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Processo:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
1ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
Recurso Inominado Cível n° 0003279-85.2024.8.16.0113 RecIno
Juizado Especial Cível de Marialva
Recorrente(s): UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido(s): ANTONIA SERVILHA CASTRO DOS SANTOS
Relator: Douglas Marcel Peres

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS
MATERIAIS E MORAIS. RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE
SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA
REQUERIDA. MEDICAMENTO “SYNOLIS VA” INDICADO PELO
MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE HD-TENDINITE
GLÚTEA / M76.0. MEDICAMENTO OFF-LABEL. EXISTÊNCIA DE
REGISTRO NA ANVISA. INGERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE A
RESPEITO DA TERAPIA A SER APLICADA EM TRATAMENTO.
RECUSA INJUSTIFICADA. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO.
DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM ARBITRADO QUE NÃO
COMPORTA MINORAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO.

Relatório dispensado nos termos do Enunciado 92 do FONAJE.
Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de recurso interposto pela parte requerida, ora recorrente, em face de
sentença homologada em mov. 51.1, a qual julgou os pedidos iniciais procedentes, assim
consignando em seu dispositivo:
“POSTO ISSO, julgo PROCEDENTE o pedido inicial desta ação promovida
por ANTONIA SERVILHA CASTRO DOS SANTOS em face de UNIMED
REGIONAL MARINGÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o
fim de:
a) CONDENAR a ré a reembolsar à autora a quantia de R$ 1.650,00 (um
mil seiscentos e cinquenta reais), corrigida monetariamente pelo IPCA-
IBGE desde o desembolso (17/07 /2024) e acrescida de juros de mora pela
taxa legal SELIC a contar da citação;
b) CONDENAR a ré a custear integralmente, enquanto perdurar a
indicação médica, o tratamento de viscossuplementação com o
medicamento Synolis VA (ou equivalente indicado pelo médico assistente),
incluindo o fornecimento do medicamento e de todos os insumos
necessários, sob pena de imposição de multa no valor de R$ 500,00
(quinhentos reais) por dia descumprimento;
c) CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título
de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA-IBGE a partir desta
sentença e com juros de mora pela taxa legal SELIC desde a citação.
Assim, JULGO EXTINTO o processo com resolução de mérito, com base
no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.”.
Em suas razões, afirma a recorrente que não haveria obrigatoriedade de
cobertura do plano de saúde pelo medicamento se tratar de terapia experimental (“off-label”) e
que não houve dano moral indenizável no presente caso. Assim, pugna reforma da sentença
para que os pedidos iniciais sejam julgados integralmente improcedentes e, subsidiariamente,
para que o quantum indenizatório seja minorado.
Em contrapartida, requer a parte autora, ora recorrida, o desprovimento do
recurso interposto.
Extrai-se da inicial que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela
requerida e que foi diagnosticada com HD-TENDINITE GLÚTEA / M76.0 por seu médico
assistente, de modo que foi indicado o tratamento com aplicação de
VISCOSSUPLEMENTAÇÃO com Synolis 40/80 ou Synvisc 2ml (mov. 1.5).
Neste contexto, houve negativa de cobertura pela requerida (movs. 1.6 e 1.7),
sob a justificativa de que os medicamentos não teriam aplicação em relação à enfermidade
apresentada pela autora, se tratando de terapia experimental, off-label.
A respeito do tema, em decisão proferida pela 2ª Seção Cível do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Embargos de Divergência em REsp Nº 1.886.929/SP,
por maioria de votos o Tribunal Cidadão firmou, sob a sistemática dos recursos repetitivos, as
seguintes teses jurídicas:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em
regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura
do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já
incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação
de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a
cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente,
pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz
da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órg
ãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo
interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.
Aliás, tal visão vai ao encontro da Lei nº 14.307/22, especialmente em relação aos
§§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, a saber:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado
pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os
planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de
janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as
diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou
odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12
deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos
de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou
existarecomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de
tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam
aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, ainda que a regra a ser aplicada doravante (CPC, art. 927, III) é a de
que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é
taxativo, são admitidas exceções, conforme consignado acima.
Assim, considerando a existência de indicação para tratamento pelo corpo
médico assistente, o devido registro do medicamento junto à ANVISA, a justificativa clínica
para a realização do tratamento e a necessidade de aplicação do fármaco em ambiente
ambulatorial, entende-se que o indeferimento do pleito caracteriza-se como injustificado e
abusivo.
Ademais, a operadora do Plano de Saúde não pode escolher o tratamento a ser
realizado pelo paciente, dado que tal dever é de incumbência de seu médico assistente. A
respeito do tema, assim julgou esta Turma Recursal:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. BENEFICIÁRIO
DIAGNOSTICADO COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE (AHAI..
PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE. TRATAMENTO OFF-
LABEL. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL
CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO REDUZIDO NO CASO
CONCRETO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 1ª Turma
Recursal - 0000861-31.2022.8.16.0151 - Santa Izabel do Ivaí - Rel.:
JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS
ESPECIAIS VANESSA BASSANI - J. 19.10.2023)
RECURSO INOMINADO. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA PARA TRATAMENTO DE VISCOSSUPLEMENTAÇÃO
COM O MEDICAMENTO SYNOLIS VA (ÁCIDO HIALURÔNICO).
AUTORA DIAGNOSTICADA COM CONDROPATIA DE JOELHO.
RECUSA FUNDADA NO SUPOSTO CARÁTER EXPERIMENTAL DO
TRATAMENTO. PROVA INSUFICIENTE. ÔNUS DO RÉU (CPC, ART.
373, II). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E INDICADO POR
MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA ABUSIVA. COBERTURA
DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO NO CASO CONCRETO.
VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE CONTEMPLA AS CIRCUNSTÂNCIAS
DO CASO CONCRETO. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 2ª Turma
Recursal - 0011173-62.2023.8.16.0044 - Apucarana - Rel.: JUIZ DE
DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
HELDER LUIS HENRIQUE TAGUCHI - J. 23.08.2024)
Assim, imperiosa a manutenção da condenação da requerida à restituição do
valor pago em relação à primeira aplicação e à obrigação de fazer de continuidade do
tratamento.
Com relação aos danos morais, configurada a abusividade da negativa de
cobertura pela requerida resta configurado o dever se indenizar, na forma dos art. 186, 927 e
944 do Código Civil:
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou
imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito.
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a
outrem, fica obrigado a repará-lo.
Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano.
No tocante a fixacao do quantum indenizatorio resta consolidado, tanto na
doutrina, quanto na jurisprudencia patria o entendimento de que a fixacao do valor da
indenizacao por dano moral deve observar o principio da razoabilidade, levando-se em conta
as peculiaridades do caso concreto, como a situacao economica do autor, o porte economico
da re, o grau de culpa e a atribuicao do efeito sancionatorio e seu carater pedagogico.
Por estas razoes, conclui-se que a fixação do valor dos danos morais em R$
4.000,00 (quatro mil reais) não se mostra excessivo, de modo que não cabe minoração.
Pelo exposto, o voto é pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto,
a fim de se manter a sentença impugnada.
Ante a sucumbência recursal, condeno a recorrente ao pagamento de honorários
advocatícios à razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no
artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e custas na forma da Lei nº 18.413/2014.
Ante o exposto, esta 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve, por
unanimidade dos votos, em relação ao recurso de UNIMED REGIONAL MARINGÁ -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgar pelo(a) Com Resolução do Mérito - Não-
Provimento nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Vanessa Bassani, com voto, e dele
participaram os Juízes Douglas Marcel Peres (relator) e Jaime Souza Pinto Sampaio.

30 de janeiro de 2026

Douglas Marcel Peres
Relator