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Processo:

RELATÓRIO
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por CELIA EIKO OGASAWARA, em face da decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer nº 0032185- 96.2021.8.16.0014, que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, apenas para determinar à ré que indique médicos especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular. Não obstante, indeferiu o pedido de tratamento em regime domiciliar, bem como de reembolso das despesas com médico e equipe multidisciplinar indicados (não credenciados), consoante os fundamentos a seguir:
“[...] Ao realizar análise sistêmica do feito em questão, ao menos nos estreitos limites que permitem esta cognição sumária, não verifico a presença da probabilidade do direito, visto que o atendimento em caráter domiciliar não se encontra no rol dos procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS).Trata-se de tema ainda não pacificado na jurisprudência, visto haver grande debate sobre a natureza do rol em questão, se é taxativo ou meramente exemplificativo.Este Juízo segue o entendimento da primeira corrente, considerando, portanto os procedimentos contidos no rol da ANS como taxativos.Impor cobertura irrestrita de todo e qualquer procedimento não abarcado pelo rol da ANS, significaria exigir das prestadoras dessa espécie de serviço assumir risco que não pode ser calculado e que por consequência, justamente por não poder dimensionar o preço mensal necessário para tanto, pode conduzir ao colapso do fundo.Desta maneira, não há como compelir à parte ré a fornecer o tratamento em caráter domiciliar na forma requerida à exordial, visto que não está abarcado pela cobertura do plano.Neste mesmo sentido, em análise ao contrato de plano de saúde, percebe-se de forma expressa que a cobertura fornecida pelo plano é a prevista nos termos do rol da ANS.E, seguindo este raciocínio, não há cabimento em obrigar a parte ré a custear os tratamentos em caráter domiciliar, visto que tal prerrogativa não está amparada pelo rol de procedimentos da ANS.Ademais, verifica-se através do documento juntado em mov. 1.11 que a requerida por mera liberalidade administrativa, viabilizou alguns serviços terapêuticos à requerente em regime domiciliar.Desta forma, indefiro a medida liminar pleiteada no que consiste o tratamento em regime domiciliar.Em relação ao pedido de reembolso integral das despesas médicas presentes e futuras, bem como o custeio integral do tratamento pelo médico neurologista Dr. Marco Antonio Troccoli Chieia e a equipe multidisciplinar indicada na petição inicial, denoto que também não preenchem os requisitos da probabilidade do direito, uma vez que não foram juntados aos autos documentos que comprovem a recusa por parte da empresa ré em realizar o tratamento por profissionais vinculados a esta, sendo certo que parece até estranho afirmar que a parte ré não possui profissionais em condições de oferecer esse atendimento à parte autora.Do mesmo modo, não há como determinar à ré que custeie o tratamento presente e futuro em sede de tutela antecipada e, mais a frente, seja por qual for o motivo, com a improcedência dos pedidos, revogar essa determinação.Em outras palavras, se concedida à tutela de urgência, as medidas são irreversíveis, podendo causar dano maior do que aquele iminente à autora e, portanto, o contraditório e a ampla defesa são exigíveis e imprescindíveis à concessão da tutela requerida.Assim, indefiro esta pretensão.Noutra ponta, verifico possível o deferimento da tutela antecipada pleiteada, a fim de determinar que a ré informe a existência de médicos especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular para atendimento da requerente.Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela requerida, e determino à ré que indique médicos especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular para atendimento da requerente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa, a ser fixado pelo Juízo em caso de descumprimento [...]” (Ref. mov. 15.1 – autos originários).
