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Processo:

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ
3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Autos nº. 0015261-47.2025.8.16.0021

Recurso Inominado Cível n° 0015261-47.2025.8.16.0021 RecIno
3º Juizado Especial Cível de Cascavel
Recorrente(s): LUCELIA MACENO DA SILVA
Recorrido(s): Porto seguro seguro saúde S/A
Relator: Letícia Zétola Portes

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANO MATERIAL E MORAL. ACIDENTE DE TRÂNSITO.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE FORMA PARTICULAR.
NEGATIVA DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
IRREGULARIDADE. DANO MATERIAL CONFIGURADO.
CONTROVÉRSIA RECURSAL ADSTRITA A INDENIZAÇÃO POR
DANO MORAL. SITUAÇÃO QUE NÃO ULTRAPASSA MERO
ABORRECIMENTO. SIMPLES DESCUMPRIMENTO
CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO
EXCEPCIONAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora
em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação,
condenando a operadora de plano de saúde ao reembolso das
despesas médicas suportadas, no valor de R$19.184,00, em
razão da ausência de atendimento na rede credenciada, e
afastando o pedido de indenização por danos morais.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em saber se a negativa
de reembolso das despesas médicas, posteriormente
reconhecida como indevida, configura dano moral indenizável.
III. Razões de decidir
3.1. A controvérsia recursal limita-se à pretensão de
indenização por danos morais, a qual não merece acolhimento,
porquanto a negativa de reembolso, ainda que indevida,
constitui hipótese de inadimplemento contratual que, por si só,
não enseja reparação extrapatrimonial.
3.2. Aplica-se ao caso a orientação firmada pelo Superior
Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365, segundo a
qual o inadimplemento contratual não gera automaticamente
dano moral, sendo imprescindível a demonstração de
circunstâncias excepcionais que extrapolem os meros
dissabores inerentes à relação contratual.
3.3. No caso concreto, não há prova de que a conduta da
operadora tenha ocasionado agravamento do estado de saúde
da autora ou violação autônoma de seus direitos da
personalidade, sendo que o sofrimento narrado decorre,
primordialmente, do próprio acidente de trânsito e das
condições clínicas dele decorrentes, não havendo nexo direto
com a negativa administrativa de reembolso.
3.4. Desse modo, ausentes elementos que evidenciem abalo
moral indenizável, deve ser mantida a sentença que reconheceu
apenas os danos materiais, afastando a indenização
extrapatrimonial.
IV. Dispositivo
4. Recurso conhecido e não provido.

1. RELATÓRIO
Trata-se de recurso inominado interposto por LUCELIA MACENO DA SILVA,
irresignada com a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau, que julgou
parcialmente procedente a ação de ressarcimento por danos materiais e
improcedente o pedido de indenização por danos morais, em face de PORTO
SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A, decorrente de negativa de reembolso de despesas
médicas.
O juízo de origem julgou parcialmente procedente a ação para condenar a ré ao
reembolso do valor de R$ 19.184,00, referente às despesas médicas suportadas pela
autora em razão de atendimento particular realizado após acidente de trânsito,
diante da ausência de vaga na rede credenciada. A magistrada entendeu comprovada
a necessidade do atendimento de urgência e a pertinência das despesas, bem como a
insuficiência da justificativa da ré quanto à suposta ausência de documentos.
Contudo, afastou o pedido de indenização por danos morais ao fundamento de que o
inadimplemento contratual, por si só, não configura abalo extrapatrimonial,
inexistindo prova de circunstâncias excepcionais aptas a ensejar reparação (mov.
39.1).
A parte autora sustenta que a sentença deve ser reformada quanto à
improcedência do dano moral, argumentando que o caso não se limita a mero
inadimplemento contratual. Afirma que foi vítima de acidente grave, com fratura
exposta, submetendo-se a prolongado sofrimento, ausência de atendimento
adequado na rede pública e necessidade de custear tratamento particular urgente
diante da inexistência de vaga na rede credenciada. Sustenta que houve orientação da
própria operadora para atendimento fora da rede e posterior negativa de reembolso,
o que agravou sua situação, impondo-lhe sofrimento físico e emocional, insegurança
e endividamento. Defende, assim, a configuração de dano moral indenizável e requer
a condenação da ré ao pagamento de indenização (mov. 42.1).
