Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ
3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS - PROJUDI
Rua Mauá, 920 - 14º Andar - Alto da Glória - Curitiba/PR - CEP: 80.030-200 - Fone: 3210-7003/7573 - E-mail:
3turmarecursaljuizadosespeciais@tjpr.jus.br

Recurso Inominado Cível n° 0009754-78.2023.8.16.0182 RecIno
5º Juizado Especial Cível de Curitiba
Recorrente(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
Recorrido(s): MARISA CARLA DE MELLO SANTIN
Relator: Adriana de Lourdes Simette

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PACIENTE
DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA MAMÁRIO INVASOR E
TUMOR DE MAMA. INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DO
EXAME “ONCOTYPE DX”. NEGATIVA SOB ARGUMENTO DO
EXAME NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE
COBERTURA. EXAME NECESSÁRIO PARA O CORRETO
TRATAMENTO DA DOENÇA. DOENÇA QUE POSSUI
COBERTURA CONTRATUAL. CUMPRIMENTO DAS
EXIGÊNCIAS LEGAIS. ARTIGO 10, §4, 12 E 13, DA LEI DOS
PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. DEVER DE
RESTITUIR A QUANTIA DESEMBOLSADA PELA
RECLAMANTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO
VALOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE SERIA
COBRADO CO-PARTICIPAÇÃO E O VALOR
CORRESPONDENTE. RECORRENTE QUE NÃO APRESENTOU A
TABELA DE VALORES PAGOS AOS MÉDICOS COOPERADOS
QUANDO DA REALIZAÇÃO DO EXAME EM QUESTÃO. DANO
MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ARBITRADO EM
R$3.500,00 (TRÊS MIL E QUINHENTOS REAIS) QUE SE MOSTRA
ADEQUADO AO CASO CONCRETO, BEM COMO ESTÁ EM
CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE
E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Recurso
conhecido e não provido.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela reclamada em face da sentença que
julgou procedente os pedidos inicialmente formulados, para o fim de condená-lo ao pagamento
de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano material,
atualizado monetariamente pela média do INPC/IGP-DI a partir do desembolso e acrescido de
juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação; e ao pagamento de R$3.500,00
(três mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano moral, corrigido monetariamente
pela média do INPC/IGP-DI a contar da decisão e acrescido de juros de mora de 1% (um por
cento) ao mês a contar da citação (mov. 26 e 28 dos autos de origem).
Em suas razões recursais (mov. 33 dos autos de origem), a recorrente sustenta a
complexidade da causa ante a necessidade de produção de prova de perícia técnica. Alega que o
exame pleiteado pela reclamante não possui cobertura contratual por não estar elencado no rol da
ANS. Entende que não tem obrigação de proceder a cobertura do tratamento solicitado e
que caso se entenda pelo dever de cobertura, deve observar os valores praticados aos
profissionais cadastrados. Argumenta que a negativa não foi injustificada, tampouco ilícita,
estando em consonância com o contrato e a legislação vigente. Ainda, alega que a reclamante
não demonstrou qualquer situação capaz de gerar a indenização por dano moral. Assim, pugna
pela reforma da sentença de origem, com o acolhimento da preliminar de complexidade da causa,
extinguindo o feito sem resolução do mérito. No mérito, pugna pela improcedência dos pedidos
iniciais, afastando-se as condenações impostas, ou, subsidiariamente, que o reembolso ocorra
dentro do limite de valores praticados pela operadora de plano de saúde, observando-se a
coparticipação, e reduzido o montante arbitrado a título de dano moral.
A recorrida apresentou contrarrazões (mov. 39 dos autos de origem) requerendo a
manutenção da sentença em sua integralidade.
Voto
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade o recurso merece ser conhecido.
2.1. Quanto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso dos autos, não há
dúvida sobre sua incidência, considerando o disposto na súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
2.2. No que diz respeito a tese de incompetência do Juizado Especial pela complexidade
da matéria e necessidade de perícia suscitada pelo plano de saúde recorrente, merece ser afastada.
Isso porque a incompetência dos Juizados Especiais somente se alega quando a prova
pericial é a única forma de trazer luz acerca dos fatos. Assim, quando outras formas probatórias
podem ser suficientes ao deslinde do feito, como no presente, não há o que se falar em realização
de perícia.