1.1. Sustenta a agravante, em síntese, que: a) foi diagnosticada com doença do neurônio motor, forma bulbar (CID G12.2), e ajuizou a presente demanda com pedido de tutela antecipada, em razão da Unimed Curitiba ter cumprido parcialmente a sua obrigação de dispor o tratamento “home care” à agravante, contrariando a solicitação médica, sob o argumento de que o atendimento domiciliar, além de não ser de cobertura obrigatória, não é ofertado pelo contrato de plano de saúde; b) além disso, requereu o reembolso integral das despesas médicas e o custeio integral do tratamento com o médico especialista e a equipe multidisciplinar que já acompanham a agravante ou que a agravada indique especialistas nesta doença para tratamento da recorrente; c) a tutela antecipada foi deferida apenas parcialmente, sendo indeferida a pretensão de tratamento em regime domiciliar e o requerimento de reembolso integral das despesas médicas bem como o custeio do tratamento pelo médico neurologista Dr. Marco Antonio Troccoli Chieia, merecendo reforma a decisão; d) o entendimento doutrinário e jurisprudencial sobre a matéria é no sentido de que o tratamento médico domiciliar “home care” é desdobramento do internamento hospitalar, que, por sua vez, é tratamento contratualmente previsto, bem com o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo; e) a cláusula excludente de cobertura contratual para o “home care” é abusiva, devendo ser interpretada favoravelmente ao consumidor; f) começou a apresentar os primeiros sintomas da doença do neurônio motor (incurável), forma bulbar, em meados de setembro de 2020, e hoje já não fala, não anda, tem dificuldade na respiração e deglutição, inclusive foi submetida à gastrostomia, sonda alimentar permanente, enfim, somente realiza a atividade do dia-a-dia com o auxílio de terceiro e vem a cada dia perdendo as habilidades motoras de seus membros, por atrofia muscular; g) a forma bulbar da doença do neurônio motor é a mais agressiva, sendo que a sobrevida de paciente com esta doença é de aproximadamente 2 (dois) anos, e o tratamento solicitado, bem como todos os equipamentos, profissionais e insumos são imprescindíveis para que a agravante tenha uma sobrevida com dignidade; h) na hipótese, a agravante recebeu expressa indicação médica de tratamento domiciliar, “home care”, conforme se extrai dos documentos juntados (Ref. mov. 1.10 – autos originários); i) além da necessidade da equipe multidisciplinar, dos aparelhos e medicamentos, são necessários insumos como gaze, algodão, luvas de procedimentos, equipo e frascos para alimentação enteral, suporte para dieta enteral, sondas de aspiração, circuitos ventilatórios, etc.; j) o tratamento domiciliar, neste caso, é a melhor opção entendida pelo profissional médico, bem como, se não fosse assim, o tratamento deveria ser realizado em ambiente hospitalar, sendo que, além de ser mais oneroso à agravada, traria riscos de contaminação por bactérias, vírus, inclusive de COVID-19; k) além disso, deve ser acolhido o pedido de reembolso integral das despesas médicas presentes e futuras com o médico especialista e a equipe multidisciplinar indicada na exordial, no caso da agravada não comprovar a existência de especialistas em doença neuromotor/neuromuscular; e, l) isso porque, ao contratar plano de saúde, a expectativa do consumidor é a de que, se necessitar de algum tratamento médico, o plano de saúde tenha especialistas para tratar a sua doença, pelo que, caso não venha a ter especialistas credenciados, deverá reembolsar o consumidor das despesas efetuadas e das que efetuará.
1.2. Pugnou pela antecipação da tutela recursal, para que fosse determinado à agravada a disponibilização do atendimento “home care” com todos os profissionais especializados, procedimentos, equipamentos, insumos e medicamentos inerentes ao tratamento prescrito pelos médicos; bem como o reembolso integral de todas as despesas médicas presentes e futuras apresentadas, com os profissionais especialistas indicados na inicial, no caso da agravada não comprovar a existência de especialistas em doença do neuromotor/neuromuscular. Ao final, requereu a reforma da decisão agravada, para deferir integralmente a tutela provisória de urgência antecipada (Ref. mov. 1.1).
1.3. Distribuído o recurso a este Relator, foi concedida, em parte, a antecipação da tutela recursal, para: a) determinar que a ré/agravada disponibilize o atendimento domiciliar “home care” integral, nos termos solicitados pela autora/agravante e conforme as prescrições médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária fixada em R$500,00 (quinhentos reais); e, b) determinar que, caso seja ofertado o serviço na rede credenciada, e, mesmo assim, a autora/agravante opte por continuar o atendimento com profissionais não credenciados, a ré/agravada deverá custear o tratamento de forma limitada aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais credenciados (Ref. mov. 7.1).
