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Processo:

1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes, da sentença (mov. 239.1) que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por Roberta Luiza Jorge Velani em face de Unimed Norte do Paraná – Cooperativa Regional de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, a fim de “(a) reconhecer a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em arcar com os procedimentos cirúrgicos necessários a continuidade do tratamento de obesidade mórbida, especificamente: (i) mastopexia com implantes mamários; (ii) abdominoplastia clássica com lipoaspiração; (iii) braquioplastia; (iv) lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; (v) cruroplastia; e (vi) flancoplastia e dorsoplastia, ressalvando-se o(s) procedimento(s) já realizado(s); e (b) rejeitar o pedido de indenização a título de danos morais”.Pela sucumbência, condenou exclusivamente a Autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.Os subsequentes Embargos de Declaração opostos pela Autora restaram rejeitados (movs. 242.1 e 244.1).Na Apelação 1 (mov. 251.1), a Autora sustenta, em síntese, que “o MM. Juízo a quo pecou ao não deferir o pedido de indenização por danos de natureza moral, principalmente se sopesarmos a situação traumática e desgastante que a Apelante sofreu por ato ilícito cometido pela Apelada antes e ao longo da demanda, bem como a ausência de honorários advocatícios, ao passo que a Apelada não apenas negou administrativamente, deixou a Apelante a própria sorte, ainda se recusou ao cumprimento em sede de Contestação, demonstrando que, de fato, não estava disposta a cobertura dos procedimentos”.Alega que “a postura da Apelada extravasou os meros aborrecimentos, sendo cristalina a angustia e sofrimento experimentado pela Apelante, dessa forma, devendo a verba indenizatória ser fixada de forma adequada e compatível com a extensão do dano, sendo certo a consequência da negativa do plano de saúde em realizar procedimentos necessários e reparadores, complementares à cirurgia bariátrica realizada”, acrescentando que, “uma vez demonstrado que foi a Apelada quem deu causa desnecessária à propositura da ação, impõe seja a mesma inteiramente responsável pelo ônus de sucumbência, custas e despesas processuais”.Assim, requer o provimento do recurso para condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 15.000,00, bem como ao pagamento do ônus sucumbencial.Na Apelação 2 (mov. 256.1), a Ré defende, em suma, que “há uma absurda incoerência na decisão, pois, ao tempo que reconhece que a Apelada NÃO APRESENTOU DOCUMENTO APTO A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, com base neste mesmo documento assevera que os procedimentos não possuem característica estética e que devem os mesmos ser garantidos pela operadora”.Argumenta que “É preciso que um médico avalie as condições clínicas da paciente e planeje o tratamento. É, pois, o médico assistente que indicará quais, como e quando serão realizados procedimentos cirúrgicos”, não sendo possível à “operadora encaminhar a sentença a um de seus médicos cooperados/credenciados e determinar que o mesmo realize aqueles procedimentos, preenchendo as guias de solicitação com as informações necessárias”.Aduz que “não há nos autos nenhum documento que comprove que os procedimentos constantes do relatório médico que embasou o pedido da Apelada sejam de ordem reparadora, ao contrário, consta expressamente do documento que as queixas da Apelada são de ordem estética, e, ainda, estando a Apelada ciente das limitações contratuais, deliberadamente exclui a parte do relatório que juntou com a inicial”.Discorre que “O contrato firmado entre as partes litigantes possui cláusula clara e destacada (Tema IV, item 4.3) que prevê expressamente a exclusão de cobertura contratual de cirurgias plásticas estéticas”, que está “em consonância com a Lei nº 9.656/98 … conforme disposto em seu artigo 10, II”.Diz que “NÃO HÁ NOS AUTOS NENHUM DOCUMENTO QUE COMPROVE QUE OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO RELATÓRIO MÉDICO QUE EMBASOU O PEDIDO DA APELADA SEJAM DE ORDEM REPARADORA, AO CONTRÁRIO, CONSTA EXPRESSAMENTE DO DOCUMENTO QUE AS QUEIXAS DA APELADA SÃO DE ORDEM ESTÉTICA, e ainda, estando a Apelada ciente das limitações contratuais, deliberadamente exclui a parte do relatório que juntou com a inicial”.Alega que, “considerando apenas os procedimentos que constam do