A parte ré defende a manutenção da sentença, reiterando que não houve
negativa de reembolso, mas mera devolução do pedido por ausência de
documentação necessária. Sustenta que a autora optou por atendimento fora da rede
credenciada por escolha própria e que eventual reembolso deve observar limites
contratuais. No tocante ao dano moral, afirma que não restou demonstrada violação
a direitos da personalidade, tratando-se de mero inadimplemento contratual,
insuficiente para ensejar reparação extrapatrimonial. Aduz, ainda, ausência de nexo
causal entre a conduta da seguradora e o sofrimento alegado, o qual decorreria do
próprio acidente de trânsito e do atendimento médico recebido, bem como o
exercício regular de direito pela operadora ao exigir documentação para análise do
reembolso (mov. 47.1).
É o relatório.

2. VOTO
Satisfeitos os pressupostos processuais viabilizadores da admissibilidade
recursal, tanto os objetivos quanto os subjetivos, deve ser ele conhecido.
A controvérsia recursal, portanto, restringe-se à verificação da existência de
abalo moral indenizável.
Pois bem.
No caso em questão, incontroverso que a parte autora foi vítima de acidente de
trânsito apresentando lesão com exposição óssea, atendida pelo SAMU e
posteriormente levada para o hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP. A
autora optou por realizar a transferência para hospital particular da Unimed Toledo
e, por motivos de complicações na liberação do transporte, evadiu-se do hospital por
meios próprios (mov. 1.10 e 1.12).
De acordo com os documentos apresentados, a consumidora procedeu o
pagamento integral da quantia de R$19.184,00 (dezenove mil cento e oitenta e
quatro reais) referentes ao procedimento e materiais cirúrgicos (mov. 1.19 a 1.32). O
pedido de reembolso sob nº 17568672 da quantia foi negado pela empresa de
Assistência à Saúde (mov. 1.23, mov. 24.2 a 24.6).
Embora se reconheça a irregularidade da conduta da operadora ao não efetuar
o reembolso devido, tal circunstância, por si só, não enseja a condenação ao
pagamento de danos morais, especialmente quando ausente prova de circunstâncias
excepcionais que evidenciem violação a direitos da personalidade.
No caso concreto, a negativa de reembolso caracteriza descumprimento
contratual, situação que, via de regra, não ultrapassa a esfera do mero
inadimplemento, sendo insuficiente para gerar dano extrapatrimonial indenizável,
conforme corretamente assentado na sentença.
Na hipótese dos autos, embora a recorrente tenha enfrentado situação delicada
em razão do acidente sofrido, não se verifica nexo direto entre o sofrimento
experimentado e a conduta da operadora de saúde, mas sim com o próprio evento
danoso (acidente de trânsito) e suas consequências clínicas. Como bem observado, o
dano material foi devidamente reparado, inexistindo elementos concretos que
evidenciem agravamento específico imputável à conduta da ré.
Ademais, não há prova de exposição da autora a situação vexatória, humilhante
ou de especial gravidade decorrente diretamente da negativa de reembolso,
tampouco demonstração de que a conduta da operadora tenha agravado seu estado
de saúde ou violado seus direitos de personalidade de forma autônoma.
Nesse sentido, é aplicável ao caso a tese firmada pelo Superior Tribunal de
Justiça no Tema Repetitivo 1.365, segundo a qual:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora
de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa),
sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam
constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para
ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Sobre o tema, é o entendimento adotado pelo Tribunal de Justiça do Estado do
Paraná:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO CÍVEL ADESIVA.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA.
