindo pela improcedência do pedido. Aduziu a inexistência de prova de dano moral indenizável. Juntou documentos.

A autora apresentou sua réplica, reiterando os termos da inicial.

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Oportunizada a indicação de provas, a ré juntou documentos e a autora pediu pela produção de prova pericial e prova oral.

Na sequência, vieram os autos conclusos para saneamento ou julgamento antecipado. (...)."
O r. Juízo julgou procedente o pedido inicial, tornando definitiva a antecipação de tutela então deferida, condenando a requerida a autorizar a realização de todos os procedimentos necessários ao tratamento do autor, em especial do exame PET-CT e das Radioterapias com Intensidade Modulada do Feixe ­ IMRT e Guiada por Imagem ­ IGRT, nos exatos termos da recomendação médica, condenando-a, outrossim, ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de correção monetária mensal pela média dos índices INPC e IGP- DI, contados a partir da data da Sentença, e de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data do evento danoso (Súmula 54 do e. STJ).
Em razão da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$1.200,00 (hum mil e duzentos reais), nos termos do artigo 20, § 4.º, do Código de Processo Civil.
A requerida, ao pleitear a reforma da r.
Sentença, para que todos os pedidos sejam julgados improcedentes, argumenta em suas razões recursais, em síntese, quê: a) o tratamento radioterápico utilizando o método de intensidade modulada (IMRT) com feixe guiado (IGRT) e o exame PET-CT, não encontram amparo nas diretrizes determinadas pela Agência Nacional de Saúde; b) a nulidade da r. Sentença, eis que ultra petita, na medida em que além de julgar procedente a 4

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pretensão do autor, autorizou "todos os tratamentos que se fizerem necessários"; c) com relação aos danos morais, afirmou a requerida serem ilegais, vez que não se verifica ilicitude na conduta de negar-se o pedido com fundamento no contrato celebrado entre as partes, na ausência de protocolo exigido pela ANS; d) na hipótese de ser considerada a existência de danos morais, pleiteou seja reduzido o quantum indenizatório, observando-se os critérios da razoabilidade, prudência e bom senso; e) por derradeiro, requereu a minoração dos honorários sucumbenciais, eis que a demanda exigiu poucas manifestações do apelado, cujo feito foi julgado antecipadamente, dispensada a audiência de instrução e julgamento.
Contra-arrazoado o recurso (fls. 344/354), a parte autora requereu a manutenção da r. Sentença, com o que os autos vieram diretamente remetidos a este Tribunal.
É o relatório.


II - DO VOTO E SUA FUNDAMENTAÇÃO
DO DEVER DE COBERTURA
Inicialmente, cumpre esclarecer que se há, por parte do consumidor, confusão, ou falta de compreensão a respeito das cláusulas contratadas, mormente em relação aos termos técnicos aos quais não está afeto, a interpretação do contrato deve ser feita da maneira que mais lhe favoreça, conforme o disposto no artigo 47 do Código de Defesa do


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Consumidor1.
Partindo-se dessa premissa, tem-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde junto à requerida, cujo contrato foi firmado com a empresa "Confipar Auditores S.S.", onde o autor exerce atividades profissionais.
Da descrição fática contida na inicial, verifica-se que no mês de agosto de 2012, o autor foi diagnosticado com "carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado infiltrativo em tecido linfóide", conforme se vê do relatório e prescrição médica acostados nos movimentos n.º's


1 "(...) Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. (...)." 6

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1.9. e 1.12 (p. 101 e


104):


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Em que pese a prescrição médica assinada por Médico oncologista em 29.11.12, a requerida apresentou a justificativa anexada no movimento 1.7 (p. 98), dando conta de que os procedimentos não seriam liberados.
Antes de apreciar o pedido de antecipação da tutela recursal, visando a atestar a urgência/emergência do tratamento prescrito, a douta Magistrada singular, na deliberação exarada no movimento 10.1 (p. 125/126), determinou a 8

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intimação da parte autora a juntar nos autos documentos que comprovassem a ocorrência de possível lesão grave ou de difícil reparação ao paciente, sobrevindo os documentos às fls. 133/135:


