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Processo:

I - RELATÓRIO:Trata-se de recurso de apelação em face da r. sentença do mov. 78.1, a qual julgou parcialmente procedente o pedido sucessivo constante na inicial, determinando que a ré promova o reembolso de todos os valores gastos na intervenção cirúrgica indicada na inicial, limitada ao valor da tabela de referência de serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora de plano de saúde. Em razão da sucumbência mínima da ré, condenou os requerentes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, os quais foram fixados em 10% sobre o valor da causa.Os embargos opostos pelos autores (mov. 83.1) foram rejeitados pela decisão do mov. 92.1.Inconformada, a ré apresentou o recurso de mov. 96.1, em cujas razões sustentou que: a) a sentença afrontou o artigo 12, VI da Lei nº 9656/98, que prevê os requisitos cumulativos de reembolso: urgência ou emergência e quando não for possível a utilização dos serviços credenciados; b) mesmo que se admita urgência, a rede credenciada sequer foi acionada para atendimento; c) o dever de reembolso é situação excepcional; d) os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade ou sobre o valor da condenação, a ser apurada em liquidação de sentença.Requereu, assim, o provimento do recurso para que seja afastado o dever de reembolso pelo tratamento realizado fora da rede credenciada, bem como a readequação da distribuição dos honorários advocatícios.Os autores apresentaram o recurso do mov. 105.1, alegando que: a) na avaliação para a cirurgia deveria ter sido considerado o fato de que a autora possui as artérias “emboladas”, com “loopings” que não permitem cirurgia endovascular. Portanto, foi submetida erroneamente a um procedimento de angioplastia, para colocação de stent, mas seu quadro clínico foi agravado; b) em Curitiba, na rede credenciada, passou por cinco profissionais que indicaram o mesmo procedimento, mas o caso acabou se tornando de alta complexidade com recomendação de análise pelo Hospital Sírio Libanês, o qual imediatamente realizou cirurgia aberta para correção da dissecção; c) com profissionais ineficientes em Curitiba, teve que recorrer a uma equipe multidisciplinar com expertise no diagnóstico e nas especificidades do caso, mas não por mera escolha, pois não tinha outra opção disponível; d) a ré não demonstrou que possuía equipe apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido pelo Hospital Sírio Libanês; e) buscar atendimento fora da rede credenciada foi a única opção para resolver o problema da autora; f) caracteriza-se a situação de urgência e emergência, pelo artigo 35-C da Lei nº 9656/98, a justificar o reembolso integral do valor gasto e qualquer limitação de cobertura ou reembolso é combatida pelo artigo 187 do Código Civil e artigo 51, IV e XV e §1º, I, II e III do Código de Defesa do Consumidor; g) o diagnóstico em progressão certificado pelos relatórios médicos é suficiente para demonstrar o estado de emergência e o risco de morte; h) não houve manifestação na sentença sobre o pedido de indenização por danos morais, especialmente, quanto à negativa de ressarcimento pela via administrativa; i) o dano moral está configurado porque a ré não disponibilizou profissionais capacitados e a autora precisou custear profissionais particulares, assim como negou o reembolso das despesas, violando a legislação; j) por força do artigo 14 do CDC a responsabilidade é objetiva e nenhuma das excludentes previstas no §3º foram observadas; k) o ônus de sucumbência deve ser redistribuído, pois com a recusa administrativa há pretensão resistida e não é possível afirmar que a autora decaiu em parcela mínima de seu pedido, pois o valor da indenização será apurado em liquidação de sentença. Requereu, assim, o provimento do recurso para que a ré seja condenada ao ressarcimento dos valores integrais gastos pelos autores, corrigido desde a data de cada desembolso e com juros de mora desde a data do pedido do reembolso. Caso não seja esse o entendimento, seja mantida a condenação quanto à limitação dos valores à tabela de reembolso, a serem apurados em liquidação de sentença. Seja também julgado procedente o pedido de indenização por danos morais, com a consequente inversão do ônus de sucumbência. Contrarrazões ao mov. 109.1, pelos autores. Contrarrazões ao mov. 14.1/TJ, pela ré Unimed.