No presente caso, o pedido inicial refere-se a pedido de exame médico solicitado pelo
médico assistente da reclamante e já realizado de forma particular no início do ano de 2023
(mov. 1.7 e 1.8 dos autos de origem).
Portanto, no presente caso a pretendida realização de prova pericial mostra-se
desnecessária, vez que ante a negativa do plano de saúde a recorrida acabou por realizar o exame
de forma particular.
Assim, rejeito a preliminar aventada.
3.A controvérsia recursal diz respeito a responsabilidade do plano de saúde na cobertura
do exame solicitado pela reclamante e o dever de restituir o montante desembolsado para
realização de tal exame.
3.1. Pois bem, diversamente do afirmado em recurso, a jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça é firme no sentido de que "o contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos,
exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no
AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18
/12/2017).” (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,
QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020).
Em que pese o exame ONCOTYPE DX não estar prevista na Resolução Normativa n. 465
/2021 da ANS não significa que ela não possa ser exigida pelo usuário, eis que a lista de
procedimentos elencados pela ANS é meramente exemplificativa.
Essa interpretação reflete, em última análise, a intelecção da recém promulgada Lei
Federal n. 14.454 /2022, que promoveu alterações na Lei Federal n. 9.656/1998 e fez cair por
terra definitivamente o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo.
Destarte, em razão do noviço diploma, os §4º, 12 e 13 do art. 10 da Lei Federal n. 9.656
/1998 passaram a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 10 [...]
§ 4ºA amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes
e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS,
que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada
incorporação.
.....................................................................................................................
§ 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada
nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à
saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta
Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura
deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão
de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam
aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Evidente, portanto, que as normas editadas pela agência não servem para limitar a
amplitude das coberturas, mas, ao contrário, estabelecem apenas um rol mínimo de
procedimentos que deverão ser custeados pelos planos de saúde. Nesse sentido:

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE
– CONVENIADA EM IDADE PROVECTA ACOMETIDA DE CANCER DE PELE -
NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DA CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS -
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO SE ENFEIXA NO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS – VIOLAÇÃO AO DIREITO Á SAUDE E AO
PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA - RECUSA INDEVIDA - FALHA NA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO ––DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR
ARBITRADO DE MANEIRA ÍNFIMA PARA A GRAVIDADE DO CASO E EM
DESACORDO COM O ENTENDIMENTO DA TURMA – MAJORAÇÃO DEVIDA –
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Recurso conhecido e provido, resolve esta
Turma Recursal, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e, no mérito, dar-lhe
provimento, nos exatos termos do voto (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0016649-
36.2015.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS
JUIZADOS ESPECIAIS MARCO VINICIUS SCHIEBEL - J. 17.02.2016) (grifei)
Ainda, o decidido pela 4ª Turma do STJ não possui efeito vinculante, posto ter sido a
decisão proferida em sede de Recurso Especial não afetado sob o rito dos repetitivos.
Portanto, a tese de que o rol da ANS é taxativo não merece prosperar.
3.2.Da análise dos autos, incontroverso que a consumidora contratou o plano de saúde
“Flex Coparticipação 1” fornecido pelo reclamado ora recorrente (mov. 1.4 e 19.4 dos autos de
origem).
Os documentos apresentados durante a instrução probatória demonstram que a reclamante
foi diagnosticada com carcinoma mamário invasor T2N0M0 Luminal A, sem doença metastática
à distância no estadiamento.
Em novembro de 2022, a reclamante foi submetida a cirurgia de ressecção segmentar de
mama, biopsia de linfonodo sentinela e reconstrução de mama, constatando-se tumores de mama
T2N1, com margens livres, sendo metástase do linfonono sinetela 4MM.
Diante de tal diagnostico, o médico oncologista que acompanha a reclamante solicitou a
realização do exame Oncotype DX (mov. 1.9 dos autos de origem), todavia, o plano de saúde
negou a cobertura sob fundamento de que o procedimento solicitado não está previsto no rol de
procedimento editado pela ANS por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 (mov. 1.6 e 19.3
dos autos de origem)
De acordo com os documentos apresentados ao mov. 1.7 e 1.8 dos autos de origem, a
reclamante realizou o exame Oncotype DX em clínica particular não credenciada ao plano de
saúde e desembolsou o montante de R$17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais).