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Dá análise do regulamento do plano de saúde, especificamente do capítulo das coberturas e procedimentos garantidos, vê-se no item 3.8 - VI, alínea "c", à fl. 50, a previsão para cobertura de radioterapia.
Nessa esteira, conclui-se que não é a Operadora do plano de saúde que pode negar ou recusar o tratamento indicado pelo Médico ao paciente, ainda mais quando a doença a ser tratada, encontra-se dentre as cobertas pelo plano de saúde.
Nesse sentido, convém destacar posicionamento do e. Superior Tribunal de Justiça:
"COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE - RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO. Sobre o tema, a jurisprudência desta Corte Superior se posicionou no sentido de que o contrato entabulado com o ente segurador pode dispor acerca das patologias a serem eventualmente cobertas, o que não se permite, todavia, é que, em havendo a previsão para a cobertura de determinada doença, venha a avença estabelecer tais ou quais tratamentos devem ser fornecidos para tratá-la. (...). Do voto do eminente relator, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, colhe-se, por oportuno, o seguinte excerto: "Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema 11

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de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor". Na espécie, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem não destoa daquele firmado por este Superior Tribunal de Justiça e, portanto, não merece ser reformado. Nega-se, portanto, provimento ao agravo em recurso especial". (AREsp. 014813, Min. Massami Uyeda, publ. em 07.08.11)

"Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido". (Resp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Pinto, julg. em 02.04.07)

Nessa medida, evidente a obrigação de cobertura contratualmente prevista, pois o contrato celebrado prevê o procedimento necessário para salvaguardar a integridade física do consumidor, razão pela qual não merece prosperar a exclusão de cobertura pautada no argumento de que o exame "PET-CT" ("Pet Scan" - Tomografia por emissão de posítrons), e de que a radioterapia prescrita pelo Médico assistente do paciente, estariam fora dos procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde, isto na esteira da jurisprudência deste e.
Tribunal de Justiça:
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"APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA NA CÁRDIA DISSEMINADO COM METÁSTASES - EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA (...). 1 - A Resolução nº 167/04, da Agência Nacional de Saúde dispõe, apenas, sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/00, e não de exclusão obrigatória. Seu objetivo foi estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se evidencia do contrato cláusula de exclusão expressa do exame "Pet Scan", tampouco dos procedimentos não constantes da Resolução nº 167/2004, da ANS, em afronta ao disposto no art. 16, VI, da Lei 9.656/98, e do princípio da transparência, trazido pelo artigo 54, § 4.º, do Código de Defesa do Consumidor, não se olvidando, ainda, que a interpretação dos contratos de consumo deve ser feita visando à proteção do interesse do consumidor (art. 47, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, considerando que há cobertura prevista no plano, para o tratamento da doença, negar autorização para a realização de um exame mais moderno e eficaz, relacionado à própria moléstia, fere a finalidade básica do contrato, colocando o segurado em posição de extrema desvantagem. (...)" (10.ª Câm. Cív., AC 898.846-1, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des. Luiz Lopes, unânime, julg. em 17.05.12 ­ grifou-se)

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"APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA - DEVER DE ASSEGURAR A COBERTURA - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. A Resolução nº 167/04, da ANS, invocada pela ré, dispõe sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/00, e não de exclusão obrigatória, como pretende a operadora. Seu objetivo foi estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se evidencia do contrato cláusula de exclusão expressa do exame "Pet Scan", tampouco dos procedimentos não constantes da Resolução nº 167/2004, da ANS, em afronta ao disposto no art. 16, VI, da Lei 9.656/98, e do princípio da transparência, trazido pelo artigo 54, § 4.º, do Código de Defesa do Consumidor, não se olvidando, ainda, que a interpretação dos contratos de consumo deve ser feita visando à proteção do interesse do consumidor (art. 47, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, considerando que há cobertura prevista no plano, para o tratamento da doença a ser diagnosticada, negar autorização para a realização de um exame mais moderno e eficaz, relacionado à própria doença, fere a finalidade básica do contrato, colocando o segurado em posição de extrema desvantagem." (10.ª Câm.
Cív., AC 769.293-3, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel. Des.
Luiz Lopes, unânime, julg. em 28.04.11 ­ grifou-se) 14

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"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO DE COBERTURA PARA RADIOTERAPIA - RESSARCIMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO." (9.ª Câm. Cív., AC 964.218-4, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des. Renato Braga Bettega, unânime, julg. em 13.06.13 ­ grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA - SENTENÇA SINGULAR QUE JULGOU PROCEDENTE - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO POR UNANIMIDADE. 1. "São aplicadas as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. "É devida a cobertura de procedimento que não contenha exclusão expressa e destacada no contrato, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, que constitui mera referência dos procedimentos básicos de cobertura." (8.ª Câm. Cív., AC 975.143-9, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des. José Laurindo de Souza Netto, unânime, julg. em 07.03.13 - grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PETSCAN/ PET- CT, NECESSÁRIO AO DIAGNÓSTICO PRECISO DA ENFERMIDADE DO AUTOR, E PARA DETERMINAR NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - RECUSA EMBASADA EM RESOLUÇÃO DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, INCAPAZ DE 15