É o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO E VOTO:Preenchidos os requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos, atendendo ao disposto no artigo 1.009 e seguintes do CPC, conheço do recurso de apelação.Consta dos autos que em 2018 a autora Denise foi diagnosticada com aneurisma de artéria esplênica (artéria que nutre o baço); foi tratada por dois médicos da rede credenciada, submeteu-se à colocação de stent, mas houve dissecção no tronco celíaco e complicações na artéria braquial esquerda, com evolução para fístula arteriovenosa (mov. 1.11 – Hospital Sírio Libanês[1]). Em razão disso, buscaram um hospital de referência, Sírio Libanês em São Paulo, e nova cirurgia foi realizada (mov. 1.7 a 1.11), com custo total de R$ 143.330,25 (cento e quarenta e três mil, trezentos e trinta Reais e vinte e cinco centavos).Diante da sentença que julgou parcialmente os pedidos iniciais, ambas as partes recorreram, cujas razões passo a analisar. Em relação à insurgência da ré, concluo que a sentença foi clara ao acolher pedido sucessivo de reembolso, limitado ao valor da tabela praticada pelo plano, previsto mesmo para as hipóteses em que não há urgência e emergência. O fundamento, portanto, é jurisprudencial, conforme o REsp 1760955/SP, colacionado na decisão monocrática, cujo entendimento também adotado por este Tribunal de Justiça:APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS REALIZADAS POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA, BEM COMO DE INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. OPÇÃO DO AUTOR EM SE SUBMETER À CIRURGIA COM MÉDICO E EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. POSSIBILIDADE, ENTRETANTO, DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DE REFERÊNCIA DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES PRATICADOS PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJPR - 8ª C.CÍVEL - 0009158-46.2019.8.16.0017 - MARINGÁ -
REL.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI -
J. 26.09.2022)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (...) REQUERENTE PORTADOR DE TRANSTORNOS MENTAIS POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA. INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA (MAXWELL) NÃO CREDENCIADA À UNIMED. NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA, E DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DECISÃO QUE DETERMINOU À RÉ QUE REEMBOLSE O AUTOR PELOS GASTOS SUPORTADOS, DE FORMA LIMITADA À TABELA DE REPASSES UTILIZADA PELO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE.Inteligência do entendimento exarado no resp. 1575764/sp. Direito do beneficiário ao reembolso de despesas médicas, conforme tabela do plano de saúde, ainda que realizada em clínica não credenciada. (...) (TJPR - 9ª C.Cível - 0049056-20.2019.8.16.0000 - Maringá -
Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS -
J. 26.06.2022)Para o reembolso na forma determinada, também não se exige que a rede credenciada tenha que ser acionada, principalmente, no caso concreto, em que os dois procedimentos realizados pelo convênio não obtiveram êxito. Esse, portanto, não é um requisito para o pretendido reembolso.A sentença, portanto, deve ser mantida quanto á condenação da ré.De outro lado, assiste-lhe razão quanto à pretensão de que o valor dos honorários advocatícios seja fixado sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença, pois ainda que ilíquido, existe valor condenatório e o arbitramento da verba, sobre o valor da causa, conforme determinou a sentença, não se justifica. O §2º do artigo 85 do Código de Processo Civil elenca as bases de cálculo dos honorários, estabelecendo uma ordem a ser observada: valor da condenação, proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, valor atualizado da causa. A fixação, portanto, nos termos da sentença, deve ser de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença, como dito. Já os autores pugnam pelo ressarcimento do valor integral do gasto sofrido, com correção desde a data de cada desembolso e juros de mora desde o pedido do reembolso ou, não sendo esse o entendimento, seja mantido o reembolso pelos valores de tabela, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais e consequente inversão do ônus de sucumbência. Contudo, em que pesem os argumentos invocados, a pretensão de reembolso integral não se justifica segundo a previsão legal do artigo 12, VI da Lei 9596/98:VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; A situação também não se enquadra na hipótese de cobertura do artigo 35-C, pois mais uma vez, não havia situação de emergência, implicando risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.Também não é caso de abusividade de cláusula sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, pois existe lei específica a regulamentar as hipóteses de cobertura e de reembolso, que estão sendo estritamente observadas no caso em questão. Conforme já dito pela sentença e reafirmado neste voto, a cirurgia realizada pela autora, no Hospital Sírio Libanês, não se deu com caráter urgente ou emergencial, a justificar o reembolso integral. Constatou-se que a autora foi operada por profissionais da rede conveniada, em Curitiba, por duas vezes, sem sucesso. Por dispor de condições financeiras optou por se consultar em São Paulo, quando então, foi constatada uma condição clínica diferenciada, que impedia que as cirurgias fossem realizadas por cateter, como ocorreu em Curitiba. Os próprios autores afirmam que “Importante registrar que a identificação do problema de DENISE (artérias “emboladas”) e a consequência da má escolha do procedimento adotado em Curitiba (cirurgia via angioplastia) só foi possível após a realização dos exames no hospital de São Paulo, (...)”