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Processo:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA
APELAÇÃO CÍVEL Nº 1198052-6 DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE LARANJEIRAS DO SUL. Apelante: 01: Caroline Machado Apelante: 02: Unimed de Curitiba ­ Sociedade Cooperativa de Serviços Hospitalares. Apelados: Os mesmos. Relator: Juiz de Direito Substituto em 2° Grau Osvaldo Nallim Duarte (em substituição ao Des. Sérgio Roberto N. Rolanski). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONDENANDO AO PAGAMENTO DE DANO MATERIAL. APELAÇÃO CÍVEL (1) - NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT/PET-SCAN. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA NO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. APELAÇÃO CÍVEL (2) - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC (SÚMULA 469, DO STJ) - PLANO DE SAÚDE - EXAME PET- CT/PET-SCAN - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO, EXPRESSAMENTE, DO PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE - PRÁTICA ABUSIVA - PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - PACIENTE PORTADOR DE CÉLULAS CANCERÍGENAS NO APARELHO DIGESTIVO- CARÁTER EMERGENCIAL EVIDENCIADO- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. APELAÇÃO 01 CONHECIDA E PROVIDA. APELAÇÃO 02 CONHECIDA E DESPROVIDA.
Vistos e examinados.

I. Relatório.
Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por Caroline Machado em face de Unimed Curitiba ­ Cooperativa de Serviços Hospitalares, alegando em síntese que, a autora é cliente da ré há diversos anos, tendo contratado os serviços em 10 de outubro de 2001, sendo a cobertura do plano ambulatorial.
Em meados de março do ano de 2012 ao consultar médicos devido a problemas de saúde, foi diagnosticada com células cancerígenas em
seu aparelho digestivo. Diante da urgência do caso, solicitou a imediata liberação para realizar a cirurgia no aparelho digestivo ­ (colectomia) e o serviço foi negado sob o argumento de "estar disposto em segmentação não contratada".
Assim, a autora teve que arcar com o pagamento da cirurgia no valor de R$23.400,00 entre outras despesas que deveriam ter sido custeadas pela requerida (R$13.031,58 e R$1.1860,00).
Alega que tais negativas foram apresentadas sempre diversos dias após os requerimentos ­ até mais de 30 dias.
Além disso, foram realizados tantos outros exames e procedimentos os quais foram novamente negados sob o mesmo argumento, inclusive quanto a realização do exame Pet CT/Pet Scan.
Aduziu que e, razão da negativa da ré, arcou com o pagamento de todos os procedimentos para a realização da cirurgia indicada ante a emergência do caso e dos demais exames.
Assim, pugnou a autora pela procedência da ação e a consequente condenação da ré ao pagamento de R$54.790,50 (cinquenta e quatro mil, setecentos e noventa reais e cinquenta centavos) a título de indenização por danos materiais; condenação da ré ao pagamento correspondente a 100 (cem) salários mínimos a título de indenização por danos morais, bem como ao pagamento das despesas e custas processuais e honorários advocatícios no montante de 20%.
Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação às fls.
274/294, alegando, em síntese, que a autora é beneficiária de Plano de Saúde exclusivamente ambulatorial, que garante atendimentos tão somente em consultórios e ambulatórios; sobre a negativa do exame Pet-CT/Pet-Scan, o pedido foi negado pelo fato da autora não adequar-se às Diretrizes de Utilização estabelecidas pelo Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar; ausente prática de ilícito por parte da requerida, não subsistindo a reparação moral.
Por fim, requereu a improcedência dos pedidos formulados pela autora, bem como a sua condenação ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência.
A ação foi julgada parcialmente procedente para o fim de condenar a ré ao pagamento da indenização por danos materiais no valor de

