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Processo:

RELATÓRIO
1. Por brevidade, extrai-se da sentença o seguinte relatório:
“Trata-se de ação condenatória proposta por MÁRCIA CHRISTINA SANCHES AZEVEDO DOS SANTOS em face da UNIMED LONDRINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo ter aderido ao plano mantido pela ré em 01.12.2021. Antes disso, havia sido diagnosticada com neoplasia de colo, realizando cirurgia em setembro de 2020. Depois, permaneceu em bom estado, realizando acompanhamentos trimestrais, até que, realizados exames de imagem, constatou-se ter evoluindo para metástase hepática e pulmonar bilateral, razão pela qual seu médico solicitou diversos exames e sucessivos exames, internações e equipamentos necessários ao tratamento, indeferidos pela ré ao argumento de que deveria aguardar o tempo de carência contratual de 24 meses, a despeito da urgência de seu quadro. Diante disso, invocou as disposições do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597/STJ. Por tais razões, pediu a concessão de tutela de urgência antecipada, para determinar que a ré libere/autorize/custeie imediatamente o procedimento cirúrgico e toda a medicação necessária (diárias de UTI; diárias de enfermaria, centro cirúrgico com serviço de anestesia com experiência em ventilação monopulmonar, utensílios e medicamentos, conforme pedido médico), com exceção do médico cirurgião não conveniado, bem como que a ré libere/autorize/custeie, após a realização da cirurgia, o fornecimento e de custeio dos procedimentos quimioterápicos e medicamentos prescritos pelo médico assistente. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela provisória e a condenação da ré à restituição dos valores desembolsados pela autora para o custeio de exames cuja cobertura fora negada. Pediu ainda, a condenação da ré à compensação por danos morais, estimados em R$ 5.000,00, resultantes da negativa injustificada da cobertura. Requereu a concessão da assistência judiciária gratuita e a prioridade na tramitação do feito. Acostou os documentos de mov. 1. Por intermédio da decisão de mov. 7, deferiu-se a tutela provisória de urgência, bem como a gratuidade postulada pela autora. Citada e intimada (mov. 12), a ré habilitou advogado nos autos (mov. 13) e apresentou contestação, arguindo que os procedimentos elencados na inicial devem ser classificados como eletivos e sem conotação de urgência ou emergência. Arguiu que a autora declarou patologia prévia quando da firmação do contrato, impondo-se a observância da carência de 24 meses, conforme claras disposições do instrumento por ela assinado. Verberou a pretensão indenizatória deduzida pela autora, concluindo pela total improcedência dos pedidos formulados na inicial (mov. 14). Réplica no mov. 17, seguida da especificação de provas pelas partes (movs. 22/23). Passo a decidir.” (mov. 25.1) Destacou-se.
1.1. O feito foi julgado procedente, para o fim de condenar a requerida à cobertura e custeio do tratamento pleiteado, assim como reembolsar a autora pelo dispêndio com exames realizados e indenização por danos morais, nos termos do dispositivo:
“ANTE O EXPOSTO, julgo procedente a pretensão deduzida na inicial (art. 487, inc. I, do CPC), nos termos da fundamentação, para confirmar a tutela provisória concedida na decisão de mov. 7, e assim, condenar a ré liberar, autorizar e custear o tratamento especificado na petição inicial, inclusive quimioterapia e o fornecimento ou custeio dos medicamentos prescritos pelo médico assistente, à exceção de seus honorários, expressamente excluídos pela autora dos pedidos.Condeno a ré, ainda, ao reembolso de exames realizados às suas expensas, comprovados pela Nota Fiscal de mov. 1.19, no valor de R$ 2.800,00, com acréscimo de correção monetária pelos índices do foro, a contar da data de emissão do citado documento, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da data do protocolo administrativo aberto pela autora.Condeno a ré, também, à compensação por danos morais causados à autora, no valor de R$ 5.000,00, acrescido de juros e correção monetária vigente a partir da presente data, nos termos da fundamentação (Súmula nº 362 do STJ).Por fim, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários ao procurador da autora, fixados em 12% sobre o valor integral e atualizado da condenação, observadas as diretrizes do art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil.” (mov. 25.1) Destacou-se.