1.4. Em face desta decisão, a autora/agravante CELIA EIKO OGASAWARA opôs Embargos de Declaração nº 0042777-47.2021.8.16.0000 ED1, os quais foram rejeitados.
1.5. Já, a ré/agravada UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS interpôs Agravo Interno nº 0042777-47.2021.8.16.0000 Ag2, o qual está pendente de julgamento.
1.6. Devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões ao recurso de agravo de instrumento (Ref. mov. 16 e 17).
É o relatório.


FUNDAMENTOS DE FATO E DE DIREITO









2. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, é de se conhecer do agravo de instrumento.
3. Volta-se o presente recurso contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, apenas para determinar à ré que indique médicos especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular. Não obstante, indeferiu o pedido de tratamento em regime domiciliar, bem como de reembolso das despesas com médico e equipe multidisciplinar indicados (não credenciados) (Ref. mov. 15.1 – autos originários).
3.1. O recurso merece parcial provimento. Senão vejamos.
3.2. Denota-se que a autora/agravante é idosa, contando com 71 anos de idade à data do ajuizamento da demanda, e foi diagnosticada com Doença do Neurônio Motor (CID G12.2), forma bulbar, doença rara e degenerativa do sistema nervoso que causa fraqueza muscular e atrofia generalizada, de caráter progressivo e inexorável, não havendo tratamentos curativos. Relatou, na inicial, que, para o seu caso, existe sobrevida de aproximadamente 2 (dois) anos, após o início da manifestação da doença, e, que atualmente, já não fala mais, teve a respiração e a deglutição severamente afetadas, e, por consequência, foi submetida à gastrostomia, sonda alimentar permanente, em abril de 2021, que auxilia na alimentação. Além disso, não consegue mais se locomover sozinha, nem segurar algo, vem perdendo as habilidades motoras de seus membros, e possui muita dificuldade para respirar sem aparelho. Argumentou que, em razão disso, necessita de tratamentos contínuos com nutricionista, fisioterapeuta motor e respiratório, médico neurologista, fonoaudiologista, terapeuta ocupacional e enfermagem, com especialidade em doenças do neurônio motor, conforme solicitado pelo Dr. Marco Antonio Troccoli Chieia (não credenciado) e confirmado por nova solicitação da Dra. Milena Sampaio (credenciada) junto à ré.
3.3. Afirmou a autora/agravante, na inicial, que se encontra em tratamento domiciliar (home care), realizado pela HOMEDICAL, terceirizada da UNIMED CURITIBA, desde 27.02.2021; contudo, os pedidos solicitados, tanto pelo médico especialista Dr. Marco Antonio Troccoli Chieia, em 23.03.2021, quanto pela médica Dra. Milena Sampaio, em 12.04.2021, não foram atendidos integralmente pela ré/agravada. Relata que, conforme pedido médico, faz-se necessário o apoio de equipe multidisciplinar de home care, nos seguintes termos:
“1 - Auxiliar de enfermagem por 24 h para ajudar na ventilação assistida, mobilizar a paciente, conservar a higiene pessoal, colocar Bipap, alimentar a paciente, administrar as medicações; 2 - Fisioterapia motora e respiratória diária, sete vezes por semana, de extrema importância para remoção de secreções pulmonares, evitar paresia progressiva dos membros e utilizar Bipap e Coughassist;3 – Fonoaudiologia três vezes por semana, estímulo contínuo proprioceptivo e fonatório;4 - Terapia ocupacional duas vezes por semana; 5 - Acompanhamento nutricional mensal, associado ao uso de dieta hipercalórica e hiperproteica, associada a suplementação proteica (Nutridrinkprotein 4 colheres, três vezes ao dia; Calogen 30 ml, duas vezes ao dia; Probiatop sache 1 vez ao dia); 6 - Visitas médicas mensais;” (Ref. mov. 1.1 – autos originários).