SUFICIÊNCIA DA DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA. EVIDENCIADO
NEXO ENTRE AS DESPESAS APRESENTADAS E O ATENDIMENTO
MÉDICO PRESTADO. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. DESCABIMENTO.
PACIENTE INCONSCIENTE NO MOMENTO DO ATENDIMENTO.
IMPOSSIBILIDADE DE MANIFESTAÇÃO DE VONTADE. CLÁUSULA
CONTRATUAL AFASTADA. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.
ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO POR
EQUIPE DE ENFERMAGEM. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL.
VALIDADE DA CLÁUSULA. REEMBOLSO INDEVIDO. INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. NÃO DEMONSTRAÇÃO
DE AGRAVAMENTO NO QUADRO DE SAÚDE. DANO
EXTRAPATRIMONIAL NÃO COMPROVADO. correção monetária
pelo ipca. incidência isolada em período em que não caracterizada a
mora. aplicação exclusiva da taxa selic após a citação. consonância com o
tema repetitivo 1368/stj e lei n° 14.905/2024. apelação cível conhecida e
parcialmente providA. apelação cível adesiva conhecida e desprovida. I.
Caso em exame 1. Recurso de Apelação Cível interposto por Bradesco
Saúde S.A. (réu) e recurso de Apelação Cível adesivo interposto por
Renato Luis Baseggio contra sentença prolatada em Procedimento de
Ressarcimento por Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais,
em que foi julgado parcialmente procedente o pedido inicial, condenando
a parte ré a restituir a integralidade das despesas médicas decorrente de
sua internação hospitalar e ao pagamento de danos morais de sete mil
reais (R$ 7.000,00). II. Questão em discussão2. A questão em discussão
consiste em saber se (i) é devido o reembolso das despesas hospitalares,
ante a tese de que não foi entregue a documentação adequada na seara
administrativa; (ii) deve haver limitação do reembolso das despesas
hospitalares; (iii) há obrigatoriedade de reembolso do tratamento
domiciliar; (iv) é hipótese de indenização por danos morais; (v) é caso de
adequação dos encargos moratórios. III. Razões de decidir 3. Conforme
art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), é devido
o reembolso dos serviços de assistência médica realizados fora da rede
credenciada, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços disponibilizados pela operadora,
observados os limites contratuais e a tabela de valores do respectivo
plano. 4. A documentação que discrimina os custos referentes à internação
hospitalar, aos procedimentos cirúrgicos, aos medicamentos e aos
materiais utilizados satisfaz a exigência probatória mínima para fins de
reembolso. 5. A invocação de cláusula contratual que exija documentação
mais específica, para além de traduzir formalismo excessivo, não tem real
utilidade prática. 6. O contrato firmado entre as partes prevê que a
limitação do reembolso incide nas hipóteses de utilização de prestadores
fora da rede credenciada por livre escolha do segurado. 7. O paciente foi
socorrido em estado de inconsciência, de modo que a eleição do hospital
fora da rede credenciada não decorreu de sua escolha voluntária. Tal fato,
aliado à natureza do atendimento de urgência, afasta a limitação de
reembolso contratualmente prevista, sob pena de submissão do paciente à
desvantagem excessiva e violação à boa fé-objetiva (art. 51, inciso IV, do
CDC). 8. A Resolução nº 462/2021 da Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS dispõe que a atenção domiciliar (que difere
substancialmente de internação domiciliar) obedecerá a previsão
contratual ou negociação entre as partes. 9. Havendo previsão contratual
expressa de exclusão de assistências realizadas por profissionais de saúde
em ambiente domiciliar, não há falar em reembolso das despesas
provenientes desta espécie de serviço usufruído fora da rede credenciada.
10. O reconhecimento judicial de que a recusa da operadora de
plano de saúde foi indevida não implica, por si só, a presunção
do dever de indenizar, sendo indispensável a demonstração de
efetiva repercussão lesiva na esfera extrapatrimonial do
paciente, especialmente com agravamento relevante de sua
aflição psíquica ou de seu estado de saúde. Tal comprovação
não ocorreu no caso. 11. A definição dos encargos moratórios realizada
na sentença está em conformidade com o Tema Repetitivo nº 1368/STJ e a
Lei n° 14.905/2024, pois, para o período a partir da citação (em que, além
da correção monetária, passa a incidir também os juros moratórios), foi
expressamente consignada a incidência exclusiva da taxa Selic.IV.