1.2. Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação pretendendo a reforma da sentença, argumentando, em suma, que: a) a sentença é parcial, pois se afastou do conceito de urgência e emergência, que significa assistência médica imediata, conforme conceitua o Conselho Federal de Medicina, a ANS e o CNJ; b) o caso dos autos não se trata de situação de urgência, pois a demanda foi proposta 12 dias após a confirmação do diagnóstico; o atendimento realizado após 28 dias e a cirurgia 7 dias após a liberação pelo plano, em cumprimento a determinação judicial; c) trata-se, portanto, de atendimento eletivo, sem urgência/emergência, ante a desnecessidade de assistência imediata; d) conforme reconhecido na sentença, o atendimento da autora decorreu de doença preexistente; e) o plano contratado pela autora não prevê carência de apenas 24 horas para internamentos; f) ainda que se entenda tratar-se de caso de urgência/emergência, não é o caso de cobertura, pois, mesmo nesses casos, enquanto vigente a carência contratual não há cobertura para internamentos, nos termos do parágrafo único do art. 35-C da Resolução Normativa nº 9.656/1998, que remete à Resolução nº 13 do CONSU; g)
o contrato da autora prevê atendimento de urgência/emergência em Pronto Socorro durante o período de carência, enquanto necessário para a estabilização do quadro clínico, de modo que a internação não está compreendida na cobertura; h) conforme expressa previsão contratual, incide no caso em tela a Cobertura Parcial Temporária – CPT para lesões e doenças preexistentes, a qual prevê que pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a operadora não está obrigada a prestar cobertura completa para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados à doença declarada, além de carência de 180 dias para quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise; i) a autora declarou sua doença quando da contratação e estava ciente das mencionadas cláusulas, que se encontram destacadas no instrumento; j) a negativa do plano ocorreu amparada nas cláusulas contratuais e na legislação pertinente; k) descabe o reembolso à autora pelo dispêndio com exames, pois esta deixou de juntar aos autos comprovante de pagamento, valendo-se apenas de nota fiscal, o que não comprova que o valor foi pago; e l) não há se falar em danos morais indenizáveis. (mov. 28.1, autos originários).
1.3. Contrarrazões apresentada pela parte autora, que sustenta, em síntese, a manutenção da sentença. (mov. 34.1, autos originários)
É o relatório.







Fundamentos de fato e de direito:
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, é de se conhecer dos recursos de apelação.
DO BREVE RETROSPECTO FÁTICO:
3. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos materiais e morais, ajuizada por Marcia Christina Sanches Azevedo dos Santos, em face de Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.
3.1. A autora é beneficiária dos serviços ofertados pela ré, desde 01/12/2021 (mov. 1.8), tratando-se de produto regulamentado pela Lei nº 9.656/1998.
3.2. Da exordial depreende-se que em setembro do ano de 2020 a autora se submeteu a cirurgia em razão de neoplasia de colo, vindo a se recuperar da doença após o procedimento. Em razão de seu histórico manteve o acompanhamento de sua saúde, mediante exames de rotina, a cada três meses.
3.3. Relata a autora que em 03/03/2022, após uma tomografia computadorizada de abdome total e tórax, seu médico a advertiu sobre uma possível gravidade do seu quadro clínico, prescrevendo a realização do exame Pet-CT que detectou a presença de lesões suspeitas metastáticas.
3.4. Diante dos resultados, houve a indicação médica de realização de cirurgia, bem como tratamento quimioterápico
(mov. 1.15), esta com a combinação das medicações: “FAULDLEUCO 10 MG/ML SOL INJ CT FA VD TRANS X 5 ML; FAULDLEUCO 10 MG/ML SOL INJ CT FA VD TRANS X 30 ML; FLUORURACILA FAULDFLUOR 500 MG (50 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 FA X 10 ML; ONICIT 0,25 MG F/A 5 ML (PALONOSETRONA CLORIDRATO); CLORIDRATO DE IRINOTECANO 20 MG/ML SOL INJ IV CT 10 FA VD AMB X 5 ML; VECTIBIX 20 MG/ML SOL DIL INFUS CT FA VD TRANS X 5 ML; INFUSORES BAXTER - INFUSOR DOIS DIAS”,
com utilização dos equipamentos Autofuser e Agulha de huber.
