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Processo:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
2ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Autos nº. 0038711-53.2024.8.16.0021

Recurso Inominado Cível n° 0038711-53.2024.8.16.0021 RecIno
3º Juizado Especial Cível de Cascavel
Recorrente(s): ELOI JOÃO SEBBEN JUNIOR
Recorrido(s): UNIMED DE CASCAVEL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Relator: Alvaro Rodrigues Junior

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO
INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CÂNCER DE TESTÍCULO. NECESSIDADE
DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CUMPRIMENTO DO PRAZO
CONTRATUAL DE CARÊNCIA (24 HORAS). CUSTEIO PELO
BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL DE VALORES.
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. INEXISTÊNCIA DE
VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Inominado interposto pelo autor contra sentença que julgou
improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais
decorrentes de negativa de reembolso de despesas realizadas com
procedimento cirúrgico de urgência, alegadamente recusado pela operadora
de plano de saúde sob fundamento de carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde estava
obrigada a cobrir o procedimento cirúrgico emergencial, afastada a alegação
de carência contratual; e (ii) determinar se a negativa de reembolso configura
dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A legislação de regência — Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, “c” — fixa em 24
horas o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e
emergência, previsão reproduzida no regulamento contratual do plano (item
6.2, “a”, mov. 19.9).
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que cláusulas
de carência devem ser mitigadas diante de situações emergenciais graves, sob
pena de frustração da própria finalidade do contrato (STJ, AgInt no AREsp
1.941.325/PE).
5. Os prontuários médicos demonstram quadro de tumor maligno com
necessidade imediata de cirurgia, caracterizando inequívoca urgência já dentro
do período de carência contratual de 24 horas, o que impõe à operadora o
dever de cobertura.
6. Conforme entendimento do STJ, havendo indevida negativa administrativa
em situação emergencial, o beneficiário que custeia o procedimento faz jus ao
reembolso integral, a título de perdas e danos decorrentes do inadimplemento
contratual, não se limitando ao reembolso contratual (STJ, REsp 1.840.515
/CE).
7. O dano moral não se configura, pois a negativa administrativa, ainda que
indevida, não demonstrou agravamento do estado clínico, sofrimento
emocional expressivo ou comprometimento financeiro relevante, conforme
orientação do STJ (AgInt no AgInt no AREsp 2.009.936/SC).
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimentos classificados
como urgência após o cumprimento da carência legal e contratual de 24 horas,
sendo indevida a negativa fundada em prazo de carência superior.
2. A recusa indevida de cobertura em situação emergencial gera dever de
reembolso integral dos valores desembolsados pelo beneficiário, como perdas
e danos decorrentes do inadimplemento contratual.
3. A negativa ilícita de cobertura somente configura dano moral quando
comprovado agravamento do quadro clínico, abalo psicológico significativo ou
prejuízo extraordinário ao paciente.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CC, arts. 389,
parágrafo único, 405 e 406, § 1º; Lei 9.099/95, art. 55.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.941.325/PE, Rel. Min.
Luis Felipe Salomão, DJe 1/6/2022; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy
Andrighi, DJe 1/12/2020; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.009.936/SC, Rel.
Min. Nancy Andrighi, DJe 18/5/2022; STJ, PUIL 3.857, Rel. Min. Afrânio Vilela,
DJe 25/04/2024.

1. Ação ajuizada em 26/09/2024. Recurso Inominado interposto em 21/07/2025
e concluso ao relator em 16/10/2025.

2. Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais cujos
pedidos foram julgados improcedentes, na forma do art. 487, I, do CPC (mov.
38.1).

3. Em suas razões recursais, o autor/recorrente sustenta, em síntese, as
seguintes matérias: a) obrigatoriedade de cobertura de tratamentos em casos
de emergência/urgência; b) afastamento de período de carência para casos de
emergência/urgência; c) aplicação do CDC e inversão do ônus da prova; d)
necessidade de cobertura de procedimento urgente; e) a ré alega que não
houve negativa de cobertura, porém defende a legalidade da suposta recusa
com fundamento em período de carência contratual, o que configura
comportamento contraditório; f) dever de reembolso dos valores gastos com o
procedimento médico; g) configuração de danos morais indenizáveis (mov.
45.1).

4. Recurso respondido (mov. 50.1).

5. Restaram demonstrados nos autos os seguintes fatos: a) em 08/11/2022 o
autor aderiu ao plano de saúde da ré (mov. 1.9); b) em 18/11/2022 o autor foi
diagnosticado com tumor maligno em testículo esquerdo e no mesmo dia foi
encaminhado em regime de urgência para cirurgia a fim de retirar o tumor e
evitar a metástase (mov. 1.4 a 1.8); c) o autor juntou orçamento, notas fiscais e
comprovantes de pagamento e alega que teve gasto no valor total de R$
15.566,28 para realização da cirurgia (mov. 1.5 e 1.6); d) o autor relata que
solicitou à ré o reembolso das despesas médicas, contudo a ré negou o
reembolso por considerar que o autor não havia cumprido o período de
carência.

6. A Lei n. 9.656/1998 preceitua no art. 12, V, “c” que o prazo máximo de
carência para cobertura nos casos de urgência e emergência deve ser de 24
horas. Na linha da legislação, o Regulamento do plano contratado pelo autor
prevê no item 6.2, “a” que o período de carência para procedimento de
urgência e emergência será de 24 horas (mov. 19.9, pág. 21). Sobre tal
assunto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou jurisprudência no sentido de
que “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada
diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura
possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”
(STJ, (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão,
Quarta Turma, DJe de 1/6/2022).