Analisando o caso concreto, verifica-se que a negativa do plano de saúde ao tratamento
solicitado pela paciente foi abusiva, visto que o exame foi solicitado pelo médico oncologista
que acompanha a paciente e era necessário para que o tratamento da doença que acometia a
paciente fosse corretamente estabelecido (mov. 1.9 dos autos de origem).
Mostra-se incabível a interferência da operadora de plano de saúde no exame médico
solicitado com o objetivo de averiguar o tratamento mais adequado a paciente que diagnosticada
com câncer de mama.
O reclamado não apresentou elementos suficientes para a negativa de cobertura exame
requisitado pelo médico assistente, não sendo possível restringir o exame prescrito pelo médico
especialista, posto haver cobertura contratual para o tratamento da doença que acomete a
reclamante.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná já decidiu:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA DO EXAME ONCOTYPE DX – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE
PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
(ANS) – DESCABIMENTO – AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA
MALIGNA (CÂNCER DE MAMA, CID C50.9) – EXAME IMPRESCINDÍVEL
E AMPARADO POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE SUA EFICÁCIA.
HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO
PLANO DE SAÚDE (LEI 14.454/2022). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS
MORAIS. PEDIDO DE AFASTAMENTO – CABIMENTO – EXAME CUSTEADO
PELA AUTORA. NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE, POR SI SÓ, NÃO É
SUFICIENTE PARA CARACTERIZAR DANO MORAL INDENIZÁVEL.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE
SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. É incontroverso nos
autos que a apelada é portadora de câncer de mama e que sua médica assistente
solicitou a realização do exame Oncotype DX para verificar a necessidade ou não
de ser submetida à quimioterapia e, na hipótese afirmativa, permitir a escolha do
tratamento mais adequado ao tratamento da doença. 2. A Nota Técnica 96500 do
NATJUS esclareceu a pertinência do exame prescrito pela médica assistente, que é
utilizado para dar um prognóstico da possibilidade de o tumor voltar e, assim,
avaliar se há necessidade de tratamento quimioterápico, tendo em vista que se o
tumor apresentar baixo risco de voltar, a quimioterapia pode deixar de ser
realizada. 3. Comprovado nos autos que o exame Oncotype DX pleiteado pela
apelada está amparado por evidências científicas de sua eficácia, ou seja, trata-se
se hipótese excepcional de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.4. Danos
morais. Não configurados no caso concreto. Sentença parcialmente reformada.5.
Diante da reforma da sentença (afastamento da condenação por danos morais),
necessária a redistribuição da sucumbência, no caso específico, em 50%
(cinquenta por cento) para cada parte, relativos ao pagamento das custas e
despesas processuais e em honorários advocatícios.6. Considerando que a
obrigação de fazer, no caso, é o ressarcimento do valor desembolsado pela parte
autora após o ajuizamento da ação, que tem valor aferível (R$ 15.000,00), mantém-
se o critério de fixação da verba honorária fixado na sentença (valor da
condenação), com fulcro no disposto no § 2º do artigo 85 do Código de Processo
Civil e orientação do Superior Tribunal de Justiça. (TJPR - 9ª Câmara Cível -
0000203-10.2021.8.16.0129 - Paranaguá - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO
PORTUGAL BACELLAR - J. 09.03.2024) (grifo nosso)
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA DA
UNIMED CURITIBA. EXAME ONCOTYPE DX. AUTORA PORTADORA DE
CARCINOMA DUCTAL INVASOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO EXAME.
PRESCRIÇÃO MÉDICA VERIFICADA. ROL DA ANS MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO. EXAME NECESSÁRIO PARA DEFINIÇÃO DO
TRATAMENTO A SER ADOTADO. DOENÇA ACOBERTADA PELO
CONTRATO. RECURSO PROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0010498-
67.2021.8.16.0045 - Arapongas - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA
RECURSAL DOS JUIZ ADOS ESPECIAIS ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J.
18.07.2023)
Frise-se, ainda, que no presente caso não é cabível a limitação da quantia desembolsada
pela reclamante tendo em vista que o plano de saúde não especificou o percentual de
coparticipação que seria cobrado da consumidora no caso de realização do exame com cobertura
do plano, tampouco apresentou a tabela de valores pagos aos médicos cooperados quando da
realização do exame em questão. Ônus este que lhe competia (art. 373, II, CPC).