3.5. No entanto, ao solicitar a liberação pelo plano de saúde, tanto da cirurgia como da quimioterapia e materiais necessários para ambos, houve recusa de cobertura, sob a justificativa de vigência da Cobertura Parcial Temporária - CPT para doenças preexistentes, de 24 (vinte e quatro) meses, para “a atendimento cirúrgico, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade”. (mov. 1.12)
3.6. Aliás, de igual forma, houve a negativa de cobertura dos exames necessários para a investigação da doença. (mov. 1.13/1.14)

3.7. Assevera na exordial que a negativa se mostrou indevida, vez que, no presente caso, deve ser aplicado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos de urgência/emergência, hipótese da autora. Com isso, pugna a integral procedência dos pedidos formulados na inicial, para condenar a ré a liberação da cobertura, assim como à restituição dos valores gastos com a realização de exames, cuja cobertura foi indevidamente negada, e indenização por danos morais.
3.8. Em sede de defesa, sustenta a requerida, em suma, a ausência de abusividade da negativa, sob o argumento de que a Cobertura Parcial Temporária – CPT é prevista expressamente no contrato firmado pelas partes, além de estar amparada na legislação vigente. Complementa argumentando a impossibilidade de aplicação do prazo de 24 horas previsto para casos de urgência e emergência, pois o caso em tela não constitui tais hipóteses. Por fim, afirma o descabimento do pedido de reembolso, haja vista a ausência nos autos de recibo de pagamento, bem como a inexistência de dano moral passível de ser indenizado. (mov. 14.1)
3.9. O feito foi julgado antecipadamente.
3.10. Conforme já mencionado, os pedidos iniciais foram julgados procedentes.
3.11. Feitas estas considerações, destaca-se que a controvérsia reside no cabimento ou não da negativa pelo plano de saúde, baseada na existência de Cobertura Parcial Temporária, no dever de ressarcimento de valor gasto com exames, cuja cobertura foi negada, e na suposta ocorrência de danos morais.
3.12. Dito isso, passa-se à análise do recurso.
MÉRITUM CAUSAE:
DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DEVER DE COBERTURA:
4. Antes de se adentrar No mérito da discussão, cumpre esclarecer que a relação existente entre as partes é de consumo, enquadrando-se a ré no conceito de fornecedor e a autora no de consumidor, sendo, portanto, aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme exposto na sentença.
4.1. O contrato, portanto, deve ser interpretado da forma mais benéfica ao consumidor, ex vi do artigo 47 do referido Codex.
4.2. Conforme se extrai do sítio da Agência Nacional de Saúde – ANS, a cobertura parcial temporária “corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente – DLP”, com duração de no máximo de 24 meses a contar da data da assinatura do contrato, e poderá abranger apenas “cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistentes declarada pelo beneficiário ou seu representante legal”. [1]
4.3. Isso porque as operadoras não podem negar a contratação de produto/serviço pelo fato da pessoa ter doença preexistente; todavia, é permitida a previsão de prazo de restrição da cobertura por certo período de tempo, nos termos previstos pelo art. 11 da Lei nº 9.656/1998.
4.4. A Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS estabelece em seu art. 2º, I, a definição de doença preexistente, como sendo aquela que o beneficiário ou seu representante saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano. Ainda, o inciso II do referido artigo também dispõe acerca da cobertura parcial temporária como sendo admitida, por período ininterrupto de até 24 meses, a partir da contratação ou adesão ao plano para alguns procedimentos de alta complexidade. In verbis:
Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal [...] (destacou-se)
4.5. A jurisprudência desta Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária – CPT. No entanto, reconhece a necessidade de sua flexibilização em situações excepcionais, de urgência ou de emergência, que exijam tratamento imediato, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida do beneficiário.