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RESTRINGIR DIREITOS - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME CORRETAMENTE DETERMINADO (...). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (9.ª Câm. Cív., AC 978.154-4, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des. José Augusto Gomes Aniceto, unânime, julg. em 21.02.13 ­ grifou-se)

Assim, tendo em vista que o paciente realmente necessitava ser submetido ao procedimento denominado "Tomografia por emissão de pósitrons" (PET-CT), e também à radioterapia IMRT, guiada por imagem IGRT", não há como prevalecer a negativa de cobertura do plano de saúde, sob pena de se subtrair do negócio sua finalidade precípua e malferir a cláusula geral de boa-fé objetiva que rege os contratos.
Dispõe o artigo 16 da Lei n.º 9.656/98 (planos e seguros privados de assistência à saúde), de forma expressa, que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos de saúde, devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, "os eventos cobertos e excluídos".
Destaca-se, ainda, e a fim de corroborar o entendimento atrás alinhavado, que omisso o contrato, qualquer margem interpretativa deve-se resolver em favor do consumidor, nos termos do que dispõe o artigo 47 do Estatuto Consumerista, razão pela qual, também por este motivo, a tese aventada pela apelante não merece acolhida.
Nesse sentido:
"PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. EXAME PET- SCAN. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO

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DA MOLÉSTIA APRESENTADA PELA AUTORA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AFASTAMENTO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI O REFERIDO TRATAMENTO.
DISPOSIÇÃO CONTRATUAL QUE COLOCA EM RISCO O OBJETO DA AVENÇA, OU SEJA, A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA SEGURADA.
AFRONTA AO DISPOSTO PELO ARTIGO 51, PARÁGRAFO 1º, DA LEI N. 8.078, DE 1990. TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
IRRELEVÂNCIA. RESTRIÇÃO GENÉRICA, AFRONTA AO DEVER DE INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DA APELANTE NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO À APELADA. OFENSA, AINDA, AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ QUE DEVE NORTEAR OS CONTRATOS CONSUMERISTAS. ATENUAÇÃO E REDUÇÃO DO PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 421 DO CÓDIGO CIVIL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA DE OFENSA ANORMAL À AUTORA.
AFASTAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
APELO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, PREJUDICADO RECURSO DA AUTORA." (TJSP, AC 5.051.784.800, 3.ª Câm. Dt.º Priv., Rel. Des.
Donegá Morandini, julg. em 09.06.08 ­ grifou- se)

Portanto, ilegítima a conduta da apelante ao negar a cobertura do tratamento indicado pelo Médico assistente do paciente como eficaz para a prevenção e o tratamento da doença.
No caso em exame, observa-se que se trata de negativa de cobertura pelo plano de saúde e não em razão de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela Operadora.
Com efeito, aplica-se ao caso o disposto no artigo 4.º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das 17

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necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: [...] III ­ harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170 da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores."

É como se posiciona a doutrina:
"O princípio da boa-fé foi consagrado pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 4.º, inciso III) e pelo atual Código Civil (art. 422 e 465). A boa-fé que se menciona é a boa-fé objetiva que trata da conduta dos contratantes em todas as etapas do contrato. Logo, para as relações contratuais civis, comerciais e consumeristas, é dever das partes e do intérprete, necessariamente, se aterem aos mandamentos da boa-fé objetiva.
A boa-fé objetiva é regra de conduta pela qual os contratantes celebram um negócio em segurança, garantindo estabilidade, rapidez e dinamismo para a relação contratual. De modo que nas tratativas negociais, na formação, na celebração, no cumprimento e quando da extinção do contrato ­ e mesmo após esse fato -, os contratantes deverão agir com lealdade, honestidade, segurança e retidão para que o contrato possa atingir sua finalidade econômica e social."2
2 DA SILVA, Rodrigo Daniel Félix. Doenças e lesões preexistentes.
Função e aspectos relevantes na Lei de Planos de Saúde segundo o princípio da boa-fé. In Revista Nacional de Direito e Jurisprudência.
Vol. 73, p. 51.
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Nas palavras de JUDITH MARTINS-COSTA:

