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Processo:

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ
5ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS - PROJUDI
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Recurso Inominado Cível n° 0003964-61.2025.8.16.0112 RecIno
Juizado Especial Cível de Marechal Cândido Rondon
Recorrente(s): UNIMED COSTA OESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido(s): ALBINO SCHARNETZKI
Relator: Fernanda de Quadros Jorgensen Geronasso

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA DE
RESSECÇÃO DA PRÓSTATA. TÉCNICA HOLEP. AUSÊNCIA DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO
ADMINISTRATIVA. PROCEDIMENTO ELETIVO. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO
SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA POR FUNDAMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação indenizatória por danos materiais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, na qual a parte
autora postula o reembolso integral de despesas médicas relativas à realização de cirurgia de ressecção da
próstata por meio da técnica holep.
2. Sentença que julgou procedente o pedido, determinando o reembolso conforme a tabela do plano de saúde.
3. Recurso inominado interposto pela operadora do plano de saúde, visando à reforma da sentença para que
seja julgado improcedente o pedido inicial.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se há direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora
da rede credenciada, em caso de procedimento eletivo sem prévia solicitação administrativa da técnica utilizada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. Não há cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial, quando os elementos documentais
constantes dos autos são suficientes para a formação do convencimento, nos termos do art. 46 da lei nº 9.099
/95.
6. Restou comprovado que houve autorização para o procedimento de ressecção endoscópica da próstata, mas
não houve prévia solicitação administrativa para a utilização da técnica holep.
7. A cirurgia foi realizada em momento posterior à solicitação inicial, sem caráter de urgência ou emergência,
configurando procedimento eletivo.
8. A ausência de prévia solicitação administrativa da técnica específica impede o reconhecimento de falha na
prestação do serviço, não se desincumbindo a parte autora do ônus probatório previsto no art. 373, I, CPC.
9. Nos termos da jurisprudência do superior tribunal de justiça, o reembolso de despesas realizadas fora da rede
credenciada é medida excepcional, cabível apenas em hipóteses de urgência, emergência ou inexistência de
prestador credenciado.
10. Ausentes tais hipóteses, o reembolso deve observar os limites contratuais e a tabela de preços da
operadora, sendo indevida a restituição integral.
11. Precedentes da turma recursal confirmam que, em casos de procedimento eletivo sem prévia solicitação
administrativa, não há ilegalidade na conduta da operadora, devendo o reembolso ser limitado à tabela
contratual.
12. Jurisprudência relevante: “o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário
teve com tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais” (stj, earesp 1.459.849/es); “plano de
saúde tem o dever de reembolsar despesas fora da rede quando descumpre o dever de garantir o atendimento”
(stj, info 765).
IV. DISPOSITIVO
13. Recurso conhecido e desprovido, mantida a sentença por fundamento diverso.
O VOTO.
Dispensado o relatório, passo ao julgamento (art. 46 da Lei 9.099/95).
Satisfeitos os pressupostos processuais viabilizadores da admissibilidade, o recurso merece conhecimento.
Preliminar – Complexidade da Causa e Cerceamento de Defesa
Ao contrário do alega o plano de saúde requerido, não se configura cerceamento de defesa pela rejeição da
prova pericial. Os elementos documentais constantes nos autos são suficientes para a solução da controvérsia, dispensando-
se complementação probatória.
Neste sentido:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO
DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINARMENTE – ALEGAÇÃO DE
INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL – DESNECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE
PERÍCIA COMPLEXA – JULGAMENTO DA DEMANDA POR MEIO DA ANÁLISE DA PROVA
DOCUMENTAL PRODUZIDA – AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR
AFASTADA. MÉRITO. PLEITO DE REFORMA E IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS –
IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA APÓS A REALIZAÇÃO DE
BARIÁTRICA – DESMOLIPECTOMIA E GINECOMASTIA – TRATAMENTO DE FLACIDEZ NA
PELE E DIÁSTASE DE MÚSCULOS RETOS ABDOMINAIS. NEGATIVA DE COBERTURA –
ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – LEI N.
14.454/2022. OBSERVÂNCIA DO RECURSO REPETITIVO DO C. STJ – TEMA 1069 – CIRURGIA
REPARADORA QUE FAZ PARTE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. PRECEDENTES. FALHA
NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESPONSABILIDADE RECONHECIDA. RECLAMADA QUE
NÃO COMPROVOU FATO IMPEDITIVO, EXTINTIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO
PLEITEADO – ÔNUS QUE LHE INCUMBIA – ART. 373, INCISO II, DO CPC. DEVIDA A
RESTITUIÇÃO INTREGRAL DAS DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO –
DANO MATERIAL COMPROVADO – JUNTADA DE NOTAS FISCAIS. SENTENÇA MANTIDA POR
SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0000878-91.2022.8.16.0046 - Arapoti - Rel.:
SUBSTITUTA MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 06.06.2025) – grifei.