. Portanto, não há como afirmar que a equipe dos médicos conveniados de Curitiba estivesse despreparada para a cirurgia, ou indicado procedimento equivocado, pois somente em São Paulo foi constatada a verdadeira condição clínica da autora, de artérias “emboladas” que dificultavam a passagem de cateter. De fato, o procedimento realizado em Curitiba colocou a vida da autora em risco, mas em razão da condição clínica que ela apresentava, que só foi constatada depois que houve a dissecção, condição essa inerente a qualquer procedimento cirúrgico que envolve riscos. Tanto que afirma ter passado por cinco profissionais que indicaram o mesmo procedimento de angioplastia e não de cirurgia aberta (laparotomia – mov. 1.11 – Pág. 200).Como dito, diante de sua desconfiança e insegurança com o corpo clínico de Curitiba a autora pôde recorrer a um dos melhores hospitais do país e quiçá, da América Latina, privilégio para poucos que, diante de condições econômicas favoráveis puderam descobrir o problema que acometia a autora e realizar novo procedimento com sucesso total. Sem dúvida, não se trata de mero capricho, principalmente, diante da delicada situação clínica apresentada pela autora e complexidade do caso, mas de buscar profissionais com expertise no novo diagnóstico, e que ganharam a confiança dos autores. Contudo, na medida em que os autores alegam que a ré não comprovou existir equipe apta a alcançar os mesmos resultados que o Hospital Sírio Libanês, também não demonstram que após as consultas em São Paulo, buscaram profissionais da rede credenciada em Curitiba, expuseram a descoberta, solicitaram a realização de novo procedimento, e tiveram negativa da operadora nesse sentido.A autora pretende ainda arbitramento de indenização por danos morais, porque a ré não disponibilizou profissionais capacitados para realizar o procedimento cirúrgico. Mas não há prática de ato ilícito nessa conduta, na medida em que a constatação da condição clínica específica da autora foi constatada somente em São Paulo, mediante a realização de exames pelo Hospital Sírio Libanês e, depois desse novo quadro clínico, não se tem notícia de que a autora tenha procurado novamente um profissional da rede credenciada para a realização de procedimento a partir da informação de que não poderia se sujeitar à angioplastia, mas somente à procedimento aberto. Optou em realizar a cirurgia no próprio Sírio Libanês (mov. 1.7 – págs. 46 e 47), por sua conta e risco, quanto ao sucesso do procedimento e pagamento. A pretensão indenizatória, portanto, não se sustenta por faltar um dos requisitos necessários à sua caracterização, qual seja, a prática de ato ilícito, uma vez que não se trata de responsabilidade objetiva. Contudo, assiste-lhes razão quando ao fato de não ter havido sucumbência mínima da ré, a justificar a condenação integral dos autores ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Os autores pugnaram pelo reembolso da integralidade dos valores despendidos na rede particular, bem como indenização por danos morais. Obtiveram, contudo, o reembolso limitado ao valor da tabela do plano, sobre o qual não se tem notícia, pois será apurado em fase de liquidação de sentença. Não é possível afirmar, portanto, que seja um valor irrisório a ponto de concluir pela incidência do parágrafo único do artigo 86 do Código de Processo Civil. O recurso dos autores, portanto, deve ser parcialmente provido para que seja determinada a redistribuição dos ônus de sucumbência, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, quanto ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.Em razão do provimento parcial de ambos os recursos, deixo de aplicar a regra inserta no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil. Por tais fundamentos, voto no sentido de que esta Corte DÊ PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA RÉ, para o fim de determinar que o valor dos honorários advocatícios seja calculado em 10% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença; DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELOS AUTORES, para o fim de redistribuir o ônus de sucumbência na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes, quanto ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.