3.4. Além disso, também houve a prescrição dos seguintes aparelhos, medicamentos e suplementos alimentares:
“- BIPAP volumétrico, em uso contínuo em função de insuficiência respiratória restritiva grave, necessitando aparelho volumétrico Stellar 150 ou Syncrony 4. A paciente apresenta capacidade vital reduzida e necessita ventilação com aparelho volumétrico; - Cought assist machine (máquina de tosse para eliminação de secreções); - Metilcobalamina 50mg/2ml IM, 2 vezes por semana;- Tudca 250mg, 2 vezes por dia; - Lserina 2 vezes por dia; - Coenzima Q10 5ml, 2 vezes ao dia; - Sinfort (probiótico), 1 vez ao dia (noite); - Metilcobalamina 2ml, 2 vezes na semana; - Escitalopram 15 mg, 1 vez ao dia (manhã); - Omega 3 1000ml, 1 cápsula ao dia; - Vit D3 7000UI, 3 vezes na semana; - Vit C 1g, 1 vez ao dia.” (Ref. mov. 1.1 – autos originários).
3.5. Por fim, alegou que ainda são necessários “insumos como gaze, algodão, luvas de procedimentos, equipo e frascos para alimentação enteral, suporte para dieta enteral, sondas de aspiração, circuitos ventilatórios, etc, que decorrem de todos os procedimentos/medicamentos supracitados, necessários para a rotina da Requerente, a serem indicados pela equipe de enfermagem que assistirá a Requerente” (Ref. mov. 1.1 – autos originários).
3.6. Apesar da solicitação feita pela autora/agravante, houve recusa pela ré/agravada, sob o fundamento de que: “o serviço de atendimento domiciliar, além de não ser de cobertura obrigatória, não é ofertado pelo contrato de plano de saúde mencionado”. Afirmou-se, ainda, que: “Não obstante, em caráter de exceção e por mera liberalidade administrativa, a Unimed Curitiba optou por viabilizar em favor da beneficiária alguns serviços terapêuticos em regime domiciliar, motivo pelo qual ofertou à família do paciente alguns cuidados, a saber: fisioterapia 3x na semana, BIPAP, acompanhamento de fonoterapia, acompanhamento de nutricionista e enfermagem 12 horas” (Ref. mov. 1.11 – autos originários) (sem destaque no original).
3.7. Argumentou a autora/agravante, no entanto, que o tratamento domiciliar deve ser disponibilizado integralmente, conforme prescrito por seus médicos, inclusive sendo informada a necessidade de enfermagem por 24 horas, o que não foi atendido pelo plano de saúde, sob o argumento de que, conforme avaliação técnica, a autora/agravante “não tem indicação para enfermagem, pois os cuidados necessários atualmente podem ser realizados por um cuidador capacitado” (Ref. mov. 1.13 – autos originários) (sem destaque no original).
3.8. Em razão disso, ajuizou a presente demanda, requerendo tutela provisória de urgência, para determinar à ré/agravada que disponibilize o atendimento domiciliar (“home care”) integral, conforme prescrição médica, e, ainda, que realize o reembolso das despesas presentes e futuras com médico e equipe multidisciplinar que atendem a autora/agravante.
Do pedido de atendimento domiciliar (“home care”) integral.
3.9. No presente caso, o digno Magistrado indeferiu a tutela provisória de urgência antecipada nesse ponto, assinalando que o atendimento domiciliar não se encontra no rol da ANS, bem como que a requerida, por mera liberalidade administrativa, viabilizou alguns serviços terapêuticos à requerente em regime domiciliar.
3.10. Pois bem, apesar dos argumentos apresentados pelo
ilustre magistrado,
este Tribunal de Justiça, sobretudo, esta Câmara Cível, adota o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não excluindo a possibilidade de outros tratamentos, quando imprescindíveis para o restabelecimento e preservação da vida e saúde do paciente.