relatório juntado com a inicial, excluindo os procedimentos já realizados, deve-se considerar que: - o procedimento cirúrgico de Mastopexia/Reconstrução de mamas com prótese terá cobertura no caso em que se enquadrar nas Diretrizes de Utilização definidas pelas normas da ANS; - os demais procedimentos não terão cobertura por não integrarem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS”.Defende que “não há, portanto, efetivamente, descumprimento de cláusula contratual por parte da Apelante, simplesmente, as mesmas estão sendo rigorosamente cumpridas de acordo com o pactuado, e de acordo com o que regulamenta a ANS, tal como não estão em desacordo com o que estabelece o Código de Defesa do Consumidor, pelo contrário, revelam-se equânimes entre as partes”.Aponta que “tendo sido comprovada a adulteração de documento promovida pela Apelada, subtraindo informação registrada pelo médico acerca de sua queixa sobre a questão ESTÉTICA, pós bariátricos, deve ser repreendida pelo Judiciário, ensejando na pena prevista no artigo 81, do CPC/15, por caracterizadas as hipóteses previstas nos incisos III e V, do artigo 80, do mesmo Diploma Processual”.Apresentadas as contrarrazões (movs. 267.1 e 268.1), os autos foram remetidos a este Tribunal.O processo foi suspenso em razão de a controvérsia envolver matéria discutida nos REsp’s nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, os quais foram afetados ao rito do art. 1.036 do CPC para discussão acerca da “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” (Tema 1069) (mov. 9.1-TJ).Com a publicação da tese firmada pelo Tema 1.069 do STJ que definiu ser “de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”, foi facultada a manifestação de ambas as partes a respeito da referida tese (mov. 35.1-TJ).A Ré apresentou manifestação no mov. 38.1, enquanto a Autora deixou transcorrer o prazo in albis, retornando os autos conclusos.

2. De início, o recurso da Ré não merece ser conhecido no tocante à alegação de não cobertura dos procedimentos de Abdominoplastia, Diástase dos Retos-Abdominais e Lipoaspiração de Flancos e Dorso, porquanto já houve a concordância do próprio plano de saúde em cobrir as referidas cirurgias, como será melhor esclarecido adiante.Superado isso, e presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, os recursos merecem ser conhecidos.
Síntese fáticaAo ajuizar a demanda, em 10/07/2019, a Autora expôs que: “é segurada no plano de saúde oferecido pela Requerida, Plano Individual‐ matricula nº 0 147 0000002053240, que demonstra a efetiva relação jurídica entre partes”; “em 16/01/2016 foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso. Em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, a Requerente emagreceu mais de 44 kg, perdendo uma notável quantidade de massa corporal. A grande quantidade de sobra de pele, devido à perda de mais de 44 kg, afetou diversas regiões do corpo da Requerente, como abdome, braços, glúteos, coxas, flancos, dorso e mamas, que causam transpiração do tecido epitelial, dificultando a higienização, acarretando mau cheiro local, desconforto, constrangimento e, consequentemente, afetando sua vida social”; “apta agora a dar continuidade ao seu tratamento da obesidade mórbida, foi encaminhada pelo Dr. Eduardo Nunes – Médico Cirurgião Plástico – CRM/PR 22.787, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estético seguintes: (i) Mastopexia com implantes mamários; (ii) Abdominoplastia clássica com lipoaspiração; (iii) Braquioplastia; (iv) Lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; (v) Cruroplastia; e (vi) Flancoplastia e Dorsoplastia”; “mesmo diante de taxativa indicação médica e solicitação de internação realizada pessoalmente em 27/05/2019 ... para concretização das referidas intervenções cirurgias de caráter não estético, bem como a solicitação, via email, realizada no mesmo dia, nenhuma resposta foi dada pela Requerida”; “passado mais de 21 (vinte e um) dias úteis, nenhuma resposta formal foi encaminhada pelo plano de saúde Requerido, apenas uma justificativa vaga verbal, via contato telefônico, de que os procedimentos tinham sido negados por não estarem incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde)”; e que “a saúde física e psíquica da Requerente está se deteriorando a cada dia que passa, e a não realização da cirurgia plástica reparadora, conforme indicação médica, já está causando uma série de transtornos à saúde da