Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

RELATÓRIO
Volney do Amaral rosolem propôs Ação Ordinária em face de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pretendendo que a operadora de plano de saúde fosse compelida a custear a medicação Vedolizumabe 300mg e o exame QUANTIFERON TB GOLD TEST, bem assim indenização por danos morais.
O feito seguiu seus regulares termos, sobrevindo sentença de parcial procedência dos pedidos.
Irresignada, a Ré interpôs recurso de apelação o qual culminou, por unanimidade de votos, sendo desprovido, conforme acórdão da lavra do e. Juiz Substituto Humberto Gonçalves Brito.
Posteriormente, o Réu interpôs recurso especial, que fora desprovido monocraticamente.

Na sequência, houve a interposição de agravo interno, o qual fora provido parcialmente, para “determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, prejudicadas as demais questões.”
Foi realizada consulta ao NatJus (Núcleo de Apoio Técnico). Após a juntada da nota técnica, as partes foram intimadas.
Conclusos os autos, relatei.


VOTO
Cinge-se a controvérsia à obrigação de cobertura do plano de saúde quanto ao fornecimento do tratamento com Terapia Imunobiológica Intravenosa com Vedolizumabe e a cobertura do exame Quantiferon TB Gold Test.

Do quanto consta dos autos originários, o Autor é beneficiário do plano de saúde da Ré e portador de “Retocolite Ulcerativa” (CID K 51.0) e “Colangite Esclerosante Primária” (CID K830) (mov.1.10), em razão de que, após tratamento sem resposta com medicamentos habituais (mov.1.11), sua médica lhe indicou o uso de Terapia Imunobiológica Intravenosa com Vedolizumabe.

A cobertura do tratamento foi negada pela ré em 08/05/2019 sob a alegação de que


“após análise técnica da operadora, com base na documentação apresentada à Unimed Grande Florianópolis, constatou-se que a indicação clínica informada não cumpre os critérios da Diretriz de Utilização n° 65, referente à Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea. Considerando tratar-se de “Retocolite Ulcerativa”, a Terapia Imunobiológica Intravenosa com Vedolizumabe não possui cobertura obrigatória pela Resolução Normativa - RN nº 428, de 7 de Novembro de 2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).”

Foi proferida sentença acolhendo parcialmente os pedidos e o recurso de apelação interposto pela operadora culminou sendo desprovido.
Diante do provimento parcial do recurso especial, submeto a causa à nova apreciação deste d. colegiado para que procedamos ao respectivo juízo de conformidade com a decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça.

E o faço propondo, de logo, que seja mantido o acórdão, porquanto em consonância com a orientação propugnada à espécie pelo e. STJ, eis que ele incumbe definir a interpretação do Direito Federal – à medida em que zela pela integridade do direito infraconstitucional.

Vejamos, pois, a solução dada à causa por aquela e. Corte, quando do julgamento dos EResp. Nº 1.886.929 e 1.889.704:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

No caso, o medicamento prescrito, ao tempo da recusa e da propositura da demanda, não estava previsto no rol da ANS e, em conformidade com a médica responsável , o Autor já havia se submetido às terapias convencionais, sem sucesso.
Em tais hipóteses, conforme orientação da Corte Superior, pode haver a cobertura excepcional, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento, conforme recomendação de órgão técnico, como o NatJus.
A nota técnica emitida pelo NatJus a respeito da controvérsia entabulada entre as partes é no sentido que há fundamentação técnica-científica que sustenta a indicação do vendolizumabe diante do quadro clínico do Autor.
Confira-se:
“CONSIDERANDO o diagnóstico de retocolite ulcerativa, conforme dados médicos acostados ao processo;

CONSIDERANDO que há evidência em literatura médico-científica de que a terapia com vedolizumabe traz benefícios clínicos relevantes a pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave, especialmente àqueles que apresentam resistência ou intolerância às terapias convencionais, como corticosteroides, imunossupressores ou anti-TNFs;

CONSIDERANDO que o paciente já fez uso de infliximabe, medicamento disponível no SUS por meio da RENAME 2024, e reconhecido no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT 2023) da Retocolite Ulcerativa do Ministério da Saúde, mas permanece refratário ao tratamento, com dependência de corticoides sistêmicos, quadro este compatível com falha terapêutica aos anti-TNFs;

CONSIDERANDO que o vedolizumabe está incluído na RENAME vigente (2024 PAG 220) como medicamento especializado, estando disponível no SUS para o tratamento da retocolite ulcerativa ativa de moderada a grave em adultos, após falha, intolerância ou contraindicação às terapias padrão, incluindo os agentes anti-TNF, conforme publicado no relatório de recomendação favorável da CONITEC nº 656/2021 e incorporado formalmente pela Portaria SCTIE/MS nº 57/2021;

CONSIDERANDO que há respaldo em diretrizes internacionais (ACG, ECCO, BSG) para o uso de vedolizumabe como opção de segunda linha ou subsequente em pacientes com falha ou perda de resposta a anti-TNF, como infliximabe, com demonstração de eficácia clínica e segurança;

CONCLUI-SE que há fundamentação técnico-científica que sustentam a indicação de vedolizumabe no caso em questão, diante da refratariedade comprovada ao infliximabe e da dependência de corticoide, sendo este NATJUS FAVORÁVEL à tecnologia pleiteada.” (mov. 50.1 – TJPR)

Observa-se, portanto, que o acórdão se encontra em conformidade com o precedente da Corte Superior a respeito da matéria.
Consequentemente, mantenho, integralmente, o acórdão anteriormente proferido por esta c. 10ª Câm. Cível, nos termos da fundamentação.