3.11. Ademais, o entendimento que prevalece no STJ e nesta Corte é de que o atendimento em regime domiciliar “home care” é desdobramento do tratamento hospitalar, o qual é coberto pelo plano de saúde, mostrando-se abusiva a cláusula de exclusão de cobertura para atendimento domiciliar. Nesse sentido:
“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ.3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) (sem destaque no original).
3.12. Assim, em casos nos quais há solicitação médica de tratamento domiciliar “home care”, em substituição à internação hospitalar, o pedido deve ser atendido pelo plano de saúde.
3.13. No presente caso, nota-se que existem solicitações médicas expressas de atendimento domiciliar “home care”, sendo relatado que a paciente necessita de equipe multidisciplinar, ou seja, auxiliar de enfermagem por 24 horas para ajudar na ventilação assistida, além de alimentar a paciente, devendo-se observar que esta realizou gastrostomia, visitas médicas mensais, dentre outras necessidades (Ref. mov. 1.10 – autos originários). Senão vejamos:
“A paciente acima é portadora da Doença do Neurônio Motor (Cid. G.12.2) forma bulbar, uma doença degenerativa do sistema nervoso que causa fraqueza muscular e atrofia generalizada, de caráter progressivo e inexorável, não havendo tratamentos curativos.A doença caracteriza-se por degeneração dos neurônios motores de medula espinhal, do tronco cerebral e do cérebro, levando a atrofia e fraqueza musculares, com impossibilidade de deambular, disfagia e insuficiência respiratória por fraqueza do diafragma e demais músculos respiratórios.No momento a paciente apresenta tetraparesia, deambula e mobiliza os membros com dificuldade, insuficiência ventilatória dependente de ventilação não invasiva, dificuldade para falar e deglutir e falar devido a disfunção neurogênica, emagrecimento e alimentação com suplementação protêica, dependente para suas atividades de vida diária.Necessita para manutenção de sua condição de vida o apoio de equipe multidisciplinar em home care:- auxiliar de enfermagem por 24 horas para ajudar na ventação assistida, mobilizar a paciente, conservar a higiene pessoal, colocar o Bipap, alimentar a paciente- Fisioterapia motora e respiratória diária de extrema importância para remoção de secreções pulmonares, evitar paresia progressiva de membros utilizar o cough assist.- Fonoaudiologia 03 vezes por semana, estímulo contínuo proprioceptivo e fonatório.Terapia ocupacional 02 VEZES POR SEMANA. - ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL mensal, associado ao uso de dieta hipercalórica e hiperprotêica, associada a suplementação protêica (nutridrink protein 4 colheres medida 3x/d, Calogen 30 ml 2xd, probiatop 1 sachê ix/d).- Visitas médicas mensais.- BIPAP volumétrico, em uso CONTÍNUO em função de insuficiência ventilatória restritiva grave, necessitando aparelho volumétrico Stellar 150 ou syncrony 4. O paciente apresenta capacidade vital reduzida e necessita ventilação com aparelho volumétrico. - cough assist machine (máquina de tosse para eliminação de secreções). -medicamentos-Metilcobalamina 50mg/2ml IM 2x/semana, Tudca 250 mg – 2x por dia L-serina 2 x por dia Coenzima Q10 5 ml – 2x por dia Simfort (probiótico) – 1x por dia (noite)Metilcobalamina 2,0 ml – 2x na semana Escitalopram 15mg – 1 x por dia (manhã) Omega 3 – 1000 ml – 1 cápsula por dia Vitamina D3 7.000 U.I – 3x na semana Vitamina C1 grama 1x/d. SOLICITO HOME CARE DA PACIENTE, SENDO ESTE INDISPENSÁVEL PARA MANUTENÇÃO DA SUA INTEGRIDADE DE VIDA” (Ref. mov. 1.10 – autos originários) (sem destaque no original).