Requerente, dificuldades até para sair de casa, de fazer sua higiene pessoal, uma vez que as sobras de pele causam fortes odores desagradáveis, e diante da negativa do plano de saúde, vem perante este MM. Juízo pedir um provimento que obrigue a Requerida a cumprir suas obrigações, custeando integralmente o tratamento cirúrgico do qual a Requerente tanto necessita, preservando, assim, o seu Direito a Vida, a Saúde e a sua Dignidade”.Em sede de tutela de urgência, requereu determinação para que a Ré “autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas: (i) Mastopexia com implantes mamários; (ii) Abdominoplastia clássica com lipoaspiração; (iii) Braquioplastia; (iv) Lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; (v) Cruroplastia; e (vi) Flancoplastia e Dorsoplastia, exatamente conforme determinação médica, sendo tais procedimentos sem fins estéticos, e que devem ser realizados em rede credenciada pela Requerida e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada”.Ao final, pediu a confirmação da antecipação dos efeitos da tutela e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 30.000,00. Juntou documentos (movs. 1.2 a 1.20).Deferido o benefício da gratuidade de justiça e indeferido o pedido liminar (mov. 14.1), a Ré apresentou contestação (mov. 25.1), sustentando, quanto ao mérito, que: “o documento apresentado pela Autora no movimento 1.15 é, na verdade, uma proposta de procedimentos feita por cirurgião plástico que não atende os requisitos necessários a liberação de procedimentos”; “o relatório elaborado pelo Dr. Eduardo Nunes, Cirurgião Plástico que integra a rede de atendimento da Unimed, que foi juntado a inicial, é apenas um ‘RELATÓRIO DE ATENDIMENTO’ com ‘PROPOSTA DE TRATAMENTO’”; “ao receber o e-mail, a Requerida gerou um protocolo de atendimento já explicando a ausência de solicitação médica para o procedimento”; “ao comparar o documento juntado com a inicial e o documento entregue a operadora verifica-se que o primeiro foi adulterado, tendo sido excluído parte do relato do médico ... A adulteração do documento teve como objetivo subtrair a informação referente a questão estética anunciada pela Autora ao médico quando da avaliação”; “ao contrário da informação contida na inicial, 09 (nove) dias após o envio do e-mail, a Requerida expediu o Ofício AUD/UNP com a resposta ao protocolo, mas a beneficiária não compareceu a singular para retirada do documento”; “a resposta da Requerida para Autora é apenas esclarecimentos de procedimentos a serem adotados pela mesma para que a demanda de serviços possa ser avaliada e liberada conforme contrato, não se trata de negativa de procedimento, mas de resposta ao questionamento administrativo”; “a liberação de procedimentos só ocorre com a apresentação da Guia de Solicitação de Internação Hospitalar preenchida por médico, do pedido médico específico para internação e dos documentos que este julgar pertinente ao embasamento da indicação cirúrgica, como exames e laudos. Toda negativa de procedimento é devidamente oficializada, seguindo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar”; “em casos meramente estéticos, os planos de saúde não possuem obrigação legal de financiamento do procedimento, conforme prevê o art. 10, II, da Lei 9.656/98”; “não logrou a Autora provar houvesse sofrido qualquer ‘dor moral’, como lhe incumbia ... numa situação como a que narrou a Autora, no mínimo a primeira providência a ser adotada seria demonstrar o encaminhamento médico, a necessidade dos procedimentos declarada pelo profissional e a negativa do pedido pela operadora, além, é claro, do prejuízo advindo da alegada negativa”; e que “a conduta da Autora adulterando a documentação médica objetivando locupletar-se ilicitamente às custas da Requerida trata-se de ato desleal, o qual deve ser prontamente repreendido pelo Judiciário, ensejando na pena prevista no artigo 81, do CPC/15, por caracterizadas as hipóteses previstas nos incisos III e V, do artigo 80, do mesmo Diploma Processual”.Ao mov. 32.1, a Autora pediu o desentranhamento do laudo médico apresentado com a exordial.Intimadas as partes a respeito das provas, a Autora manifestou desinteresse na produção de outras provas (mov. 37.1), enquanto a Ré pediu a produção de prova oral (mov. 38.1).Ao sanear o feito, o juízo a quo, entre outras questões, fixou os pontos controvertidos, definiu pela aplicação da legislação consumerista ao caso, com a inversão do ônus da prova, determinou a apresentação em cartório do laudo médico juntado com a petição inicial de mov. 1.15, e deferiu a produção de prova oral (mov. 42.1).Ao mov. 54.2, a Autora requereu o depósito em cartório do lado médico original.Na audiência de instrução realizada em 20/05/2021, foi tomado o depoimento pessoal da Autora e ouvidas as testemunhas/informantes arroladas pelas partes, tendo o juízo a quo proferido a seguinte decisão: “1. Defiro a dispensa da testemunha Giovanna. 