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Processo:

Esther Sofia Baril Genze ajuizou a ação de adimplemento contratual cumulada com perdas e danos e pedido de tutela de urgência contra a Bradesco Saúde, alegando que é usuária do plano na modalidade “SAÚDE TOP QUARTO – SIEMENS NACIONAL”.
Alega que, conforme relatório médico, a autora apresenta degeneração de prótese valvar biológica com quadro de insuficiência cardíaca de difícil manejo clínico. Afirma que o médico assistente indicou a realização de “implante de prótese Valvar Myval em posição mitral (Valve in Valve).
Assevera que o Hospital Cardiológico Constantini solicitou a liberação do procedimento e seus materiais e, em 28/08/2021, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento TAVI sob alegação “SEM COBERTURA NO ROL DA ANS” e “NÃO AUTORIZADO POIS POSSUI DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO NO ROL DA ANS”. O médico assistente voltou a justificar o alto risco de submissão de cirurgia da autora para a troca de prótese, que não foi suficiente para a liberação.
Busca a concessão da tutela de urgência para determinar ao réu que efetue a imediata liberação do tratamento “IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR EM POSIÇÃO MITRAL (TAVI) E MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE”. No mérito, a confirmação definitiva da liminar, além da reparação por danos morais.
O MM Juiz a quo, Dr. Luiz Gustavo Fabris, concedeu a tutela “para determinar à requerida a imediata liberação em favor da autora ESTHER SOFIA BARIL GENZE do procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar em posição mitral (TAVI) e demais materiais necessários, conforme prescrito ou vier a ser prescrito por seu médico assistente (mov. 1.6, 1.7 e 1.10), sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento, limitada ao máximo de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), a se evitar enriquecimento sem causa” (mov. 8).
Contra essa decisão a Bradesco Saúde S/A interpôs o presente agravo de instrumento, alegando que a apólice em questão é empresarial, do tipo saúde funcional acomodação quarto, estipulada pela SIEMENS LTDA, com data de início de vigência da apólice coletiva em 01/10/2004. Sustenta que a agravada não preenche os requisitos da DUT 143 para tratamento com Implante Transcatéter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), o qual não coaduna com o pedido da agravada, por se tratar de paciente portadora de Estenose de VÁLVULA MITRAL Severa e o TAVI, conforme diretriz acima, só prevê cobertura exclusivamente ao tratamento de VÁLVULA AÓRTICA.
Ressalta que as despesas não são cobertas pelo seguro e que o plano deve obediência às normas editadas pela ANS. Destaca a ausência de abusividade da cláusula contratual. Busca a concessão do efeito para suspender a decisão agravada. No mérito, a reforma para cassar a decisão agravada.
O pedido de tutela foi indeferido (mov. 10.1).
A agravada apresentou as contrarrazões (mov. 18.1).
É o relatório.

Esther Sofia Baril Genze possui o plano de saúde na modalidade “SAÚDE TOP QUARTO – SIEMENS NACIONAL”. Apresenta degeneração de prótese valvar biológica com quadro de insuficiência cardíaca de difícil manejo clínico.
Em 28 de agosto de 2021, o médico Dr. Constantino Ortiz Constantini, indicou à autora/agravada o “implante de prótese Valvar Myval em posição mitral (Valve in Valve).
O médico justificou que se trata de paciente com 62 anos de idade, com histórico de troca de válvula mitral, com implante de prótese biológica, devido a doença reumática, no ano de 2007. Afirma que a paciente evoluiu com degeneração de prótese apresentando, atualmente, dupla lesão mitral e predomínio de estenose (mov. 1.10).
Assim, pelo fato de a paciente apresentar alto risco de mortalidade se for submetida a nova cirurgia, solicitou/indicou o “implante de prótese Valvar Myval em posição mitral (Valve in Valve).
A operadora do plano de saúde negou a cobertura (mov. 1.9). Defende que o procedimento (TAVI) não consta no rol da ANS, motivo pelo qual a recusa de cobertura foi devida.
Os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz da legislação consumerista, conforme se verifica da leitura do artigo 3º, §2º:
“Art. 3º (...)§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (sem destaque no original).
Referido entendimento, aliás, encontra-se consagrado no verbete sumular nº 608, do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
Logo, é imposição legal a interpretação do contrato de maneira mais favorável ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas, que coloquem em desequilíbrio a relação contratual.
Na lição de Cláudia Lima Marques: “Os contratos de seguro foram responsáveis por uma grande evolução jurisprudencial no sentido de conscientizar-se da necessidade de um direito dos contratos mais social, mais comprometido com a equidade, boa-fé e menos influenciado pelo dogma da autonomia da vontade. As linhas de interpretação asseguradas pela jurisprudência brasileira aos consumidores em matéria de seguros são um bom exemplo da implementação de uma tutela especial para aquele constante em posição mais vulnerável na relação contratual, antes e depois da entrada em vigor do CDC. (...) Em resumo, a jurisprudência brasileira interpreta hoje os contratos de seguro à luz do Código de Defesa do Consumidor, como ensina a decisão do STJ: 'Seguro - Competência - Ação de cobrança de indenização - Código de Defesa do Consumidor - O descumprimento da obrigação de indenizar é fato ilícito contratual e gera a responsabilidade civil do infrator. Ocorrendo na relação de consumo (serviço de seguros), pode a ação dela derivada ser proposta no foro de domicílio do autor, nos termos do art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor' (STJ - Resp 193.327 - MT - 4ª T. - Rel. Min. Ruy Rosado Aguiar - DJU 10.05.1999)” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª ed., ed. RT, p. 394).