R$54.790,50, relativo ao pagamento das despesas médicas e hospitalares, importância esta que deverá ser corrigida monetariamente pela média IGP/INPC, a partir da data em que a autora efetuou o pagamento, bem como acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.
Considerando a sucumbência parcial, condenou a autora e a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, no percentual de 50% para cada parte, bem como fixou os honorários em 15% sobre o valor da condenação.
Irresignada, a autora interpôs recurso de apelação, sustentando/pleiteando, em síntese: a) requer a condenação da apelada pelos danos morais ocasionados, sustentando que a recorrente passou por uma angústia terrível quando mais precisou de seu plano de saúde, lhe sendo negada a cobertura, sugerindo o valor de R$15.000,00 a título de indenização; b) o pagamento das custas e honorários sucumbenciais deverá ser redistribuído, condenando-se a recorrida a suportar integralmente o pagamento destes ônus.
O réu também interpôs recurso de apelação, sustentando/pleiteando, em síntese: a) O PET-CT foi negado pelo fato de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, e nisto não reside ilegalidade; b) considerando a legalidade da negativa a sentença deve ser integralmente reformada; c) a apelada possui confessadamente um plano de cobertura apenas ambulatorial, portanto, fica claro que a requerida não é obrigada a custear os procedimentos solicitados para a autora, porque os atendimentos de cirurgia e colocação e troca de cateteres solicitados para a autora demandaram internação; d) seja reformada a sentença, revertendo-se o ônus sucumbencial.
Os recursos foram recebidos em ambos os efeitos.
Contrarrazões da parte autora (fls. 482/489).
Contrarrazões da parte ré (fls. 493/497).
Subiram os autos a este Tribunal.
É o relatório.
II. Fundamentação.
Os recursos merecem conhecimento, na medida em que estão presentes os pressupostos de admissibilidade recursal.
Apelação 01:

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em face da ré Unimed Curitiba, em que alega o descumprimento contratual da requerida ante a negativa da cobertura à intervenção médica para implantação de cateter e realização de exame denominado "pet-scan".
A r. sentença de 1º grau julgou a ação parcialmente procedente, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, porém, afastou o pedido de dano moral.
O dano moral indenizável é aquele que pressupõe dor física e moral e se configura sempre que alguém aflige a outrem, injustamente, em seu íntimo, causando-lhe dor, constrangimento, tristeza, angústia. Alcança valores ideais, embora simultaneamente possa estar acompanhado de danos materiais, quando se acumulam, podendo, ademais, ser presumido ou comprovado.
Saliente-se, ainda, por oportuno, que de acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, a recusa injusta de cobertura securitária médica é capaz de desencadear indenização por abalo moral, desde que comprovado que tal conduta ocasionou consequências que ultrapassaram o simples desconforto e mal-estar, agravando claramente o emocional e psicológico do titular do plano.
É o que se constata no exame do caso.
A propósito:
"AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANO MORAL - RECONHECIMENTO - DECISÃO MONOCRATICA DANDO PROVIMENTO AO APELO.
INSURGENCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. I. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que a recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes". (AgRg no REsp 1298844/RS, Relator: Min. Marco Buzzi, 4a Turma, DJe 13/08/2012)

E, na hipótese dos autos, inconteste que a negativa de cobertura em questão foi imotivada, e essa conduta, sem dúvida, repercutiu fortemente no sentido de agravar o estado de espírito da paciente, pelo sentimento da injustiça

