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Processo:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
3ª TURMA RECURSAL SUPLEMENTAR DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Autos nº. 0079666-26.2019.8.16.0014

Recurso Inominado Cível n° 0079666-26.2019.8.16.0014
1º Juizado Especial da Fazenda Pública de Londrina
Recorrente(s): FLÁVIO PAULINO
Recorrido(s): Município de Londrina/PR
Relator: Thalita Bizerril Duleba Mendes

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE
AUTORA. RECUSA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO. NEGATIVA EM RAZÃO DO ALEGADO NÃO
CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. CAIXA DE
ASSISTÊNCIA, APOSENTADORIA E PENSÕES DOS SERVIDORES
MUNICIPAIS DE LONDRINA – CAAPSML. AUTARQUIA
MUNICIPAL COM REGRAMENTO PRÓPRIO.
INAPLICABILIDADE DO CDC E DA LEI 9.956/98. CONTRATO QUE
PREVÊ O PERÍODO DE CARÊNCIA DE 01 MÊS PARA
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM REGIME DE URGÊNCIA.
PRAZO INVOCADO NA NEGATIVA EQUIVOCADO. RESOLUÇÃO
N. 148/16. IMPOSSIBILDIDE DE APLICAÇÃO. AUSÊNCIA DE
COMPROVAÇÃO DA CIÊNCIA DO ADERENTE QUANTO A
LIMITAÇÃO IMPOSTA. PREPONDERÂNCIA DO PRINCÍPIO DA
BOA-FÉ CONTRATUAL E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA
CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA DAS DESPESAS DO
PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS DEVIDOS.
SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO ABORRECIMENTO.
QUANTUM ARBITRADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA
PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA
REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. RELATÓRIO
Relatório dispensado nos termos do Enunciado 92 do Fonaje.

2. VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.
Trata-se de Recurso inominado interposto pelo autor, no qual requer a reforma da
sentença de improcedência de seus pedidos iniciais, pleiteando a aplicação da legislação
consumerista no feito, devendo ser declarada a abusividade da negativa de cobertura de
procedimento cirúrgico pela Requerida, condenando-a ao ressarcimento de valores e
pagamento de indenização pelo abalo extrapatrimonial suportado.
De plano, destaco a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em
questão, porquanto a Ré Caixa de Assistência, Aposentadoria e Pensões dos Servidores
Municipais de Londrina (CAAPSML) possui natureza jurídica de autarquia municipal,
sendo, entidade de autogestão, sujeitando-se à Lei Municipal nº 11.348/2011.
Assim, prevê a Súmula n. 608, do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ainda, destaco a não incidência da Lei 9.656/98, porquanto a ora Recorrida se submete a
regramento próprio.
Todavia, tratando-se de eventual abusividade de direitos, é possível a revisão judicial do
contrato. Ainda, em que pese a previsão do princípio do pacta sunt servanda, este não é
absoluto, podendo ser afastado quando existentes cláusulas excessivamente onerosas
/abusivas.
In casu, a controvérsia diz respeito a legalidade ou não da recusa pela CAAPSML ao
custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pelo recorrente.
Pois bem. Infere-se dos autos que o autor, beneficiário do serviço de assistência à saúde
prestado pela Ré (mov. 1.5), sofreu acidente de trânsito em 20.01.19, sendo submetido a
procedimento cirúrgico em 21.01.19 (mov. 1.8).
Em 06.02.19, solicitado o custeio do procedimento pela Requerida (mov. 1.7), esta negou
o requerimento feito pelo beneficiário sob o seguinte argumento:
Entretanto, compulsando-se o feito, verifica-se que o período de carência invocado pela
Requerida para negar a cobertura pleiteada se encontra equivocado, vez que o
procedimento médico foi realizado em caráter de urgência, devido ao acidente de trânsito
sofrido pelo autor.
Tal indicação consta expressamente na solicitação de atendimento hospitalar do
beneficiário, preenchida pelo dr. Fábio Ferreira Lehmann, onde destacada a urgência na
intervenção cirúrgica a que submetida o autor em 21.01.19, no valor de 8.175,00 (mov.
1.9 e 1.10).
Logo, a carência a que se submeteu o autor quanto ao custeio do procedimento médico
pela CAAPSML era, na verdade, o constante na cláusula nona, tabela 01, item 2.2, em 01
mês (mov. 11.4).
Assim, em tendo a contratação entre as partes sido pactuada em 05.09.18 (mov. 11.4),
quando submetido à cirurgia em caráter de urgência, o recorrente já havia cumprido o
período de carência estipulado pela recorrida.
Não bastasse, a limitação imposta pelo artigo 33, parágrafo único, da Resolução n. 148/16,
não pode ser invocada frente ao autor, vez que no contrato pactuado não há indicação de o
beneficiário teve prévia ciência quanto aquela exclusão. Ainda, o caso do autor é de
urgência e não de emergência, não se submetendo ao contido no regramento.
Portanto, cumprido o período de carência pelo beneficiário, realizada a intervenção
cirúrgica em regime de urgência, necessário que prevaleça o princípio da boa-fé
contratual, bem como atenção ao objetivo principal da contratação em questão, que é
justamente usufruir dos serviços médicos em sua amplitude, devendo o procedimento ser
integralmente custeado pela Requerida.
A corroborar com o exposto, cito os seguintes julgados:
APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – USUÁRIO
DIAGNOSTICADO COM QUADRO DE OSTEOMIELITE CRÔNICA EM TÍBIA, COM FRATURA
PATOLÓGICA LOCAL E EXPOSIÇÃO ÓSSEA – INDICAÇÃO DE CIRURGIA, EM CARÁTER DE
URGÊNCIA, PARA A REALIZAÇÃO DE ENXERTO, DEVIDO AO RISCO DE INFECÇÃO E PERDA
DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO – PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZOU A REALIZAÇÃO
DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, CONTUDO, NEGOU O CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS
MÉDICO[1]HOSPITALARES, EMBASADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS ADOTADO PELO PAS
CAAPSML – INAPLICABILIDADE, IN CASU, DO ESTATUTO CONSUMERISTA, BEM COMO DA
LEI Nº 9.656/98, POR SE TRATAR DE AUTARQUIA MUNICIPAL, QUE POSSUI REGRAMENTO
PRÓPRIO – RECUSA DE COBERTURA, CONTUDO, INJUSTIFICADA – AVENÇA PACTUADA
ENTRE AS PARTES QUE ASSEGURA AO BENEFICIÁRIO ASSISTÊNCIA MÉDICA,
ABRANGENDO EXPRESSAMENTE OS HONORÁRIOS MÉDICOS – ITEM 8.1.1.1, IV, “E” –
CONTRATO, ADEMAIS, QUE NÃO FAZ MENÇÃO À RESOLUÇÃO Nº 170/2020, TAMPOUCO
AO ROL ADOTADO PELA AUTARQUIA, NÃO PERMITINDO AO CONTRATANTE, PORTANTO,
IDENTIFICAR TAL RESTRIÇÃO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE –
ART. 423, DO CÓDIGO CIVIL – TERMO DE CREDENCIAMENTO FIRMADO ENTRE A RÉ E O
NOSOCÔMIO CREDENCIADO QUE NÃO SE CONFUNDE COM AS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS
ASSUMIDAS PELA AUTARQUIA PARA COM O BENEFICIÁRIO – DEVER DE COBERTURA –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO – SENTENÇA
PARCIALMENTE REFORMADA – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO. APELAÇÃO “01”
CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO “02” CONHECIDA E PROVIDA. (TJPR - 10ª C.Cível -
0075758-24.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ LOPES - J. 28.02.2022)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE
IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). MEDIDA TERAPÊUTICA DE
URGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE.
CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJPR - 10ª
C. Cível - 0073827-83.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL
GUERIOS - J. 12.07.2021)
Destarte, tem-se que indevida a negativa pela CAAPSML, a qual afigura-se
flagrantemente abusiva, devendo a Ré ser compelida a custear o tratamento cirúrgico
realizado, na forma em que indicado pelo médico e pleiteado pelo beneficiário.
Diante da negativa infundada pela requerida, estão presentes os requisitos da
responsabilidade civil, nos termos do artigo 927 e 186, ambos do Código Civil. Assim, faz
jus o ora recorrente ao pagamento de indenização pelos danos extrapatrimoniais
suportados em razão da negativa perpetrada pela requerida.
Isso porque a situação narrada ultrapassa o mero dissabor, versando a questão sobre o
direito à vida e a saúde, o que, por certo, causou inúmeros transtornos ao beneficiário.
Ainda sobre o ponto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de
que é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa
de cobertura de plano de saúde, haja vista que “tal fato agrava a situação de aflição
psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização
da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde
debilitada"[1].
Em relação ao quantum indenizatório, resta consolidado, tanto na doutrina como na
jurisprudência pátria, o entendimento de que a fixação do valor da indenização por dano
moral deve ser feita com razoabilidade, levando-se em conta determinados critérios, como
a situação econômica da parte autora, o porte econômico da ré, o grau de culpa, visando
sempre à atenuação da ofensa, a atribuição do efeito sancionatório e a estimulação de
maior zelo na condução das relações.
Nesta linha de raciocínio, entendo que o valor dos danos morais deve ser fixado em R$
5.000,00 (cinco mil reais), montante este que atenta às peculiaridades do caso concreto. O
valor deverá ser corrigido pela média do INPC e IGPDI a partir da decisão condenatória e
acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação (Enunciado 12.13 “a” da
TR’S/PR).
Pelo exposto, voto pelo conhecimento e parcial provimento ao recurso.
Diante do decaimento mínimo dos pedidos, deixo de condenar o recorrente aos ônus
sucumbenciais.
3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, esta 3ª Turma Recursal Suplementar dos Juizados
Especiais resolve, por unanimidade dos votos, em relação ao recurso de FLÁVIO PAULINO, julgar pelo
(a) Com Resolução do Mérito - Provimento em Parte nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Renata Ribeiro Bau, com
voto, e dele participaram os Juízes Thalita Bizerril Duleba Mendes (relator) e Fernando Andreoni
Vasconcellos.

03 de março de 2023
Thalita Bizerril Duleba Mendes
Juíza Relatora
[1] STJ - REsp: 1411293 SP 2013/0341500-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de
Julgamento: 03/12/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2013.