4.6. Para estas hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, apenas se justifica a exigência de carência pelo prazo de 24 (vinte e quatro) horas, de modo que após o plano de saúde deverá oferecer a cobertura, consoante o disposto no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:V - quando fixar períodos de carência:c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
4.7. Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSOS DAS PARTES – (1) NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIA EM PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) – MEDIDA TERAPÊUTICA DE EMERGÊNCIA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA AUTORA – CARÊNCIA AFASTADA, AINDA QUE DECORRENTE DE DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA – ART. 12 DA LEI 9.656/98 – DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO – (2) DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DOCUMENTOS JUNTADOS QUE DEMONSTRAM A EFETIVAÇÃO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, COM A INTERNAÇÃO E O PROCEDIMENTO EMERGENCIAL REALIZADO – DEVER DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE RESTITUIÇÃO DO VALOR COMPROVADAMENTE DESPENDIDO PELA AUTORA, ALÉM DE PAGAR A FATURA PENDENTE JUNTO AO HOSPITAL – (3) DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SITUAÇÃO QUE NÃO EXTRAPOLA O MERO DISSABOR – PACIENTE QUE CHEGOU AO HOSPITAL E FOI PREPARADA PARA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA – PERÍODO DE ESPERA ENTRE A PREPARAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO AGRAVOU O QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – (4) INSURGÊNCIA CONTRA O TERMO INICIAL DOS CONSECTÁRIOS – CORREÇÃO MONETÁRIA A CONTAR DO DESEMBOLSO (SÚM. 43/STJ) E DA EMISSÃO DA FATURA – JUROS DE MORA INCIDENTES DA CITAÇÃO (ART. 405 CC), CONSIDERANDO A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES – (5) SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.Apelação 1 da corré Sul América Companhia de Seguro Saúde conhecida e parcialmente provida; Apelação 2 da Autora conhecida e desprovida; e Apelação 3 da corré SMA Empreendimentos e Participações (Hospital Vita) conhecida e provida em parte.(TJPR - 10ª C.Cível - 0026836-25.2019.8.16.0001 - Curitiba -
Rel.: Desembargadora Elizabeth Maria de Franca Rocha -
J. 03.11.2022) (destacou-se)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS E PEDIDO LIMINAR. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ACOMETIMENTO PULMONAR / METÁSTASE DA NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA, SUBTITPO TRIPLO NEGATIVO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS ABRAXANE E ATEZOLIZUMABE EM DUAS OPORTUNIDADES. A PRIMEIRA – LIBERAÇÃO INVIÁVEL POR RAZÕES ADMINISTRATIVAS (MOTIVO Nº 2115: MEDICAMENTO NÃO AUTORIZADO). A SEGUNDA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) PARA DOENÇA PREEXISTENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES. NÃO CABIMENTO. EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELA MÉDICA ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA “C”, E 35–C DA LEI Nº 9.656/1998. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS, NA HIPÓTESE. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. AGRESSIVIDADE DA DOENÇA. VALOR ARBITRADO QUE COMPORTA REDUÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA PELA MÉDIA DO INPC/IGP-DI DESDE O ARBITRAMENTO (SÚMULA 362 DO STJ) E JUROS DE MORA DE 1% (UM POR CENTO) AO MÊS A PARTIR DA CITAÇÃO (ART. 405 DO CC). SEM HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª C.Cível - 0001617-76.2020.8.16.0194 - Curitiba -
Rel.: Desembargador Arquelau Araujo Ribas -
J. 27.08.2022) (destacou-se)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTEÇA DE PROCEDÊNCIA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) – LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DETERMINAÇÃO MÉDICA DE INÍCIO IMEDIATO DE TRATAMENTO PARA CONTER A EVOLUÇÃO E AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) AFASTADA – INCIDÊNCIA DOS ARTS. 12, V, “c” e 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47 DO CDC.PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA – NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DO VALORES DESPENDIDOS INDEVIDAMENTE PELO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – ART. 927 DO CÓDIGO CÍVIL – PLEITO DE LIMITAÇÃO DO MONTANTE A SER REEMBOLSADO – NÃO ACOLHIMENTO – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA – RECORRENTE QUE NÃO DEMONSTRA QUE OS PREÇOS COBRADOS DIVERGEM DAQUELES PRATICADOS POR SUA REDE CREDENCIADA.INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTAMENTO – PARTE AUTORA QUE NÃO COMPROVOU O AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE, ALÉM DE TER INICIADO SEU TRATAMENTO ANTES DA RECUSA ADMINISTRATIVA PELA OPERADORA DO PLANO – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.ÔNUS DE SUMCUMBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª C.Cível - 0007752-38.2019.8.16.0001 - Curitiba -
Rel.: Desembargador Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra -
J. 09.10.2021) (destacou-se)
APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – ALEGAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ART. 12, V, ‘C’ E 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – DECURSO DE MAIS DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DESDE A CONTRATAÇÃO – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAL – CATETERISMO DE EMERGÊNCIA – PACIENTE SUBMETIDO COM ANGINA INSTÁVEL E RISCO IMINENTE DE ENFARTO E MORTE – DEMORA DE CERCA DE 12 (DOZE) DIAS ATÉ A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – ABALO EXTRAPATRIMONIAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.(TJPR - 8ª C.Cível - 0002585-54.2019.8.16.0158 - São Mateus do Sul -
Rel.: Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau Ademir Ribeiro Richter -
J. 19.08.2021) (destacou-se)
4.8. Dito isso, constata-se que a exigência do cumprimento de prazo de cobertura parcial temporária no caso em análise foi indevida.