de que foi vítima, exatamente quando mais precisava do apoio contratual da operadora.
A circunstância de a autora ter arcado com os custos da cirurgia não afasta o dano moral sofrido (embora contribua para não exacerbar o valor indenizatório) e seria incongruente reconhecer a restrição à cobertura contratual abusiva, sem, paralelamente, atribuir à requerida a responsabilidade indenizatória.
Trata-se de situação que vai além de transtornos e incômodos.
O fato de se obrigar a custear o tratamento indevidamente recusado pelo plano de saúde é, sem dúvida, causa de aflição psicológica, contribuindo para agravar a angústia de que, naturalmente, já padecia em virtude da doença grave que a acometeu.
Por tais fundamentos, é procedente o pedido indenizatório, que, diante das circunstâncias acima analisadas, ora se arbitra em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Decorrendo o dano de ato ilícito contratual, os juros de mora se contam a partir da citação e a correção monetária (Súmula 362/STJ), pelo INPC, a partir da publicação deste acórdão.
Dessa forma, voto pelo provimento ao recurso de apelação (1) de Caroline Machado.
Apelação 02: Unimed Curitiba insurge-se contra a sentença de primeiro grau que condenou a ré a ressarcir a autora o valor discriminado (R$54.790,50), sobre o qual deverá incidir correção monetária, pelo índice oficial (média do IGP e INPC) a partir do desembolso, bem como juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.
Compulsando os autos, verifica-se que a autora celebrou o contrato de prestação de serviços de saúde com a Requerida em 10 de outubro de 2001 (plano ambulatorial).
Em 2012, ao consultar médicos, a autora foi diagnosticada com células cancerígenas em seu aparelho digestivo, e, devido à urgência do caso, requisitou a liberação para realização de cirurgia ­ colectomia ­ a qual foi negada pela ré sob o argumento de "estar disposto em segmentação não contratada".
A controvérsia recursal centra-se, principalmente, quanto a legalidade ou não das negativas da colectomia e do PET-CT solicitadas pela

autora, diante da inexistência no contrato de plano de saúde firmado, como tampouco no rol editado pela ANS.
De início cabe ressaltar que o caso em tela se submete às regras estampadas no Código de Defesa do Consumidor, ou seja, a relação contratual existente entre o plano de saúde e o contratante configura-se como tipicamente de consumo, nos moldes dos artigos 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, senão veja-se:

"Art. 2º. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
[...] § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista."
Neste vértice, acerca dos princípios aplicados aos contratos de consumo, doutrinam Nelson Nery Júnior e Rosa Maria de Andrade Nery:
"Aos contratos de consumo se aplicam os princípios da teoria da interpretação contratual. São os seguintes: a) a interpretação deve ser sempre mais favorável ao consumidor; b) deve-se atender mais à intenção das partes do que à literalidade da manifestação de vontade (CC 85); a cláusula geral de boa-fé reputa-se ínsita em toda a relação jurídica de consumo, ainda que não conste expressamente do instrumento de contrato (CDC 4º, caput e III e 51 IV); d) havendo cláusula negociada individualmente, esta prevalecerá sobre as cláusulas estipuladas unilateralmente pelo fornecedor; e) nos contratos de adesão as cláusulas ambíguas ou contraditórias, a interpretação se faz contra stipulatorem, em favor do aderente (consumidor)." (Código de Processo Civil Comentado e legislação processual civil extravagante em vigor, 4ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, p. 1835).


Não se pode olvidar que a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde está expressamente estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça, em sua súmula nº 469.
Outrossim, deve-se, por força da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, ressaltar o art. 54, § 4º, preceituando que "as cláusulas que implicarem limitação do direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão".
Em atenção às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, verifica-se que o autor não foi informado, com clareza, dos termos do contrato de plano de saúde, muito menos das cláusulas limitativas de seus direitos.
Analisando a matéria às luzes do previsto nos artigos 46 e 47 do Código de Defesa do Consumidor, denota-se que se a contratada (fornecedora) não prestar informações claras ao consumidor, não poderá surpreendê-lo com interpretação do contrato de forma desfavorável ao aderente.

"Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance".

"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Sopesadas tais considerações, observando-se, ainda, a hipossuficiência do consumidor, bem como a finalidade precípua do contrato em questão, entende-se que a restrição do exame e da prótese em questão ofusca o objetivo precípuo almejado pela lei 9.656/98, qual seja, a proteção da saúde dos usuários do plano de saúde, conforme se extrai de seu art. 1°, inciso I:
"Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante
reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."