2. Concedo o prazo de 15 dias para que a requerida indique a relação dos médicos aptos a examinar a parte autora e preencher as guias necessárias para liberação dos procedimentos cirúrgicos reparadores decorrentes da cirurgia bariátrica, que foi realizada e custeada pela própria Unimed. 3. Em 5 dias, depois da juntada a relação dos médicos pela parte requerida, deve a parte autora indicar, nos autos, e também em e-mail dirigido à Unimed (auditoria04@unimednp.com.br) em qual irá comparecer. 4. Após indicado o profissional médico pela parte autora, inclusive a data da consulta, a requerida se compromete a imediatamente fazer contato com o médico, pedindo atenção e urgência no atendimento, bem como que a parte autora saia da consulta já com todas as guias necessárias, devidamente preenchidas, salvo impossibilidade técnica decorrente da necessidade de realização de exames complementares” (movs. 184.1/184.4 e 185.1).Ao mov. 187.1, a Ré indicou alguns cirurgiões plásticos “aptos a examinar a parte autora e preencher as guias necessárias para liberação dos procedimentos cirúrgicos reparadores decorrentes da cirurgia bariátrica”; tendo a Autora informado que “opta por realizar a consulta com o médico Dr. Luiz Fernando Tibery Queiroz (CRM 12538)” (mov. 189.1).Ao mov. 198.1, a Autora informou que, em 22/06/2021, compareceu na consulta que fora agendada com o médico credenciado e que, “na ocasião, a mesma fora surpreendida com a recusa do médico em preencher a guia com todos os procedimentos necessitados, tendo realizado a solicitação de cirurgia apenas para a região do abdome (conforme documento anexo), sob a justificativa de não estar autorizado a realizar solicitação de procedimentos não previstos na regra da ANS”. Juntou documentos (movs. 198.2 a 198.5).A Ré apresentou manifestação, alegando que: “após a consulta, tal como consta da conversa em WhatsApp juntada pela parte autora, a Enfermeira Auditora da Unimed contatou a clínica do Dr. Tibery, para que enviassem a Guia de Solicitação de Liberação”; “o médico informou a programação dos procedimentos: Dermolipectomia para Correção de Abdômen em Avental; Diástase dos Retos-Abdominais e Lipoaspiração de Flancos e Dorso; e enviou os documentos necessários ao processo de liberação, indicando o Hospital Araucária como local de realização do procedimento cirúrgico”; “após todo trâmite do processo, em 06 de julho, o médico e a beneficiária/autora foram informados da liberação dos procedimentos, a Autora inclusive recebeu as guias liberadas por e-mail para quando for ao hospital apresentá-las”; “tudo isso ocorreu em 14 (catorze) dias corridos – lembrando que o prazo constante da norma (RN nº 259) para liberação de procedimentos cirúrgicos eletivos são 21 (vinte e um) dias úteis”; “a troca de mensagens juntada pela própria Autora demonstra que a mesma, ao contrário do anunciado, recebeu da Requerida todas as instruções de procedimento”; “estranhando o conteúdo da petição constante do movimento 198, a Requerida contatou a Autora para questioná-la sobre a existência de algum problema no atendimento ao que ela respondeu negativamente, inclusive informou que agendou a nova consulta com o médico para o próximo dia 30”. Juntou documentos (movs. 203.1 a 203.3).Ao mov. 205.1, o juízo a quo determinou a intimação da Autora para “informar se todos os procedimentos pré cirúrgico foram realizados e/ou liberados, bem como se houve negativa da Requerida”.Diante disso, a Autora informou que “a consulta foi realizada na data agendada e restou designado para o dia 19/08/2021 a realização da primeira etapa da cirurgia, com os procedimentos de Dermolipectomia para correção de abdômen em avental e Diástase dos retos abdominais” (mov. 208.1).Ao mov. 211.1, o juízo a quo determinou novamente a intimação das partes a respeito das provas e quanto a eventual reconhecimento do pedido pela Ré no que tange à obrigação de fazer.Na oportunidade, a Autora informou que “o procedimento