4.9. Na hipótese, a autora celebrou
o contrato com o plano de saúde réu em 01/12/2021, tendo na ocasião declarado a existência de doença preexistente, dentre elas, câncer, descrevendo ter realizado “cirurgia intestino e metástase fígado e pulmão (câncer)” (mov. 14.2, fl. 4). Em razão disso, firmou-se Termo de Cobertura Parcial Temporária – CPT (mov. 14.2, fls. 5) que impôs carência de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da adesão ao plano, para “procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia” relativos às lesões preexistentes indicadas pela autora. Portanto, limitaria a cobertura até dezembro do ano de 2023.
4.10. Na declaração médica de mov. 1.15, o médico assistente, Dr. Marcos José Tarasiewich, esclareceu que em razão de uma metástase hepática e pulmonar bilateral, a autora foi submetida a cirurgia em setembro de 2020, assim como quimioterapia. Após período de quadro estável, retornou em março de 2022 com a identificação, por meio de exames Pet-CT, de lesão suspeita metastática no pulmão direito.
4.11. Considerando o quadro clínico da autora, o médico assistente indicou expressamente: “tratamento cirúrgico de URGENCIA, por risco de expansão da doença rapidamente e necessidade de realização de novo ciclo de quimioterapia.” (destacou-se)
4.12. Com isso, no mesmo documento, solicita a “liberação cirúrgica em caráter de urgência” (destacou-se), sendo segmentectomia pulmorar (trissegmentectomia pulmorar) e toracotomia exploradora.
4.13. Diante disso, não obstante as alegações da requerida, e apesar da legislação vigente autorizar a fixação de prazos de carência contratual, como é o caso do instituto da Cobertura Parcial Temporária para doenças preexistentes, os documentos médicos da autora demonstram, de forma cabal, a emergência da realização do tratamento prescrito, ante o risco iminente à vida da autora.
4.14. Registre-se, o fato do tratamento haver iniciado alguns dias após a negativa, não tem o condão de retirar o caráter emergencial da situação, necessário para barrar a progressão da doença e garantir a manutenção da vida da paciente.
4.15. Em outras palavras, inviável aguardar o decurso do prazo de cobertura parcial temporária – período muito mais longo que os poucos dias aguardados pela paciente – para se dar início aos tratamentos na forma prescrita, cirurgia e quimioterapia, sob pena de comprometer a saúde e a até a vida da paciente.
4.16. Portanto, o caso em apreço enquadra-se à previsão do art. 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei nº 9.656/1998, o que corrobora a ilicitude e abusividade da negativa de cobertura do plano amparada no prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses previsto pela Cobertura Parcial Temporária, devendo a cobertura ser prestada após o prazo de carência de 24h (vinte e quatro horas).
4.17. Desse modo, não merece provimento o recurso da requerida nesse aspecto.
DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAiS:
5. Defende a requerida o descabimento do dever de reembolso à autora do valor de R$ 2.800,00, gasto com a realização do exame PET-CT, argumentando que a nota fiscal acostada aos autos não demonstra o efetivo pagamento da quantia.