"[...] ao conceito de boa-fé objetiva estão subjacentes as ideias e ideais que animaram a boa-fé germânica: a boa-fé como regra de conduta fundada na honestidade, na retidão, na lealdade e, principalmente, na consideração para com os interesses do "alter", visto como um membro do conjunto social que é juridicamente tutelado. Aí se insere a consideração para com as expectativas legitimamente geradas, pela conduta, nos demais membros da comunidade, especialmente no outro polo da relação obrigacional. A boa-fé objetiva qualifica, pois, uma norma de comportamento leal. [...]"3

Aliás, em sendo o paciente portador de grave enfermidade ("câncer"), necessitando urgentemente ser submetido à radioterapia e à tomografia por emissão de pósitrons" (PET- CT), não há que se cogitar de ausência do dever de cobertura, isto porque o receituário médico, justificado, emitido por profissional competente, possui presunção de veracidade e correção, no sentido de que a opção ali prescrita é a que proporcionará ao paciente maiores chances de melhoras de seu quadro clínico, sendo dispensada dilação probatória para o fim de confirmar a eficácia do tratamento eleito pelo Médico assistente, notadamente diante da sua urgência e da especialidade do profissional que o recomendou.
Nessa toada, o seguinte análogo precedente deste e. Tribunal de Justiça:
"APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. PLEITO DE FORNECIMENTO GRATUITO PELO

3 MARTINS-COSTA, Judith. A boa fé no direito privado : sistema e tópica no processo obrigacional. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, p.
412.
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ESTADO DO MEDICAMENTO "LUCENTIS (RANIBIZUMABE)" À PESSOA CARENTE E PORTADORA DE "RETINOPATIA DIABÉTICA". EXISTÊNCIA DE LAUDOS MÉDICOS A COMPROVAR A DOENÇA E A NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO RENAME (RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS).
IRRELEVÂNCIA. VIDA E SAÚDE. DIREITOS FUNDAMENTAIS INDISPONÍVEIS E COROLÁRIOS DE TODOS OS DEMAIS DIREITOS. DEVER DO ESTADO (CONSIDERADO EM SEU GÊNERO) EM PROVER TAIS DIREITOS, CONFORME PREVISTO NOS ARTS. 6° E 196 DA CF/88.
DESCUMPRIMENTO DESSA OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL QUE PERMITE A INTERVENÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO.
DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA COMO FUNDAMENTO DA REPÚBLICA. (...)" (5.ª Câm. Cív., ACR 928.715-2, Paranavaí, Rel. Dr. Rogério Ribas, unânime, julg. em 24.09.13 ­ grifou-se)

Destarte, resta configurada a obrigação de fazer da ré, estabelecida no contrato, consubstanciada na liberação da radioterapia IMRT, guiada por imagem IGRT", e do exame "PET-CT" ("Pet Scan Tomografia por emissão de pósitrons"), nos termos estabelecidos na r. Sentença reptada, não havendo que se cogitar, outrossim, de que seria ultra petita a decisão, na medida em que autorizou "todos os procedimentos que se fizerem necessários", porquanto o tratamento de que necessitava o autor foi devidamente descrito na inicial e na emenda às fls. 130/132, e posteriormente reproduzidos pelo douto Juízo a quo no dispositivo da r. Sentença.
DO DANO MORAL
No tocante aos danos morais, esta colenda Câmara recentemente alterou seu entendimento, passando a admiti- los inclusive nos casos de inadimplemento contratual, tanto mais quando a negativa afeta pacientes cujas doenças estão cobertas e

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demandam intervenção imediata, como no caso do autor, cujo quadro já se encontrava por demais fragilizado pela enfermidade.
Assim, o caso não trata de mero descumprimento contratual, mas de desatendimento de obrigação capaz de colocar em risco a integridade do paciente, o que por certo lhe gerou preocupações desnecessárias, frustração, o prolongamento da dor, diante da incerteza de ter recuperada a saúde em um momento delicado, atentando-se a que competia à requerida liberar o procedimento imediatamente.
Dessa forma, é notório o abalo psicológico que sofreu o usuário do plano de saúde, ante o descumprimento de parte da requerida da obrigação de liberar imediatamente o tratamento de que necessitava o autor, portador de "carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado infiltrativo em tecido linfoide" ("câncer"), quadro que por si só afeta o equilíbrio psicológico do indivíduo, caracterizando o dever de indenizar, pois ultrapassa o mero dissabor, importando em desrespeito ao princípio da dignidade humana e, como tal, aos direitos da personalidade.
No mesmo sentido:
"(...) Ressalte-se que a relação jurídica avençada no caso dos autos desborda da ideia tradicional de contrato no qual há simples comutatividade de prestações, com vantagens e obrigações recíprocas, na hipótese dos autos se paga pela tranquilidade, a fim de garantir incerteza futura quanto à bem inestimável, no caso a vida, pois restabelecimento da plena saúde é o resultado esperado, logo, discutir a contrato sem justa causa com o fim de protelar o cumprimento da obrigação, importa em conduta ilícita que merece imediata reprimenda e reparação. Releva ponderar, ainda, que os 21