Mérito
A parte autora postula a restituição de despesas médicas, pelo plano de saúde reclamado, relativas a
procedimento de ressecção total de próstata com técnica HoLEP, no valor de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais).
Analisando o feito, verifico que não houve solicitação administrativa para liberação do procedimento pela
técnica HoLEP, mas apenas “Ressecção Endoscópica da Próstata”, o que foi devidamente autorizado pela operadora, na
mesma data de solicitação (mov. 1.13 e 1.14).
Destaco que o pedido de liberação cirúrgica foi encaminhado à reclamada em dezembro/2024, mesma data
em que o médico assistente recomendou a utilização da técnica de Enucleação Prostática de Próstata por Holmium-laser
(HoLEP) – salientando que quanto a este procedimento não foi solicitado cobertura à ré.
A cirurgia em questão ocorreu apenas em fevereiro/2025, retirando qualquer caráter de urgência/emergência,
ao contrário do entendimento manifestado pelo julgador de piso, se tratando, em realidade, de procedimento eletivo.
Desta feita, não sendo caso de procedimento urgente ou emergencial, o reembolso de procedimentos
realizados pela via “particular” deve ser limitado à tabela de preços praticados pela operadora, sendo impossível o acolhimento
do pedido de restituição integral, por manifesta ausência de falha na prestação dos serviços da recorrente.
Sobre o tema, é a jurisprudência consolidada do STJ:

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com
tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo,
em casos de: inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local;
e urgência ou emergência do procedimento. STJ. 2ª Seção. EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco
Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).
Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por
beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o
atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.
Processo em segredo de justiça, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Ministro
Marco Buzzi, Quarta Turma, por maioria, julgado em 27/9/2022, DJe 16/2/2023 (Info 765).