Dispositivo e tese12. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S.A.
conhecida e parcialmente provida, a fim de que seja julgado improcedente
o pedido inicial de indenização por danos morais.13. Apelação Cível
adesiva, interposta por Renato Luis Baseggio, conhecida e desprovida.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, X; CC, arts. 186 e 927, CDC,
art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN nº 462/2021 – ANS;
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.365; STJ, Tema
Repetitivo 1.368; STJ; AREsp n. 3.100.880/PE, relatora Ministra Nancy
Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026;
REsp n. 1.959.929/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira
Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 30/11/2022; STJ, REsp n.
2.094.568/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma,
julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026; TJPR - 10ª Câmara Cível -
0010433-08.2023.8.16.0173 - Umuarama - Rel.: DESEMBARGADOR
HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 02.02.2026; (TJPR -
9ª Câmara Cível - 0005458-40.2024.8.16.0194 - Curitiba - Rel.:
DESEMBARGADORA ANGELA KHURY - J. 01.03.2026) (TJPR - 10ª
Câmara Cível - 0002664-65.2024.8.16.0123 - Palmas - Rel.:
DESEMBARGADOR ROGÉRIO ETZEL - J. 25.05.2026) (grifo nosso)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO SOB
ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCOLAMENTO DE RETINA.
EMERGÊNCIA COMPROVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 12, V, “C”, E 35-
C DA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA RECUSA. LIMITAÇÃO
CONTRATUAL DE COBERTURA ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS QUE NÃO
PREVALECE NO CASO CONCRETO. SÚMULAS 302 E 597 DO SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DEVIDO.
COMPROVAÇÃO DE QUE A GENITORA SUPORTOU O DESEMBOLSO,
MEDIANTE RECIBO E FATURA DE CARTÃO DE CRÉDITO. DANOS
MORAIS. AFASTAMENTO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO
SUFICIENTEMENTE INDIVIDUALIZADA DE REPERCUSSÃO
EXTRAPATRIMONIAL AUTÔNOMA NA ESFERA JURÍDICA DA
AUTORA. CONTEXTO FÁTICO QUE, NO CASO, NÃO BASTA PARA
JUSTIFICAR A CONDENAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Recurso conhecido e
parcialmente provido. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais
- 0049573-85.2024.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO
SUBSTITUTO JOSÉ DANIEL TOALDO - J. 26.05.2026)

Assim, não demonstrada a ocorrência de efetivo dano moral, não comporta
acolhimento a pretensão da parte autora.
Isto posto, vota-se pelo conhecimento e não provimento do recurso inominado,
mantendo a sentença nos exatos termos em que proferida pelo juízo de origem.
Condena-se a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios
fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 55, da Lei Federal nº
9.099/1995.
Custas devidas conforme artigo 4º da Lei Estadual nº 18.413/2014 e artigo 18
da IN 01/2015 do CSJE.
Observe-se a suspensão da cobrança, conforme previsto no art. 98, §3º, do
Código de Processo Civil, tendo em vista a concessão da gratuidade da justiça.
Dá-se por prequestionados todos os dispositivos constitucionais, legais e
demais normas suscitadas pelas partes nestes autos.
Este é o voto que proponho.
3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, esta 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve, por
maioria dos votos, em relação ao recurso de LUCELIA MACENO DA SILVA, julgar
pelo(a) Com Resolução do Mérito - Não-Provimento nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Letícia Zétola Portes (relator), com
voto, e dele participaram os Juízes Helênika Valente De Souza Pinto e Fernando
Swain Ganem (voto vencido).
31 de julho de 2026
Letícia Zétola Portes
Juiz (a) relator (a)