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Processo:

Amanda Moreira Costa ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais em face de Unimed Seguros Saúde S/A, perante a 6ª Vara Cível, do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, que foi julgada procedente, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, para: a) condenar a ré Unimed Curitiba a custear a autora as cirurgias de dermolipectomia para correção de abdome de avental e diástase dos retos abdominais, nos termos prescritos por seu médico assistente; b) condenar a parte ré a pagar à autora o valor de R$ 9.950,00 (nove mil novecentos e cinquenta reais), referente ao reembolso da cirurgia de reparação e prótese mamária, atualizado monetariamente pela média do INPC e IGP-DI, desde a data de cada desembolso, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação; c) condenar a ré a pagar a autora, a título de indenização por dano moral, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), atualizado monetariamente pela média INPC e IGP-DI desde a prolação da sentença, com o acréscimo dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação; d) condenar a ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil (mov. 77.1).Inconformado, Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos interpôs recurso de apelação, alegando, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, tendo em vista o indeferimento do juízo a quo referente ao pedido de perícia técnica, por meio do programa de eficiência na judicialização da saúde suplementar, com fundamento no artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal, para o fim de demonstrar o caráter meramente estético dos procedimentos e a consequente ausência de cobertura, visto que não está previsto na DUT 428/2017 do rol de procedimentos da ANS em que o plano está vinculado. Aduz que a produção da prova pericial era necessária para demonstrar que a autora não preenche os requisitos de cobertura obrigatória definidos pela ANS, em relação a cobertura da dermolipectomia, diástase dos retos abdominais, bem como a reconstrução de mama. No mérito, afirma a ausência de previsão contratual para a cobertura dos procedimentos, pois a ANS define o rol de procedimentos e fixa a cobertura mínima obrigatória aos planos de saúde, por meio das resoluções normativas, e destaca a ausência de abusividade na negativa, visto que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, conforme entendimento da quarta turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do agravo interno no Recurso Especial nº 1852728/SP. Destaca que os procedimentos de caráter estético estão excluídos expressamente do instrumento contratual, de modo que as limitações contratuais não são abusivas, e ressalta a possibilidade de inclusão das cláusulas limitativas, com fundamento no artigo 54, caput, e §4º do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta em relação aos danos materiais, a inexistência de reembolso, já que o contrato firmado entre as partes é preciso quanto à exclusão e limitação contratual, de modo que a autora optou por realizar os procedimentos por conta própria. Argumenta no tocante a indenização por danos morais, a ausência de dano moral indenizável, pois, a apelante agiu sempre de acordo com as disposições contratuais. Assevera que a limitação está amparada pela Lei nº 9.656/98, e a Resolução Normativa nº 428/2017, que desobrigam as operadoras a promover cobertura para tratamentos ou procedimentos em desacordo com o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – DUT. Ainda, em relação aos honorários de sucumbência, aduz que a liberação e custeio dos procedimentos não pode integrar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, e a obrigação de fazer não possui valor auferível, requerendo que a base de cálculo dos honorários sucumbenciais seja arbitrada com fundamento nos artigos 85 e 292, ambos do Código de Processo Civil, restringida ao valor da condenação por danos morais, de R$ 3.000,00 (três mil reais), correspondente ao pedido condenatório da autora. Por fim, pugna pelo provimento do recurso e a readequação dos ônus sucumbenciais (mov. 82.1).Foram apresentadas as contrarrazões (mov. 88.1).É o relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, é de se conhecer do recurso.Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais, que foi julgada procedente.A apelante requer seja declarada a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que a produção de prova pericial era necessária para demonstrar o caráter meramente estético dos procedimentos e a consequente ausência de cobertura.Com razão. Verifica-se dos autos, que a autora é titular de plano de saúde junto à apelante e realizou cirurgia bariátrica devido a quadro de obesidade mórbida que apresentava, sendo que após o procedimento, seu médico indicou a realização de dermolipectomia para correção do abdômen em avental, reconstrução de mama com prótese e diástase dos retos-abdominais, diante da perda de 36 kg ocasionada pela cirurgia. O dever de custeio de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica foi objeto de exame pelo Superior Tribunal de Justiça por meio de recurso repetitivo (Tema 1069), de modo que restou firmado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde apenas detém a obrigação de cobertura dos procedimentos pós bariátricos de caráter exclusivamente reparador/funcional, o que deverá ser apurado mediante a realização de procedimento de junta médica ou por meio de perícia médica especializada:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO.NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023- destaquei)Diante do exposto, é de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação de Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos para anular a sentença a fim de que se realize a prova pericial necessária para demonstrar
se os procedimentos feitos pela apelada são meramente estéticos ou reparadores.