3.14. Além disso, nota-se que a autora/agravante informou, na inicial, que já se encontra em tratamento domiciliar, realizada pela HOMEDICAL, terceirizada da UNIMED CURITIBA, desde 27.02.2021, a pedido do médico pneumologista Dr. Claudio Rezende Neto (Ref. mov. 1.1 – autos originários). Ocorre que os pedidos não foram atendidos integralmente pela ré/agravada, nos termos das solicitações médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários).
3.15. Com efeito, da análise da negativa administrativa, observa-se que a ré/agravada, apesar de se recusar a oferecer a cobertura de atendimento domiciliar (“home care”) integral, admite que, “por mera liberalidade administrativa”, vem disponibilizando alguns serviços terapêuticos em regime domiciliar, como “fisioterapia 3x na semana, BIPAP, acompanhamento de fonoterapia, acompanhamento de nutricionista e enfermagem 12 horas” (Ref. mov. 1.11 – autos originários).
3.16. Dessa forma, em sede de cognição sumária, observa-se que a ré/agravada não impugnou a necessidade do atendimento em regime domiciliar “home care” pela autora, mas apenas baseou a sua negativa em suposta inexistência de cobertura para atendimento domiciliar. Contudo, a conduta da ré/agravada, de disponibilizar alguns serviços terapêuticos em regime domiciliar, inclusive de “BIPAP” e “enfermagem 12 horas”, e, não obstante, de se negar ao atendimento domiciliar integral, baseando-se em inexistência de cobertura para atendimento domiciliar (“home care”), aparentemente, se revela contraditória, não merecendo prosperar.
3.17. Isso porque, conforme já dito, em havendo necessidade de atendimento domiciliar “home care” como desdobramento do tratamento hospitalar, o que não foi impugnando pela ré/agravada, deve o plano de saúde cobrir o referido tratamento.
3.18. Nesse sentido, já decidiu esta Câmara Cível:
“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR – HOME CARE – INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 47 DO CDC – PACIENTE IDOSA, ACAMADA E DEPENDENTE, NECESSITANDO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL E OXIGENOTERAPIA – NECESSIDADE DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 12 HORAS, FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA – DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO – APELO DO ESPÓLIO PREJUDICADO – PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – RECURSO 01 PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO 02 PREJUDICADO.” (TJPR - 9ª C.Cível - 0014916-25.2017.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 01.07.2021) (sem destaque no original).
3.19. Deste modo, a ré/agravada deve disponibilizar o atendimento domiciliar “home care” integral, nos termos solicitados pela autora/agravante e conforme as prescrições médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários). Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO HOME CARE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA APENAS PARCIALMENTE NO PRIMEIRO GRAU – SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA E FONOTERAPIA – PEDIDO DE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM DOMICILIAR 24H – PACIENTE SEGURADO COM QUADRO DE AVC ISQUÊMICO – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE – PRESCRIÇÃO MÉDICA - REABILITAÇÃO DOMICILIAR APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO – DEVER DO PLANO DE SAÚDE - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PROBABILIDADE DO DIREITO DO CONSUMIDOR E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC/2015 – RECURSO PROVIDO.” (TJPR - 9ª C.Cível - 0048205-44.2020.8.16.0000 - Terra Boa - Rel.: DESEMBARGADOR DOMINGOS JOSÉ PERFETTO - J. 27.03.2021) (sem destaque no original).
3.20. Ou seja, no presente caso, além de demonstrada a probabilidade do direito, conforme assinalado, constata-se o perigo da demora, tendo em vista que a autora/agravante necessita do atendimento domiciliar “home care” integral, nos termos das prescrições médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários), sob pena de graves prejuízos e progressão da sua doença e óbito, caso o tratamento não seja disponibilizado integralmente.
3.21. Deste modo, a ré/agravada deve disponibilizar todos os profissionais especializados, procedimentos, equipamentos, insumos e medicamentos inerentes ao tratamento, conforme prescrições médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários), ou seja, tudo que seria necessário à paciente caso estivesse internada em nosocômio.
Do pedido de reembolso das despesas médicas com profissionais (não credenciados).