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paradigmas atinentes ao regular cumprimento deste tipo de contrato foram ultrapassados, resultando em efetivo prejuízo de ordem moral, atingidos direitos inerentes a personalidade da parte autora, tendo em vista a frustração da expectativa de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado, ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. (TJRS, 5.ª Câm.
Cív., AC 70.040.761.231 e AgReg 70.042.325.803, Rel. Des. Jorge Luiz do Canto, julg. em 25.05.11)

Portanto, ao negar a cobertura do procedimento, a requerida não só inadimpliu com suas obrigações contratuais, como também submeteu o segurado a constrangimentos e abalos psicológicos desnecessários, o que por certo foi causa de profunda angústia.
Dessa feita, inegável o dever de indenizar.
No mesmo sentido a jurisprudência do e.
Superior Tribunal de Justiça:
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE (...) "Tratando-se de contrato de seguro- saúde sempre haverá a possibilidade de consequências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica. - Conforme precedentes da 3ª turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Recurso Especial conhecido e provido." (STJ, 3.ª Turma, RESP 200.400.643.034, Rel.ª Min.ª Nancy Andrighi, julg. em 12.12.05 ­ grifou-se)

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Conclui-se, desse modo, que restaram plenamente configurados os pressupostos que justificam a condenação da requerida ao pagamento de indenização em favor do autor, pela injusta recusa de cobertura do plano de saúde, pois tal fato agravou o sofrimento do segurado, à época acometido com câncer, encontrando-se abalado física e psicologicamente, obrigando-se a se socorrer do Judiciário em meio a tantas preocupações.
No tocante ao quantum indenizatório, de se observar que este não deve proporcionar o enriquecimento sem causa, devendo respeitar as forças econômicas daquele que deve indenizar e o status daquele que vai receber.
O valor da indenização, embora deva ser expressivo, não pode ser desvirtuado de seus reais objetivos, nem transformado em fonte de enriquecimento ilícito, devendo servir, portanto, como forma de compensação pelo abalo e, por isto, tal verificação restringe-se aos limites do prejuízo sofrido, sem se perder de vista, entretanto, a sua finalidade punitivo pedagógica, a coibir a reiteração de semelhante conduta.
Partindo-se dessas premissas, o quantum indenizatório a título de danos morais deve ser mantido em R$8.000,00 (oito mil reais), nos estritos parâmetros estabelecidos na r. Sentença.
Da minoração dos honorários advocatícios, pleiteada pela requerida:
A UNIMED também requer a minoração dos honorários advocatícios, fixados em R$1.200,00 (hum mil e duzentos reais).
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Entretanto, não havendo reforma da r. Sentença, não há que se cogitar em minoração do quantum fixado a título de honorários advocatícios pelo douto Juízo a quo, eis que sopesados corretamente os critérios constantes das alíneas a, b e c, do § 3.º do artigo 20 do Código de Processo Civil: "a) o grau de zelo do profissional; b) o lugar da prestação de serviço; c) a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo Advogado e o tempo exigido para o seu serviço".
Diante do exposto, o voto é no sentido de conhecer do recurso de Apelação Cível e negar-lhe provimento, mantendo-se integralmente a r. Sentença.


III. DECISÃO:
ACORDAM os integrantes da c. 10.ª Câmara Cível do e. Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso de Apelação Cível, nos termos da fundamentação.
Participaram do julgamento os Excelentíssimos Senhores Juiz Substituto em Segundo Grau, Dr. MARCO ANTÔNIO MASSANEIRO e o Desembargador ARQUELAU ARAÚJO RIBAS.
Curitiba, 05 de junho de 2014.


DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Elizabeth Nogueira Calmon de Passos Juíza de Direito Substituta em 2.º Grau - Relatora Convocada -
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