5.1. Sem razão, porque, aludido documento (mov. 1.19) mostra-se suficiente, pois demonstra a prestação de serviços pela realização do exame Pet-Ct. Aliás, há indicação sobre a forma como se deu o pagamento, qual seja: R$ 1.000,00 em 10 parcelas, via cartão de crédito da bandeira Elo; R$ 1.800,00 em 10 parcelas via cartão de crédito da bandeira Visa.
5.2. Nesse sentido já decidiu esta Câmara Cível:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENATÓRIA. – PLANO DE SAÚDE. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE MEMBRANA NEOVASCULAR BILATERAL CAUSADA POR DEGENERAÇÃO MACULAR MIÓPICA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRA-VÍTREAS COM O FÁRMACO LUCENTIS (RANIBIZUMABE). RELAÇÃO CONTRATUAL SUJEITA AO CDC. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS PARA DEGENERAÇÃO MACULAR POR IDADE. ROL NÃO TAXATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA DEVIDA. – DANO MATERIAL. REEMBOLSO DAS DESPESAS DA AUTORA COM O TRATAMENTO. COMPROVAÇÃO POR NOTA FISCAL. CONDENAÇÃO MANTIDA. – DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PROCEDIMENTO SEM CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO AGRAVAMENTO DA SAÚDE. ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO. – SUCUMBÊNCIA EM MAIOR GRAU DA RÉ. – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.- A lista de procedimentos da ANS é exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário.- As despesas da autora com o custeio do tratamento negado pela operadora do plano de saúde encontra-se comprovado por notas fiscais, sendo devido o ressarcimento integral.- Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional.(TJPR - 9ª C.Cível - 0024676-95.2017.8.16.0001 - Curitiba -
Rel.: Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau Rafael Vieira De Vasconcellos Pedroso -
J. 24.09.2020) (destacou-se)
5.3. Diante disso, mantém-se a condenação da ré ao reembolso, nos termos da sentença.
DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS:
6. Por fim, pretende a requerida a reforma da sentença no tocante à condenação a indenização por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da inexistência de cobertura e ausência de prova de piora do quadro clínico da paciente que, eventualmente, possa ser imputada à conduta do plano.
6.1. Pois bem, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, aquele que comete ato ilícito tem o dever de reparar o dano que causar a outrem, seja de ordem material ou extrapatrimonial.
6.2. Quanto ao dano moral, este decorre da violação dos direitos da personalidade como a honra, a imagem, a dignidade, a vida entre outros.
6.3. Os direitos da personalidade são protegidos tanto pela ordem constitucional (art. 5º, X, da CF) quanto pela legislação infraconstitucional (art. 11 a 22 do CC).
6.4. Como ensina Pablo Stolze e Rodolfo Pamplona Filho:
“O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente.A apreensão deste conceito é fundamental para o prosseguimento do nosso estudo, notadamente no que diz respeito ao fato de a lesão se dar em direitos — repita-se! — cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro.Repisamos esse aspecto de forma a afastar de nossa análise, de uma vez por todas, qualquer relação ao efeito patrimonial do dano moral ocorrido, pois muitos dos debates sobre a matéria (neste caso, bastante infrutíferos) residem na busca de uma quantificação do dano moral com base nos seus reflexos materiais.Ora, se há reflexos materiais, o que se está indenizando é justamente o dano patrimonial decorrente da lesão à esfera moral do indivíduo, e não o dano moral propriamente dito.Não é esta, definitivamente, a nossa proposta, pois pretendemos demonstrar a tutela dos direitos da personalidade pelo vigente ordenamento jurídico, com a possibilidade de compensações pecuniárias em caso de violações.” (In: Manual de Direito Civil, volume único, Editora Saraiva, São Paulo: 2017, pag. 891)
6.5. Nessa esteira, ao reconhecer a ocorrência do ato ilícito, deve-se observar se o evento tido como danoso tem o condão de afetar a dignidade da pessoa, sendo, portanto, passível de ser indenizado na ordem extrapatrimonial.