Na hipótese, o fato de inexistir previsão de cobertura para o tratamento em questão no rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ao qual supostamente está limitado o contrato) não possui o condão de tornar legítima a recusa da seguradora, tampouco serve de fundamento para tanto, porquanto referido catálogo busca apenas determinar os procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde, não significando exclusão obrigatória dos demais, como busca fazer crer.
O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, uma vez que constitui mera referência para cobertura assistencial dos planos de saúde, sendo, inclusive, atualizado periodicamente.
Com efeito, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da apelante quanto ao tratamento solicitado, haja vista a incidência das normas protecionistas do consumidor, conforme autorização contida no artigo 35-G, da Lei n. 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
De outra forma não poderia ser, porquanto notória a celeridade da ciência médica cuja evolução não pode ficar adstrita a regulamentações de seus procedimentos em rol específico de cobertura assistencial de plano de saúde, pois os direitos à vida e à saúde, constitucionalmente a todos assegurados, sobrepõem-se a atualizações periódicas de procedimentos médicos por órgão governamental.
Nesse sentido, convém colacionar as seguintes considerações, exaradas pelo eminente Des. Luiz Lopes, por ocasião do julgamento da Apelação Cível nº 641.622-4: “Ora, a Resolução 167/2008, da ANS, invocada pela ré, dispõe sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/20001, e não de exclusão obrigatória, como pretende a apelante. Vale dizer, esta Resolução teve o objetivo de estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se presta, portanto, para excluir direitos do consumidor, mas apenas para, de certo modo, hierarquizar certos procedimentos como essenciais, de modo que não sejam passíveis de exclusão”.
Some-se a isto que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.
“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido” (REsp 668216/SP, Relator: Min. Carlos Alberto Menezes Direito, 3ª Turma, j. 15.03.2007 – sem destaque no original).
Considerando que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, entende-se, no caso presente, o procedimento demandado pela autora deve ser custeada pelo plano de saúde, com o fornecimento dos materiais para tanto, pois devidamente incluída, por extensão, na cobertura da avença.
Não se olvida o fato de haver cláusula contratual estabelecendo a exclusão de cobertura de transplantes e implantes, como também não se ignora que o tratamento médico pela técnica TAVI foi indicado pelo médico que assiste a autora, questões, aliás, incontroversas nos autos.
Diante disso, havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do procedimento em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada.
Em casos análogos, já decidiu esta Corte:
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA) MEDIANTE A JUSTIFICATIVA DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ.1. PEDIDO DE CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. BENEFÍCIO INDEFERIDO NA SENTENÇA. BENESSE QUE DEVE SER CONCEDIDA. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. 2. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AO CASO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608/STJ. ACOLHIMENTO. 3. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE QUE PREVALECE SOBRE A AUTONOMIA PRIVADA NA INCLUSÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DITAR O TRATAMENTO A SER MINISTRADO À BENEFICIÁRIA DOS SERVIÇOS MÉDICOS. RECUSA INDEVIDA. 4. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. MINORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA”(TJPR - 10ª C.Cível - 0017312-72.2017.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira -J. 27.06.2019).
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (PELO MÉTODO TAVI). LIMINAR INDEFERIDA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADOS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA EM RAZÃO DA NATUREZA EMINENTEMENTE PATRIMONIAL (CUSTEIO DO TRATAMENTO). RECURSO PROVIDO” (TJPR - 8ª C.Cível - 0019716-65.2018.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Luiz Cezar Nicolau - J. 20.09.2018).
O Código de Defesa do Consumidor também impõe às operadoras do plano de saúde, para além da interpretação das cláusulas a favor do consumidor, o dever de informação, o respeito à boa-fé objetiva e a transparência, mormente quando se está tratando de disposições restritivas de direitos, em pactos por adesão.
Isto se justifica, principalmente, porque a maioria dos consumidores que concluem contratos pré-redigidos o fazem sem conhecer precisamente os seus termos.
Geralmente o contratado não tem a oportunidade de estudar e analisar com cuidado as cláusulas do contrato, seja porque ele as receberá somente após concluí-lo, seja porque o instrumento contratual é longo, impresso em pequenas letras e em linguagem técnica, desestimulando a sua leitura e colaborando para que o consumidor se contente com as informações gerais prestadas pelo contratante.
Destaca-se que a forma como está inserida uma cláusula contratual, seu conteúdo em relação ao objeto do contrato, ou até a apresentação de uma proposta simplificada na contratação, com a posterior entrega ao segurado do contrato, causam total desconhecimento das cláusulas, além de gerar profundo desequilíbrio entre o aderente que almeja a proteção pessoal e a contratada.
Assim sendo, as recomendações e conhecimentos médicos aplicáveis à completa reabilitação da paciente devem prevalecer sobre meras afirmações da seguradora, em prol do direito à saúde e à vida.
Do exposto, vota-se para negar provimento ao agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A.