de Abdomoplastia foi realizada em 19/08/2021 ... que apenas a primeira etapa do procedimento foi cumprida, sendo que, após a recuperação da paciente, a mesma irá realizar retorno em consulta com o médico, com o objetivo de prosseguir com seu tratamento médico”, e que “todas as provas produzidas já foram acostadas nos autos” (mov. 214.1).A Ré, por sua vez, asseverou que, “em contestação, … demonstrou que a Autora não realizou o pedido de liberação dos procedimentos e, portanto, não houve negativa por parte da operadora”, requerendo que a Autora “apresente os documentos necessários a avaliação da cobertura dos demais procedimentos anunciados na inicial” (mov. 220.1).Apresentadas as alegações finais por ambas as partes (movs. 235.1 e 237.1), sobreveio sentença julgando parcialmente procedente a demanda (mov. 239.1).A parte autora opôs embargos de declaração (mov. 242.1), que restaram rejeitados (mov. 244.1).Em seguida, ambas as partes interpuseram recursos de apelação (movs. 251.1 e 256.1).
Negativa de coberturaCinge-se a controvérsia na análise da legitimidade da recusa da Ré em custear os procedimentos elencados na petição inicial, quais sejam, (i) Mastopexia com implantes mamários; (ii) Abdominoplastia clássica com lipoaspiração; (iii) Braquioplastia; (iv) Lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; (v) Cruroplastia; e (vi) Flancoplastia e Dorsoplastia.Denota-se do laudo médico emitido pelo Dr. Eduardo Nunes em 15/05/2019 (mov. 25.10), que a Autora Roberta Luiza Jorge Vilani, apresenta “queixas de flacidez de pele pós-bariátrica realizada há 3 anos” e que o “excesso de pele lhe causa muito desconforto, principalmente do ponto de vista estético”, razão pela qual foram propostos “tratamentos específicos para cada região” do corpo:

Em resposta à solicitação administrativa, a Ré manifestou que “Para que possamos fazer a análise quanto a cobertura e liberação de procedimentos, é necessário que seja enviado pedido médico, em guia de internação, indicando quais os procedimentos serão realizados, em qual hospital, quantidade de dias de internação, provável data de admissão”, ressaltando a necessidade de que a “solicitação seja feita por médico cooperado e/ou credenciado do sistema Unimed do estado do Paraná, como prevê o contrato” (mov. 25.9):

Após o ajuizamento da presente demanda, e por determinação do Juiz (mov. 185.1), a Autora foi submetida à avaliação em consulta realizada por médico cooperado da Ré, Dr. Luiz Fernando Tibery Queiroz (CRM 12538), em 22/06/2021, que “informou a programação dos procedimentos: Dermolipectomia para Correção de Abdômen em Avental; Diástase dos Retos-Abdominais e Lipoaspiração de Flancos e Dorso e enviou os documentos necessários ao processo de liberação indicando o Hospital Araucária como local de realização do procedimento cirúrgico”. Acrescentou, ainda, que “A Unimed apresentou os médicos credenciados para escolha; agendou a consulta; contatou o médico para obtenção dos documentos necessários a avaliação de cobertura e liberação; informou ao hospital, ao médico e a paciente a liberação; instruiu os procedimentos relativos à preparação e agendamento da cirurgia” (mov. 203.1).Esses três procedimentos já liberados pela Ré, portanto, se referem a, pelo menos, três dos procedimentos elencados na petição inicial (abdominoplastia, flancoplastia e dorsoplastia). Nesse contexto, tem-se a falta de interesse recursal à Ré quanto aos três procedimentos por ela liberados em favor da sra. Roberta, restando incontroversa a sua concordância com parte do pedido da Autora. Aliás, a própria Ré ressaltou que a abdominoplastia já foi realizada pela Autora, em 19/08/2021.Quanto aos demais procedimentos, a Ré ratificou “o conteúdo da defesa e de manifestações anteriores da Requerida sobre a necessidade de cumprimento de requisitos definidos em contrato e na norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para análise de cobertura de cirurgias plásticas, o que só se faz possível a partir do recebimento da Guia de Solicitação de Liberação/Pedido Médico, instruído de exames e informações necessárias, inclusive (mas não somente) da informação sobre o caráter do procedimento: reparador ou estético” (mov. 220.1).Na hipótese, considerando o relatório médico juntado pela Ré no mov. 25.10 em sua integralidade, constata-se que os procedimentos foram sugeridos à Autora na época, porque “o excesso de pele lhe causa muito desconforto, principalmente do ponto de vista estético”.Sobre o tema, importa ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses por ocasião do julgamento do Tema 1.069:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Do corpo do acórdão do julgamento do REsp nº 1870834, extrai-se que a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), atuando como amicus curiae, manifestou-se sobre a diferenciação entre as cirurgias plásticas reparadoras e as cirurgias plásticas estéticas, fazendo os seguintes esclarecimentos acerca de alguns procedimentos médicos sujeitos à análise naquela ocasião:
“(…) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós operatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador”.
Extrai-se, portanto, que não restou evidenciada a natureza reparadora das cirurgias requeridas e ainda não realizadas, sobretudo considerado o que consta no relatório médico juntado parcialmente pela Autora (mov. 1.15) e na integralidade pela Ré (mov. 25.10), acerca do “ponto de vista estético”, sem os esclarecimentos pertinentes do respectivo profissional a ressaltar a natureza reparadora ou funcional dos demais procedimentos, quais sejam, mastopexia com implantes mamários; braquioplastia; lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; e cruroplastia.Logo, não restando cabalmente comprovada a necessidade dos referidos procedimentos, impõe-se a reforma da sentença para julgar improcedente a demanda em relação aos procedimentos antes destacados, ante a sua natureza estética, nos termos do inciso II do art. 10 da Lei 8.656/1998, segundo o qual “É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto (…) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim”.Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE – NÃO LIBERAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM IMPLANTE DE SILICONE. TEMA REPETITIVO 1069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – TESE FIRMADA NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA É OBRIGATÓRIA, EM SITUAÇÕES DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL – INEXISTÊNCIA DE LAUDO PERICIAL – NOTA TÉCNICA QUE, CONTUDO, INDICA O CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – DOCUMENTOS ACOSTADOS PELA AUTORA QUE NÃO DEMONSTRAM O CARÁTER REPARADOR – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE – ARTIGO 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998 – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1. De acordo com a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. No caso dos autos, utilizando-se do entendimento do Colendo Tribunal, mutatis mutandis, verifico que, de acordo com a Nota Técnica do Nat-jus, o procedimento realizado pela autora possui caráter estético, inexistindo dever de cobertura por parte do plano, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei dos Planos de Saúde. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0006778-96.2021.8.16.0173 - Umuarama -
Rel.: SUBSTITUTO ADEMIR RIBEIRO RICHTER -
J. 29.04.2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONDENAR A OPERADORA RÉ EM RESSARCIR OS VALORES GASTOS PELA AUTORA COM PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. (1) ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUI CARÁTER PURAMENTE ESTÉTICO. ACOLHIMENTO. REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE INSTITUI, EXPRESSAMENTE, EXCLUSÃO QUANTO À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM CARÁTER ESTÉTICO. LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/98. AUTORA QUE ERA PORTADORA DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA RESTITUTIVA, COM APLICAÇÃO DE PRÓTESES. NÃO INDICAÇÃO DE PROBLEMAS FUNCIONAIS DECORRENTES DA ASSIMETRIA MAMÁRIA. AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR O CÁRTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. (2) INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO NO PRIMEIRO GRAU. FATOR QUE NÃO ILIDE O DEVER DA AUTORA EM COMPROVAR, AINDA QUE MINIMAMENTE, OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL. DEVER DE RESSARCIMENTO DA RÉ NÃO CONFIGURADO. AFASTADA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. (3) SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. DEMAIS PEDIDOS FORMULADOS EM SEDE DE APELAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO’’ (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0017148-34.2019.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR ROGERIO RIBAS - J. 19.06.2023).
