Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
2ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Autos nº. 0000442-75.2023.8.16.0086

Recurso Inominado Cível n° 0000442-75.2023.8.16.0086 RecIno
Juizado Especial Cível de Guaíra
Recorrente(s): Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
Recorrido(s): MARCELA DOS SANTOS
Relator: Patrícia Di Fuccio Lages de Lima

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA E AUSÊNCIA DE
REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE. DEVER DE
REEMBOLSO.DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO
CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais para o fim de condenar a
parte ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 8.700,00, correspondente aos gastos
com a cirurgia realizada, bem como indenização por danos morais no importe de R$ 2.000,00.
Inconformada, a parte ré interpôs recurso inominado, pugnando pela
reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em definir se: (i) é devida a cobertura da
cirurgia indicada; (ii) a parte recorrida tem direito ao reembolso dos valores comprovadamente
gastos para a realização de procedimento cirúrgico e (iii) configurado o dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
Presentes os pressupostos de admissibilidade, deve ser o recurso conhecido.
A sentença deve ser parcialmente reformada, conforme passo a explicar.
Inicialmente, destaca-se que a relação estabelecida entre as partes é de
consumo, sendo aplicáveis as regras e princípios contidos no CDC, a teor da Súmula 608 do
STJ.
Ademais, a inversão do ônus da prova, disposta no art. 6º, VIII do CDC, não
é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de prova mínima dos fatos constitutivos de
seu direito, conforme o art. 373, I do CPC.
Narrou a parte autora que, em 03.09.2022, sentiu fortes dores abdominais
e foi levada ao Hospital Beneficente Assiste em Guaíra/PR, cidade em que reside, sendo
diagnosticada com colecistite aguda calculosa (CID K80.0). Alegou que, diante da urgência do
caso, realizou o procedimento cirúrgico de forma particular e solicitou o reembolso à parte ré, o
que foi negado. Requereu a restituição dos valores gastos e a condenação da parte ré ao
pagamento de indenização por danos morais.
Pois bem. A respeito do reembolso de procedimentos realizados fora da
rede credenciada, o art. 12, VI da lei 9656/98 prevê que:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos
de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações
previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.
10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §
1odo art. 1odesta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência
ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a
entrega da documentação adequada;

Dos documentos juntados aos autos, constata-se que a parte recorrida
efetivamente se encontrava em situação de urgência, decorrente de quadro de colecistite aguda
calculosa, e que o município em que reside não dispõe de unidade credenciada apta à realização
do procedimento indicado, o qual, inclusive, foi realizado na mesma data do atendimento
médico. O documento de mov. 1.6, corroborado pela resposta ao ofício de mov. 92.1, demonstra
que o quadro clínico apresentado era considerado urgente, com risco de agravamento e de
complicações relevantes. Portanto, verifica-se que a parte recorrida comprovou a necessidade,
essencialidade e urgência da cirurgia indicada, evidenciadas tanto pelo seu estado de saúde
quanto pela expressa recomendação do médico assistente.
Logo, não merece acolhimento a alegação da parte recorrente de que a
beneficiária deixou de buscar atendimento junto à rede credenciada. Isso porque as unidades
indicadas pela própria operadora estão localizadas em municípios distintos daquele em que
reside a recorrida, inexistindo estabelecimento credenciado apto ao atendimento na sua
localidade. Assim, a parte recorrida comprovou a impossibilidade de utilização da rede
credenciada, seja pela inexistência de prestador conveniado no município, seja pela urgência do
quadro clínico apresentado.
Especificamente quanto ao valor a ser restituído, a jurisprudência do STJ
reconhece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em
hipóteses excepcionais, tais como situações de urgência ou emergência, bem como nos casos de
inexistência ou insuficiência de prestadores conveniados, podendo, em determinadas
circunstâncias, ser limitado aos valores previstos na tabela contratualmente estabelecida (AgInt
no AREsp 2.541.292/SP).
As notas fiscais juntadas aos autos comprovam as despesas médicas
efetivamente suportadas em decorrência do procedimento cirúrgico, de modo que é devido o
reembolso integral. Até porque a parte recorrente não indicou, no caso concreto, qual seria o
limite contratual aplicável.
Nesse sentido:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO
INOMINADO. PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS À
CIRURGIA ORTOPÉDICA DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS DANOS
MATERIAIS. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO. (...)
(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0053781-15.2024.8.16.0182 - Curitiba - Rel.:
JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
ALVARO RODRIGUES JUNIOR - J. 30.06.2026)

Direito civil e direito do consumidor. Recurso Inominado Cível. Plano de
saúde. tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada. Situação de
urgência/emergência configurada. Dever de reembolso. Recurso
conhecido e não provido.
(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0003992-26.2024.8.16.0189 - Pontal do
Paraná - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS
JUIZADOS ESPECIAIS IRINEU STEIN JUNIOR - J. 04.11.2025)

Quanto ao dano moral, este é caracterizado quando a parte autora é
ofendida na sua honra, na sua imagem, ou é colocada em situação humilhante, vexatória, que
cause transtorno psicológico relevante. De acordo com o STJ “a configuração do dano moral
pressupõe uma grave agressão ou atentado a direito da personalidade, capaz de provocar
sofrimentos e humilhações intensos, descompondo o equilíbrio psicológico do indivíduo por
um período de tempo desarrazoado” (AgInt no REsp 1655465/RS, Rel. Ministra Nancy
Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/04 /2018, DJe 02/05/2018).
A situação discutida nos autos não merece a compensação pecuniária, ante
a inexistência de provas de violação dos direitos da personalidade a ensejar a reparação por
dano moral. Com efeito, não demonstrou a parte recorrida o agravamento do estado clínico,
sofrimento emocional expressivo ou comprometimento financeiro relevante.
Ademais, a hipótese não se coaduna com aquelas previstas no Tema 1365
/STJ, porquanto sequer houve negativa de tratamento, mas apenas indeferimento do pedido de
reembolso.
Portanto, a sentença deve ser parcialmente reformada para que seja
afastada a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.
Diante do exposto, voto por conhecer e dar parcial provimento ao
recurso, para reformar parcialmente a sentença apenas para afastar a condenação ao
pagamento de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação.
Ante o parcial êxito recursal, não há condenação ao pagamento de
honorários advocatícios, conforme o art. 55 da Lei nº 9.099/95 e STJ – PUIL 3874/PR. Custas
nos termos dos arts. 2º, I e II e 4º da Lei Estadual nº 18.413/2014 e do art. 18 da IN 01/2015 do
CSJE.
Dou por prequestionados todos os dispositivos constitucionais, legais e
demais normas suscitadas pelas partes nestes autos.

Ante o exposto, esta 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve,
por unanimidade dos votos, em relação ao recurso de Unimed do Estado de São Paulo - Federação
Estadual das Cooperativas Médicas, julgar pelo(a) Com Resolução do Mérito - Provimento em Parte nos
exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Irineu Stein Junior, com voto,
e dele participaram os Juízes Patrícia Di Fuccio Lages De Lima (relator) e Alvaro Rodrigues Junior.

01 de setembro de 2026
Patrícia Di Fuccio Lages de Lima
Juíza Relatora II