6.6. Vale lembrar que, conforme o entendimento jurisprudencial, o descumprimento do contrato, por si só, não é suficiente para gerar dano moral indenizável:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SOLICITAÇÃO DE EXAME GENÉTICO. CARÁTER ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. FALTA DE SIMILITUDE FÁTICA. DIVERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. AGRAVO NÃO PROVIDO.1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.2. No caso, o Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, conclui pela inexistência de dano moral, uma vez que não ficou demonstrado que a recusa na liberação dos procedimentos para a realização de exame genético solicitado em caráter eletivo, sem evidência de urgência, e de reembolso integral posterior, tenha causado prejuízo à integridade física ou psicológica da criança ou de seus pais, configurando mero dissabor.3. A admissibilidade do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional exige, para a correta demonstração da divergência jurisprudencial, o cotejo analítico dos julgados confrontados, expondo-se as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos, a fim de demonstrar a similitude fática entre o acórdão impugnado e o paradigma, bem como a existência de soluções jurídicas díspares, nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC/2015 e 255, § 1º, do RISTJ, o que não ocorreu no caso.4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/08/2019, DJe 12/09/2019) (destacou-se)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) – LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DETERMINAÇÃO MÉDICA DE IMEDIATO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CONTER A EVOLUÇÃO E AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) AFASTADA – INCIDÊNCIA DOS ARTS. 12, V, “c” e 35- DA LEI Nº 9.656/98 – CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47 DO CDC. PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E/OU LIMITAÇÃO DO REEMLSOL – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA – NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DO VALORES DESPENDIDOS INDEVIDAMENTE PELO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DESTA CORTE, ADEMAIS, QUE ENTEDEM PELA IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PARCIAL QUANDO DA RECUSA INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE.INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTAMENTO – PARTE AUTORA QUE NÃO COMPROVOU O AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE, ALÉM DE TER REALIZADO O PROCEDIMENTO MÉDICO DE FORMA PARTICULAR ANTES DA RECUSA ADMINISTRATIVA PELA OPERADORA DO PLANO – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª C.Cível - 0022134-63.2020.8.16.0013 - Curitiba -
Rel.: Desembargador Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra -
J. 30.06.2022) (destacou-se)
6.7. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça[2] “a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente”.
6.8. Além do mais, ao contrário que constou da sentença, no caso dos autos, o dano moral não é considerado in re ipsa, presumível, de forma que incumbe à parte dita prejudicada efetivamente demonstrar o alegado dano moral, nos termos do art. 373, I, do CPC, visto que a negativa, sozinha, não é passível de gerar indenização, visto
tratar-se de descumprimento contratual que configura mero dissabor.
6.9. Não se ignora que a paciente passa por uma situação singular em virtude de sua enfermidade; todavia, o ato ilícito praticado não foi capaz de atingir os direitos de personalidade da autora/apelada. Reprise-se, o fato da requerida/apelada ter atuado de forma abusiva ao negar o tratamento, por si só, não é capaz de atingir os seus direitos de personalidade.
6.10. De mais a mais, não foi demonstrado nos autos que a negativa de cobertura tenha ocasionado ou contribuído para eventual agravamento do quadro clínico da autora. Com isso, inexiste possibilidade de se considerar a violação ao seu direito de personalidade, pois a negativa do tratamento, in casu, configura-se como mero dissabor, não se mostrando possível inferir que o ato afetou sua dignidade.
6.11. Portanto, nesse tópico, é de se prover o apelo da requerida, para o fim de afastar a condenação à indenização por danos morais.
DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA:
7. Considerando o parcial provimento do recurso, que acarreta na parcial procedência dos pedidos exordiais, cabível a readequação da distribuição dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC.
7.1. Nesse contexto, vale lembrar que a pretensão autoral é a concessão de obrigação de fazer (cobertura/custeio do tratamento prescrito à paciente), dano material (reembolso do dispêndio com exame realizado) e indenização por dano moral. No entanto, o pedido de indenização por dano moral restou afastado por este julgado.
7.2. Assim, considerando que as partes foram, em parte, vencedor e vencido, deve ser redistribuído o ônus sucumbencial, nos termos do art. 86 do CPC, devendo as partes arcarem com o pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios devidos aos patronos da parte adversa - arbitrados na sentença em 15% (quinze) por cento sobre o valor da condenação (obrigação de fazer e dano material) - na proporção de 30% pela parte autora e 70% pela requerida.