Importa ressaltar que essa vedação não se mostra desmesurada frente ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a mencionada legislação admite o ajuste de cláusulas restritivas de direitos, desde que observadas as disposições dos seus artigos 6º, inciso III, 46 e 54, §4º. Portanto, a responsabilidade da operadora de planos de saúde não pode ser considerada irrestrita, a fim de abranger todo e qualquer procedimento pretendido pelo(a) beneficiário(a), vinculando-se unicamente aos riscos cobertos por força da lei, das resoluções administrativas aplicáveis, bem como do contrato firmado entre as partes.Logo, conclui-se pelo provimento do recurso da Ré, a fim de afastar o comando de liberação dos procedimentos de mastopexia com implantes mamários, braquioplastia, lifting de glúteos, com aumento de volume por enxerto de gordura, e cruroplastia.
Indenização por danos moraisComo se sabe, abalo de natureza extrapatrimonial é o sentimento capaz de afetar substancialmente a subjetividade do indivíduo em seu íntimo, causando-lhe transtornos que alteram de forma significativa a normalidade do seu dia a dia e, assim, suplantam meros dissabores da vida cotidiana.Conforme leciona Sérgio Cavalieri Filho:
“Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano. Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras mais que se fizerem presentes. ” (Programa de Responsabilidade Civil. 14ª ed. São Paulo: Atlas, 2020, p. 155).
In casu, não assiste razão à Autora ao argumentar que “correu logicamente o mais claro abalo de ordem psíquica e moral frente a Apelante, visto que, conforme relatório da própria sentença, se verifica o descaso perante a labuta enfrentada da Apelante em tentar garantir seu acesso a saúde, insistindo na negativa, ainda de maneira judicial” (mov. 251.1).Isso porque não é possível aferir onde residiria o dano moral indenizável, porquanto a demanda foi ajuizada sem a efetiva negativa administrativa da Ré de cobertura das cirurgias, como exposto no documento de mov. 25.9, considerando que: (i) em 16/01/2016, a Autora realizou a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), custeada pela Unimed (mov. 1.1); (ii) na data de 15/05/2019, a Autora procurou o cirurgião plástico Dr. Eduardo Nunes, CRM/PR 22.787, visando realizar cirurgia reparadora pós-bariátrica, que fez a indicação dos seguintes procedimentos: “mastopexia com implantes mamários; abdominoplastia clássica com lipoaspiração; branquioplastia; lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; cruroplastia; flacoplastia e dorsoplastia” (mov. 1.15); (iii) no dia 27/05/2019, a Autora enviou e-mail para a Ré solicitando autorização para realização das cirurgias plásticas, mencionando que “segue anexo relatório médico detalhado, informando indicação e justificativa para autorização de procedimentos necessários. Foi indicado e solicitado autorização de procedimentos, conforme laudo anexo” (mov. 1.16); (iv) em 05/06/2019, a Ré enviou resposta à Autora, informando que recebeu “um relatório de atendimento, emitido pelo Dr Eduardo Nunes – CRM-PR 22787, onde consta o detalhamento da consulta...”, consignado que “para que possamos fazer a análise quanto a cobertura e liberação de procedimentos, é necessário que seja enviado pedido médico, em guia de internação, indicando quais os procedimentos serão realizados, em qual hospital, quantidade de dias de internação, provável data de admissão” (mov. 25.9); (v) na sequência, na data de 10/07/2019, a Autora propôs a presente demanda.Do que se vê, a Autora não realizou na via administrativa os procedimentos necessários para solicitação das cirurgias plásticas pós-bariátrica junto à Ré, aspecto esclarecido no e-mail do dia 05/06/2019 (mov. 25.9), com a orientação de que se fazia necessário o envio pela beneficiária de outros documentos além