No caso, como já mencionado, carece dos autos comprovação de que o recorrido: (a) requereu previamente
a autorização do procedimento junto à operadora e obteve negativa formal de médicos credenciados; (b) apresentou
justificativa para urgência/emergência do procedimento realizado.
Nesta linha, essa Turma Recursal já julgou, em caso muito semelhante:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE RESSECÇÃO DA PRÓSTATA. TÉCNICA HOLEP.
PRÉVIA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA NÃO DEMONSTRADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO
SERVIÇO PELA REQUERIDA NÃO EVIDENCIADA. PROCEDIMENTO ELETIVO. REEMBOLSO
REALIZADO CONFORME TABELA DO PLANO. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE.
RESTITUIÇÃO INTEGRAL INDEVIDA. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INICIAL. SENTENÇA
REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame:I.1. O autor, beneficiário do plano de
saúde ofertado pela requerida, alegou a negativa indevida de cobertura do procedimento de
ressecção da próstata com uma técnica específica denominada Holep, razão pela qual teve que
custear o procedimento de forma particular. Assim, requereu a restituição da quantia de R$
12.344,29; I.2.A sentença julgou procedente a pretensão inicial para o fim de condenar a requerida
ao reembolso da quantia de R$ 12.344,29;I.3. A requerida interpôs recurso visando a reforma da
decisão para o fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais, alegando que houve a autorização
da cirurgia e que a técnica Holep não foi solicitada previamente; II. Questões em discussão: II.1. O
direito ao reembolso de valores;III.Razões de decidir: III.1. Da ausência de prévia solicitação
administrativa: a parte autora alegou que houve negativa de cobertura da técnica específica
denominada Holep no procedimento de ressecção da próstata, o que, segundo sua narrativa,
configuraria conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde. Por sua vez, a requerida
sustentou que autorizou a realização da cirurgia, mas que não houve solicitação prévia da
técnica Holep, sendo esta informada apenas no momento da solicitação de reembolso, o que
impossibilitou a análise administrativa da cobertura antes da realização do procedimento. Da
análise dos autos, observa-se que a parte autora não apresentou prova documental idônea que
comprove a negativa formal e expressa da cobertura pela operadora, tampouco demonstrou
que tenha solicitado previamente a autorização da técnica específica. Ao contrário, no pedido
de reembolso constante do mov. 1.7, a própria autora afirma que não poderia aguardar tratativas
administrativas para liberação da técnica, o que reforça a ausência de tentativa de prévia
autorização. Ademais, conforme documento de mov. 1.6, o procedimento cirúrgico foi classificado
como eletivo, o que afasta a alegação de que a autora estaria impossibilitada de aguardar a análise
do plano de saúde. Em casos de procedimentos eletivos, é legítima a exigência de prévia
autorização pela operadora, conforme previsto contratualmente e respaldado pela jurisprudência.
Nesse contexto, conclui-se que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar os fatos
constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. A ausência de prova mínima da
negativa administrativa e da solicitação prévia da técnica Holep impede o reconhecimento de
qualquer ilegalidade na conduta da operadora, que agiu dentro dos limites contratuais e
regulamentares.III.2. Da restituição de valores: considerando a inexistência de ilegalidade na
conduta da requerida, bem como o fato de que o custeio da técnica médica decorreu de ato
voluntário do autor, o reembolso dos valores deve observar os parâmetros previstos na
tabela do plano de saúde. Tal restituição, no montante de R$ 655,71, já foi devidamente efetuada
pela requerida, conforme incontroverso nos autos. Assim, não há que se falar em restituição integral
dos valores despendidos, impondo-se a reforma da sentença. Jurisprudência relevante: TJPR - 5ª
Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0006613-36.2023.8.16.0090 - Rel.: JUIZ JOSÉ DANIEL
TOALDO - J. 05.09.2025 e 0015108-35.2023.8.16.0069 - Rel.: JUÍZA FERNANDA DE QUADROS
JORGENSEN GERONASSO - J. 28.02.2025. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais -
0050248-48.2024.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS
JUIZADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 31.01.2026) – grifei.

Portanto, a pretensão de reembolso integral não comporta acolhimento, devendo ser observada a tabela de
preços da operadora, na forma determinada pelo juiz sentenciante, destacando apenas que se fundamenta de modo diverso.
Diante do exposto, portanto, voto pelo desprovimento do recurso interposto, para o fim de manter a
sentença, porém por fundamento diverso.
Não logrando êxito no recurso, condeno a recorrente ao pagamento de verba de sucumbência, que fixo em
20% sobre o valor da condenação. Custas na forma da Lei.
Ante o exposto, esta 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve, por unanimidade dos votos, em
relação ao recurso de UNIMED COSTA OESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgar pelo(a) Com Resolução do
Mérito - Não-Provimento nos exatos termos do voto.
O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Luciana Fraiz Abrahão, sem voto, e dele participaram os Juízes
Fernanda De Quadros Jorgensen Geronasso (relator), José Daniel Toaldo e Camila Henning Salmoria.

Curitiba, 22 de maio de 2026
Fernanda de Quadros Jörgensen Geronasso
Juíza Relatora