7. No caso vertente, os prontuários médicos acostado aos movs. 1.4 a 1.8
demonstram que o autor foi diagnosticado com tumor de células germinativas
de testículo e categorizado pelo estabelecimento como tratamento de urgência.
Sendo inequívoco que a situação do autor estava qualificada como
emergencial e que já havia sido cumprida a carência contratual de 24 horas,
cabia à ré acobertar o tratamento determinado pelo médico responsável,
conforme a legislação regente e a jurisprudência do STJ.

8. Sobre o reembolso integral de valores, em caso similar ao ora analisado, o
STJ proferiu julgamento com o seguinte teor:

“Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de
emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar
ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário
que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de
buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível,
ou buscando o SUS, se necessário. Nessa circunstância, não se pode
admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo
gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito
ao contrato, se nega a cumprir obrigação expressamente assumida.
Aliás, o acolhimento da tese sustentada pela recorrente, em verdade,
fomenta a conduta ilícita e recalcitrante da operadora em cumprir o
contrato, na medida em que, ao fim e ao cabo, é obrigada a desembolsar
o mesmo valor que desembolsaria acaso tivesse autorizado desde logo o
procedimento. Noutras palavras, ao contrário do beneficiário, que se
sujeita à situação muitas vezes angustiante – emocional e
financeiramente – para conseguir realizar o tratamento, a operadora nada
perde – quando muito, é coagida a pagar quantia a que já estava
obrigada – e, algumas vezes, até ganha, se exonerando do pagamento
quando não demandada em juízo. O acolhimento da tese sustentada pela
recorrente, afinal, contraria o disposto no art. 389 do CC/2002: Não
cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais
juros e atualização monetária segundo índices oficiais regularmente
estabelecidos, e honorários de advogado. As perdas e danos, no
particular, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento e,
por isso, não podem se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos
contratualmente, como determina o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, uma
vez que com este não se confundem” (STJ, REsp n. 1.840.515/CE,
relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe de 01/12/2020).

9. Nesta esteira jurisprudencial, infere-se que o autor faz jus ao reembolso
integral dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico. Isso porque
todo o cenário retratado nos autos estava resguardado pelo contrato, já que a
doença tinha previsão de cobertura, o tratamento foi realizado em rede
credenciada e havia sido cumprido o prazo de carência de 24 horas para
situações emergenciais. Assim, com base nas disposições contratuais, o autor
tinha o direito de realizar a cirurgia às expensas da operadora do plano de
saúde, tendo assumido o custeio total da despesa apenas porque tal
prerrogativa foi indevidamente negada. Tratando-se, portanto, de um flagrante
descumprimento das obrigações contratuais assumidas pela ré, deve a
sentença ser reformada para condenar a ré ao reembolso integral dos valores
efetivamente pagos pelo autor com os procedimentos médicos, a ser
devidamente apurado em fase de cumprimento de sentença mediante juntada
integral pelo autor dos comprovantes de pagamento, notas fiscais e recibos. A
quantia deve ser corrigida pela média dos índices IPCA/IBGE (CC, art. 389,
parágrafo único), desde a data do prejuízo até a citação. Após a citação, o
valor deverá ser corrigido somente pela taxa referencial Selic (CC, arts. 405 e
406, § 1º).

10. Por fim, no que tange à indenização moral, esta Turma Recursal perfilha o
entendimento do STJ de que “a negativa administrativa ilegítima de cobertura
para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos
morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente” (STJ, AgInt no AgInt no
AREsp n. 2.009.936/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
julgado em 16/5/2022, DJe de 18/5/2022).

11. Seguindo esta linha, observa-se que não há prova cabal nos autos de que
a negativa de cobertura agravou o quadro clínico do autor. Com efeito, a
situação não se postergou a ponto de sobrecarregar o autor emocionalmente.
Além disso, inexiste indícios de que a necessidade de custeio do procedimento
tenha ocasionado transtornos financeiros ao autor. Ausente comprovação de
abalo emocional significativo em razão dos fatos, não há razão para a fixação
de indenização moral.

12. Recurso parcialmente provido.

13. Sem honorários advocatícios haja vista o contido no art. 55, da Lei 9.099
/95, diante da interpretação do Superior Tribunal de Justiça no Pedido de
Uniformização de Interpretação de Lei em sede de Juizados da Fazenda
Pública, PUIL n. 3.857, Ministro Afrânio Vilela, DJe de 25/04/2024, aqui
aplicado por analogia. Custas devidas (Lei Estadual 18.413/14, arts. 2º, inc. II e
4º, e Instrução Normativa nº. 01/2015 - CSJEs, art. 18).

Ante o exposto, esta 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais
resolve, por unanimidade dos votos, em relação ao recurso de ELOI JOÃO SEBBEN JUNIOR,
julgar pelo(a) Com Resolução do Mérito - Provimento em Parte nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Alvaro Rodrigues Junior
(relator), com voto, e dele participaram os Juízes Fernanda Bernert Michielin e Vanessa De
Souza Camargo.

03 de fevereiro de 2026
Alvaro Rodrigues Junior
Juiz (a) relator (a)