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Acórdão 
Recurso inominado: 34241-30.2014.8.16.0182
Origem: 8º Juizado Especial Cível de Curitiba
Recorrente: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
Recorrido: LETHICIA DE ARAÚJO LIMA AMEDEM
Relator: RAFAEL LUÍS BRASILEIRO KANAYAMA
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PEDIDO DE EXAME DE “HORMÔNIO ANTI-
MULLERIANO” NÃO AUTORIZADO PELO PLANO DE
SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO
NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS NORMAS
CONSUMERISTAS. CONTRATO DE ADESÃO. AUSÊNCIA
DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA.
ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. DEVER DE INFORMAÇÃO.
CLÁUSULA CONTRATUAL INTERPRETADA DE FORMA
MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC).
NEGATIVA ABUSIVA. DEVIDA A COBERTURA DO
PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL
CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA
MANTIDA.
Recurso conhecido e desprovido.
I. Relatório em sessão.
II. Passo ao voto.
Satisfeitos os pressupostos processuais viabilizadores da
admissibilidade do recurso inominado, tanto os objetivos quanto os
subjetivos, deve ser ele conhecido.
Quanto ao mérito, a sentença deve ser mantida pelos seus
próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95,
acrescidas das seguintes razões.
De início, cabe assinalar que os contratos de assistência à saúde
estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor,
enquanto relação de consumo, restando a matéria, inclusive, sumulada no
STJ sob nº 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde.”
No caso, a negativa da cobertura, pela recorrente, de realização
de exame de “hormônio anti-mulleriano” prescrito por medico ao segurado
sob o argumento de que o procedimento não foi contratado e não consta no
rol da ANS, revela-se inapropriada.
Primeiramente, porque não há no contrato firmado entre as
partes uma linha sequer quanto à alegada exclusão de cobertura desse
exame.
Ademais, porque, como bem anotado na sentença atacada e
exaustivamente decidido por este Colegiado, o rol da ANS não é taxativo,
pois os regulamentos da ANS não podem restringir ou malferir a garantia da
integridade física do paciente, o que significaria afronta à dignidade da
pessoa humana, princípio a que tais regulamentações devem dar concretude.
Logo, resulta claro que a recusa da recorrente foi totalmente
injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao exame médico
indicado à parte recorrida, mantendo-se a bem lançada sentença no ponto.
A Turma Recursal já pacificou entendimento segundo o qual "A
recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever
de indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor"
(Enunciado 7.1).
Nessa mesma linha é o entendimento do STJ, senão vejamos:
Direito Civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cirurgia
bariátrica. Recusa indevida. Dano moral. Cabimento. -
É evidente o dano moral sofrido por aquele que,
em momento delicado de necessidade, vê
negada a cobertura médica esperada. Precedentes
do STJ. Recurso especial provido. (STJ, Relator:
Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento:
05/11/2009, T3 - TERCEIRA TURMA) (g.n.)
AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA
COBERTURA. OMISSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
CABIMENTO. I - Consoante dispõe o art. 535 do CPC,
destinam-se os Embargos de Declaração a expungir do
julgado eventuais omissão, obscuridade ou contradição,
não se caracterizando via própria à rediscussão do
mérito da causa. II - Em determinadas situações, a
recusa à cobertura médica pode ensejar
reparação a título de dano moral, por revelar
comportamento abusivo por parte da operadora
do plano de saúde que extrapola o simples
descumprimento de cláusula contratual ou a
esfera do mero aborrecimento, agravando a
situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do segurado, já combalido pela própria
doença. Precedentes. Agravo Regimental provido. (STJ
- AgRg nos EDcl no REsp: 1096560 SC 2008/0219183-
5, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de
Julgamento: 06/08/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data
de Publicação: DJe 23/10/2009)
Veja-se que a aflição decorrente da recusa indevida de
cobertura a exame necessário é sabida e ultrapassa sobremaneira o campo
de meros aborrecimentos, justificando, nas circunstâncias do caso concreto,
a indenização impugnada.
Quanto ao valor arbitrado a título de danos morais (10.000,00 –
dez mil reais), foi fixado segundo o prudente arbítrio do Juiz, que observou
as circunstâncias do caso concreto, em especial, os princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, devendo-se destacar o fato da negativa
ter gerado, além do abalo psicológico, a necessidade de pagamento do
exame pela recorrida.
Tem-se, portanto, que este valor não é excessivo e não
comporta redução, sob pena de inegável prejuízo às funções punitiva e
preventiva da indenização, estando em conformidade com os parâmetros
adotados por esta Turma em casos análogos.
Portanto, vota-se pelo total desprovimento do recurso.
Sucumbente o recorrente, condena-se ao pagamento das
custas e honorários advocatícios devidos ao patrono da parte contrária,
fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei nº
9.099/95.
III. Do dispositivo.
Ante o exposto, esta Turma Recursal resolve, por unanimidade
de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos exatos
termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo Senhor Juiz Marco Vinicius
Schiebel, que participou da votação, da qual participou, ainda, a Senhora
Juíza Manuela Tallão Benke.
Curitiba, 08 de outubro de 2015.
RAFAEL LUÍS BRASILEIRO KANAYAMA
JUIZ RELATOR
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