De outro vértice, insta ressaltar que a saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, consoante o artigo 196 da Carta Magna, sendo que, garantindo a mencionada faculdade, ficam resguardados os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana.
Da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas.
Daí a existência dos planos de saúde e seguros saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica.
Impende ressaltar que o objeto do contrato visa tutelar a saúde, bem jurídico relevante à manutenção da vida e da dignidade da pessoa humana, sendo, inclusive, elevado na atual Constituição Federal à condição de direito fundamental, não podendo ser, portanto, individualizado como um objeto comum das relações mercantis, tampouco confundido com outras atividades econômicas.
Dada a importância do bem jurídico protegido, deve a contratante agir com transparência e boa-fé, principalmente quando da elaboração do contrato constituir verdadeiro pacto de adesão, sendo-lhe defeso ignorar a magnitude de sua função social.
O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, IV estatui que: "Artigo 51- São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Destarte, tendo a autora sido diagnosticada com células cancerígenas em seu aparelho digestivo e sendo o procedimento solicitado em caráter de urgência, não há que se falar em negativa de cobertura, sob pena de mitigar o direito do autor em lograr êxito no tratamento, configurando, assim, a abusividade das cláusulas contratuais e a afronta à boa-fé contratual.


O entendimento deste Tribunal é pacífico quanto à interpretação mais favorável ao consumidor, a fim de que sejam plenamente atendidos os princípios fundamentais:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE PREVISÃO CONTRATUAL DA EXCLUSÃO DE TRATAMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL - AFASTAMENTO - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INCIDÊNCIA DO ARTIGO 47 DO CDC - ABALO MORAL CARACTERIZADO PELA RECUSA DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO EM FASE DELICADA DE SAÚDE - INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO POR UNANIMIDADE.
I - As cláusulas de contrato de plano de saúde devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de forma que lhe seja mais favorável, visando o equilíbrio na relação negocial. Inteligência do art. 47, do CDC.
II - Na referida modalidade contratual, essencialmente, de adesão, a negativa de cobertura de procedimento, que comprometa o próprio objeto do contrato, é inaceitável, porque coloca o aderente, já fragilizado, pela doença, em nítida desvantagem, sendo, portanto, plausível a condenação da prestadora de serviços de saúde, nos dos danos experimentados pelo consumidor.
III - Destarte, na espécie, a ausência de cobertura do procedimento cirúrgico neurológico para retirada de tumor da hipófise, configura-se cláusula leonina, por comprometer o objeto da avença e própria vida do paciente. IV - Para que haja dano moral, necessário que o ato ofenda a dignidade da pessoa humana.No caso em tela, a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico, em desfavor de pessoa que já se encontrava em estado aflitivo, se constitui em ato ilícito, implicando em ofensa à moral e à dignidade do autor. (TJPR - Ac.
26236, 9ª Câmara Cível, Rel. Juiz Subst. Antonio Ivair Reinaldin, DJ 31/03/2011) (TJ/PR, AC 1012924-7, 8ª CC, Rel. José Laurindo de Souza Netto, DJ 29/05/2013).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NA COBERTURA DE DESPESA COM MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO COMBATE DE CÂNCER.XELODA.
ALEGAÇÃO DE CLÁUSULA LIMITATIVA NO CONTRATO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E AFASTADA. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJ/PR, AC 985718-9, 10ª CC, Rel. Antônio Carlos Ribeiro Martins, DJ 15/05/2013).
Por conseguinte, tendo em vista a natureza do bem da vida em comento, bem como verificada a gravidade do estado clínico que a autora apresentava, mantenho a sentença originária no sentido de que é devido o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares oriundas da realização da cirurgia de colectomia, da troca de cateter e da instalação de cateter de longa duração bem como da realização do exame PET-CT.
Por tais fundamentos, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação interposto pela parte autora bem como pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação interposto pela parte ré, mantendo-se a sentença tal como lançada nos autos.
III. Decisão.
Acordam os integrantes da 8ª Câmara Cível, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso de apelação interposto pela parte autora (01), bem como conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré (02), nos termos do voto do relator.
Participaram do julgamento, acompanhando o voto do relator, os Senhores Desembargadores Lilian Romero e Marcos S. Galliano Daros.
Publique-se.
Curitiba, 10 de julho de 2014.

OSVALDO NALLIM DUARTE Juiz de Direito Substituto em 2° grau Relator convocado