Dessa forma, a sentença de origem não merece reforma nesse ponto, mantendo-se a
condenação da reclamada à restituição dos valores efetivamente desembolsados pela
consumidora para realização do exame, nos exatos termos expostos na r. sentença.
3.3.Quanto ao dano moral, inobstante se entenda que o mero descumprimento contratual
não enseje dano moral, não há como negar, no caso em tela, que a recusa de cobertura indevida,
colocando em risco a saúde e a vida da reclamante, atenta contra a dignidade da pessoa humana,
um dos fundamentos da República Federativa do Brasil (art. 1º, inciso III, da Constituição
Federal), causando a esta, portanto, o dano moral alegado.
A imposição de limites a direitos, máxime num contexto sensível como aquele vivenciado
pela reclamante, configura, como reconhecido pelo Juízo a quo, dano moral ressarcível
porquanto transcendente à barreira do mero dissabor ou aborrecimento.
Presente, destarte, o nexo de causalidade desde quando a recorrente descumpriu o contrato
e infringiu a norma consumerista, pois é de rigor considerar que, em casos de necessidade, como
o que aqui se vê, se espera amparo e proteção legal de parte de quem contratualmente assuma
esse compromisso.
Assim, o plano de saúde ora recorrente deverá indenizar os danos morais decorrente da
negativa indevida nos exatos termos da sentença.
3.4. Em relação ao quantum indenizatório, resta consolidado tanto na doutrina como na
jurisprudência pátria o entendimento de que a fixação do valor da indenização por dano moral
deve ser feita com razoabilidade, levando-se em conta determinados critérios, como a situação
econômica das partes, o grau de culpa, visando sempre à atenuação da ofensa, a atribuição do
efeito sancionatório e a estimulação de maior zelo na condução das relações.
Ao fixar valor da indenização deve-se ter em conta as condições financeiras do ofendido
(pessoa física), do ofensor (operador de planos de saúde) e do bem jurídico lesado. A
indenização deve proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, sem
enriquecimento por falta de causa. Também, o quantum deve produzir ao causador do mal,
impacto suficiente para dissuadi-lo na repetição da ocorrência.
Portanto, nesta linha de raciocínio, entendo que o valor de R$3.500,00 (três mil e
quinhentos reais) arbitrado pelo julgador da origem deve ser mantido, visto adequar-se às
finalidades do instituto, às peculiaridades do caso concreto, bem como aos padrões estabelecidos
por esta Turma Recursal em casos semelhantes.
Nesse sentido:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAME “ONCOTYPE DX”. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM
NEOPLASIA NA MAMA. ABUSIVIDADE. RÉ QUE NÃO DEMONSTROU A
EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU OUTRO TRATAMENTO
EFICAZ PARA O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA. ENTENDIMENTO DO
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DEVER DE CUSTEIO. REEMBOLSO
DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O
MERO DISSABOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 4.000,00
(QUATRO MIL REAIS). PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO
CONHECIDO PROVIDO. (TJPR - 1ª Turma Recursal - 0000279-
35.2022.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA
RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA FERNANDA
SCHEIDEMANTEL NOGARA FERREIRA DA COSTA - J. 18.09.2023)
Assim, não há que se falar em modificação do valor arbitrado a título de indenização por
dano moral.
3.5.Com tais considerações, a r. sentença deve ser mantida nos termos em que foi
proferida.
4. Recurso Inominado conhecido e não provido, condenando-se a recorrente ao
pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação (artigo 55, da Lei
Federal nº 9.099/95), em atenção aos parâmetros do art. 85, §2º, do CPC. Custas devidas
conforme artigo 4º da Lei Estadual nº 18.413/2014 e artigo 18 da IN 01/2015 do CSJE.
Este é o voto que proponho.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, esta 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve, por unanimidade dos votos,
em relação ao recurso de UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS , julgar pelo(a)
Com Resolução do Mérito - Não-Provimento nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Adriana De Lourdes Simette (relator), com voto, e dele
participaram os Juízes Juan Daniel Pereira Sobreiro e Fernando Swain Ganem.

24 de maio de 2024
Adriana de Lourdes Simette
Juíza Relatora