7.3. Anote-se que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça[3], “a condenação na obrigação de fazer ostenta benefício econômico, que se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada, e, portanto, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação”, razão pela qual o valor correspondente a obrigação de fazer também deve ser considerado como base de cálculo dos honorários de sucumbência, na hipótese juntamente ao dano material.
7.4. Aliás, nesse mesmo sentido é o entendimento desta Câmara Cível:
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM LIBERAR E CUSTEAR OS GASTOS MÉDICO-CIRÚRGICOS DECORRENTES DE IMPLAMPLANTE DE TRANSCATETER DA VÁLVULA AÓRTICA (TAVI) – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE RECUSA LEGÍTIMA DO PROCEDIMENTO POR NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NÃO CABIMENTO – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR A TÉCNICA PREVISTA PELO MÉDICO – COBERTURA MÍNIMA GARANTIDA – ARTS. 10 E 12 DA LEI 9.656/98. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR QUE NÃO COMPROVOU AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE OU AFETAÇÃO ANÍMICA, ALÉM DE TER A PARTE RÉ PRONTAMENTE CUMPRIDO A LIMINAR CONCEDIDA – CONDENAÇÃO AFASTADA. PLEITO DE AFASTAMENTO DO VALOR DA OBRIGAÇÃO DE FAZER DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO MÉDICO QUE POSSUI VALOR MENSURÁVEL INTEGRANDO O QUANTUM CONDENATÓRIO – MANUTENAÇÃO – ART. 85, §2º DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0009290-21.2020.8.16.0130 - Paranavaí -
Rel.: Desembargador Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra -
J. 02.07.2022) Destacou-se.
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE BEXIGA E CÂNCER DE PRÓSTATA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ (01): PRELIMINARES. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. DESNECESSIDADE DE MAIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA. ACERVO PROBATÓRIO ENCARTADO NO CADERNO PROCESSUAL SUFICIENTE AO DESLINDE DO FEITO. ILEGITIMIDADE ATIVA QUANTO AO PEDIDO DE REEMBOLSO. PAGAMENTO REALIZADO POR TERCEIRO NÃO INTERESSADO. AUSÊNCIA DE SUB-ROGAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ART. 305 DO CÓDIGO CIVIL. BENEFICIÁRIO QUE É PARTE LEGÍTIMA PARA PLEITEAR O REEMBOLSO. PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PELA VIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO INDEFERIDO PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA. OPERADORA NÃO PODE LIMITAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADOR HABILITADO PARA O PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. APELO DESPROVIDO. RECURSO DAS PROCURADORAS AUTOR (02): PLEITO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MEDIANTE ALTERAÇÃO DE BASE DE CÁLCULO. POSSIBILIDADE. VERBA HONORÁRIA QUE, NO CASO, DEVE SER FIXADA SOBRE A CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MATERIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE RETOCADA. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS ÀS PROCURADORAS DO AUTOR. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC.
RECURSO 1 CONHECIDIO E DESPROVIDO RECURSO 2 CONHECIDO E PROVIDO”(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0045828-58.2020.8.16.0014 - Londrina -
Rel.: Desembargador Arquelau Araujo Ribas -
J. 24.02.2022) Destacou-se.
7.5. Oportuno ressalvar que a parte autora litiga sob as benesses da justiça gratuita (mov. 7.1), por conseguinte a exigibilidade da obrigação permanece suspensa, na forma do art. 98, §3º, do CPC.
8. Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça exarado quando do julgamento dos EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, inaplicável o disposto no art. 85, § 11º, do NCPC, por se tratar de hipótese em que houve o acolhimento parcial da insurgência recursal.
9. Por derradeiro, para fins de prequestionamento, por expressa determinação legal (art. 1025 do Código de Processo Civil), tem-se que já se consideram incluídos nesta decisão, todos os elementos suscitados.
CONCLUSÃO
10. Diante do exposto, vota-se por conhecer e prover parcialmente o recurso interposto pela requerida, para o fim de afastar a condenação a indenização por danos morais, nos termos da fundamentação supra.
[1] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/central-de-atendimento/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=34&historico=24213441[2] (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)[3] AgInt no REsp n. 2.006.407/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022

[1] Disponível em: http://www.ans.gov.br/aans/central-de-atendimento/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=34&historico=24213441[2] (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)[3] Valor atribuído à causa: R$ 7.800,00.