3.22. Com relação ao pedido de reembolso das despesas médicas presentes e futuras com médico e profissionais especialistas (não credenciados) que já atendem a autora/agravante, o pedido foi indeferido pelo Magistrado, sob o fundamento de que não restou comprovada a recusa da ré em realizar o tratamento por profissionais vinculados a esta, parecendo até mesmo estranho que a requerida não possua profissionais em condições de oferecer esse atendimento à autora.
3.23. Nesse ponto, cumpre ressaltar que, de fato, não existe qualquer comprovação nos autos de que houve recusa anterior da ré/agravada em realizar o tratamento por profissionais credenciados, ou ainda da inexistência de médico e equipe especializados na doença da autora/agravante na rede credenciada, o que, não obstante, poderá ser apurado durante a instrução.
3.24. Note-se que na decisão agravada, inclusive, foi deferida a tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que a ré indique médicos especialistas em doenças do neurônio motor/neuromuscular.
3.25. Portanto, por ora, não se mostra possível determinar à ré/agravada o reembolso ou custeio integral, devendo o atendimento se dar, preferencialmente, na rede credenciada.
3.26. Não obstante, mostra-se possível o deferimento parcial da tutela de urgência, nesse ponto, para determinar que, caso seja ofertado o atendimento na rede credenciada, e, mesmo assim, a autora/agravante opte pela continuidade do atendimento com profissionais não credenciados, a ré/agravada deverá custear o tratamento de forma limitada aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais credenciados.
3.27. Ora, ainda que a autora/agravante opte por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, é pacífico o entendimento de que esta faz jus ao reembolso dos valores gastos de forma limitada aos pagos pelo plano de saúde aos profissionais credenciados.
3.28. Isso porque o Colendo Superior Tribunal de Justiça, recentemente, ampliou a interpretação do artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, permitindo o reembolso das despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado, desde que respeitado os limites da tabela estabelecida pelo plano de saúde, senão vejamos:
“RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.”(REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) (sem destaque no original).
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA.1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.”(REsp 1760955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019) (sem destaque no original).
3.29. No mesmo sentido, vem decidindo esta Câmara Cível:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. TRATAMENTO SEM CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. POSSIBILIDADE, DESDE QUE OBSERVADA A TABELA DE REMUNERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJPR - 9ª C.Cível - 0000546-39.2020.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 24.05.2020) (sem destaque no original).
3.30. Dessa forma, é possível constatar a probabilidade do direito nesse ponto.
3.31. Além disso, cumpre ressaltar que está presente o perigo de dano, na hipótese, tendo em vista que a autora/agravante demonstrou a necessidade da realização do tratamento, o qual deve ser continuado, podendo sofrer prejuízos caso não haja o custeio pela ré/agravada de forma limitada aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais credenciados, e não seja possível a sua continuidade de forma particular.
Conclusão:
4. Portanto, o recurso merece parcial provimento, para reformar a decisão agravada, deferindo, em parte, a tutela provisória de urgência antecipada, para: a) determinar que a ré/agravada disponibilize o atendimento domiciliar “home care” integral, nos termos solicitados pela autora/agravante e conforme as prescrições médicas (Ref. mov. 1.10 – autos originários), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária fixada em R$500,00 (quinhentos reais); e, b) determinar que, caso seja ofertado o serviço na rede credenciada, e, mesmo assim, a autora/agravante opte por continuar o atendimento com profissionais não credenciados, a ré/agravada deverá custear o tratamento de forma limitada aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais credenciados.
4.1. Por derradeiro, para fins de prequestionamento, por expressa determinação legal (art. 1025 do Código de Processo Civil), tem-se que já se consideram incluídos nesta decisão, todos os elementos suscitados.
5. Por fim, considerando o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento, tem-se que o Agravo Interno nº 0042777-47.2021.8.16.0000 Ag2, interposto pela ora agravada em face da decisão que concedeu, em parte, a antecipação da tutela recursal, ficou prejudicado, diante da perda do seu objeto, razão pela qual deve ser extinto e, oportunamente, arquivado.