do relatório de atendimento do cirurgião plástico encaminhado por ela, entre eles, o pedido médico.Do que consta nos autos, a Autora não encaminhou os documentos solicitados e nem mesmo informou a impossibilidade de enviá-los, alegando somente em seu depoimento pessoal tomado em audiência nestes autos (mov. 184) que o cirurgião plástico com quem fez consulta não lhe forneceu o pedido médico.Ora, se limita a Autora a alegar que “passado mais de 21 (vinte e um) dias úteis, nenhuma resposta formal foi encaminhada pelo plano de saúde Requerido, apenas uma justificativa vaga verbal, via contato telefônico, de que os procedimentos tinham sido negados por não estarem incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) ” (mov. 1.1), sem, contudo, ao menos comprovar a negativa da Ré, que embasa o seu pedido indenizatório.Inclusive, neste sentido elucidou a Ré em contestação: “a resposta da Requerida para Autora é apenas esclarecimentos de procedimentos a serem adotados pela mesma para que a demanda de serviços possa ser avaliada e liberada conforme contrato, não se trata de negativa de procedimento, mas de resposta ao questionamento administrativo” (mov. 25.1). Ademais, verifica-se que, após a audiência de instrução, a Autora realizou consulta com o cirurgião plástico Dr. Fernando Tibery Queiroz, CRM 12538, e que foi liberado pelo plano de saúde a cobertura do primeiro procedimento cirúrgico a ser realizado pela beneficiária, dermolipectomia para correção de abdômen em avental, não obstante o indeferimento do pedido liminar (mov. 203.1).A Autora se submeteu ao procedimento cirúrgico na data de 19/08/2021, consoante informação prestada por ela ao mov. 214.1.Assim, diante do exposto, é possível concluir que não existiu violação aos direitos da personalidade da Autora, não havendo que se falar em indenização por dano moral, daí o desprovimento da apelação 1 neste ponto.
SucumbênciaA Autora ainda se volta contra a sentença, na parte em que a condenou ao pagamento integral das verbas de sucumbência.Com razão, uma vez que o decaimento da Ré não foi mínimo, na medida que a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, “a fim de: (a) reconhecer a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde em arcar com os procedimentos cirúrgicos necessários a continuidade do tratamento de obesidade mórbida, especificamente: (i) mastopexia com implantes mamários; (ii) abdominoplastia clássica com lipoaspiração; (iii) braquioplastia; (iv) lifting de glúteos com aumento de volume por enxerto de gordura; (v) cruroplastia; e (vi) flancoplastia e dorsoplastia, ressalvando-se o(s) procedimento(s) já realizado(s); e (b) rejeitar o pedido de indenização a título de danos morais”.Aliás, com o provimento da apelação 2, manejada pela Ré, resta afastada a sua condenação de cobertura dos procedimentos de mastopexia, com implantes mamários, braquioplastia, lifting de glúteos, com aumento de volume por enxerto de gordura, e cruroplastia, de modo que as verbas sucumbenciais devem ser distribuídas em proporção à vitória/derrota das partes.Assim, ante o sucumbimento recíproco configurado, considerando que a Autora obteve êxito em parte do pleito de obrigação de fazer e decaiu no pedido indenizatório, as partes devem ser condenadas, na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas/despesas processuais e dos honorários advocatícios mantidos em 10% sobre o valor atualizado da causa, em atenção ao que dispõe o art. 86 do CPC.Conclui-se, portanto, pelo parcial provimento do recurso da Autora, tão somente para distribuir o ônus sucumbencial na proporção de 50% para cada parte.
3. De conseguinte, voto pelo conhecimento e parcial provimento da Apelação 1, aviada pela Autora, e pelo conhecimento em parte e provimento da Apelação 2, manejada pela Ré, nos termos da fundamentação.