Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

1.







Daniela Beduschi ajuizou, perante o MM. Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Umuarama, Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Materiais e Morais em face de Unimed Noroeste do Paraná Cooperativa de Trabalho Médico, na qual discorre que possuía diagnóstico de Ptose Mamaria Grau III e hipertrofia mamária e, em consequência, foi acometida de doença ortopédica devido ao grande volume de seio e o seu peso, sofrendo de dores lombares insuportáveis. Com isso, solicitou a realização do procedimento de mamoplastia redutora com implante de silicone necessária, que foi negada extrajudicialmente pela requerida, que administra o plano de saúde da qual é beneficiária. Pugna, assim, pela condenação da demandada: a) ao pagamento de danos materiais, equivalente ao montante da cirurgia realizada, no valor de R$ 12.150,00 (doze mil, cento e cinquenta reais); e b) ao pagamento de danos morais, em valor não inferior a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).Ultimado o feito, a ilustre juíza da causa, no mov. 63.1, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.De corolário, condenou a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como os honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil, observado o disposto no artigo 98, § 3º do mesmo código.Irresignada, a demandante interpôs recurso de apelação no mov. 66.1, sustentando, em síntese, que: a) existe entendimento jurisprudencial no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é exemplificativo, e não taxativo, ainda mais em casos em que se demonstre a urgência e necessidade da intervenção médica, como o presente; b) o Código de Defesa do Consumidor deverá ser observado ao se discutir sobre a relação entre as partes, devendo, ainda, ter-se em mente que a mencionada norma é legislação principiológica, especial, e, possui cunho constitucional; c) o contrato de prestação de serviços médicos pactuado entre as partes tem natureza adesiva, ou seja, cabe ao consumidor apenas acatar com as cláusulas que lhe são apresentadas, sem opção de discussão; d) não é razoável que no momento da contratação, o consumidor avalie a enorme lista de procedimentos que consta do rol da ANS; e) em que pese haja cláusula contratual prevendo a possibilidade de cobertura somente dos procedimentos expressamente previstos pelo rol da ANS, tal cláusula é abusiva e viola a boa-fé contratual; f) a respeito do assunto existe inclusive jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em casos em a parte teve que se submeter ao mesmo e exato procedimento; g) o procedimento realizado pela recorrente não era meramente estético, tendo em vista que a sua condição afetava a sua saúde de diversas formas; h) não havia a necessidade de realizar mais de uma consulta médica, isso porque o drama vivenciado pela apelante era extremamente visível e notório, conforme demonstrado pelo médico quando indagado em audiência de instrução; i) além dos problemas físicos decorrentes do excesso de mama, a recorrente também desenvolveu um quadro depressivo devido a tal problema; j) antes de ter sido submetida à procedimento cirúrgico, a apelante havia tentado resolver o seu problema por todos os meios possíveis, ou seja, pelas vias do exercício físico, inclusive por meio de reeducação alimentar no intuito de perder peso; k) o motivo da demora entra a consulta e a cirurgia foi a falta de recursos financeiros para o procedimento cirúrgico, o que justifica que a recorrente tenha tentado resolver o seu problema por outras medidas alternativas; l) não se pode dizer que não havia urgência, tampouco que a cirurgia possuía cunho estético, já que todas as provas produzidas nos autos caminham no sentido contrário à essa tese; m) mesmo com a redução expressiva de peso, as mamas da apelante não diminuíram na mesma proporção, por consequência, não houve melhora em suas dores; n) o tamanho exacerbado de suas mamas foi motivo de desconforto, não apenas físico, durante muitos anos; e o) a condição da recorrente atingia a sua autoestima, o que impulsionou o desenvolvimento de um quadro depressivo, causando-lhe frustração e tristeza.Por sua vez, a requerida apresentou contrarrazões no mov. 73.1, oportunidade em que pugnou o não provimento do recurso. Na data de 22.02.2023, foi determinado o sobrestamento do feito, até a decisão definitiva do Superior Tribunal de Justiça nos Recursos Especiais nº 1870834/SP e 1872321/SP, relativos à seguinte matéria: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica’’ (mov. 9.1-AP).Em 26.09.2023, foi levantada a suspensão dos autos (mov. 14-AP).Ato contínuo, restou solicitada a emissão de parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico (NAT-Jus), a fim de que se manifestasse acerca da necessidade da cirurgia para o quadro clínico da autora (mov. 17.1-AP).Houve a juntada de Nota Técnica ao mov. 31.1-AP.Após, vieram os autos conclusos para decisão.
É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO e VOTO.
2.







Presentes os requisitos de admissibilidade, tanto os extrínsecos, como os intrínsecos, o recurso comporta apreciação.Cinge-se a controvérsia recursal, em síntese, sobre eventual obrigação do plano de saúde em custear a integralidade do procedimento de mamoplastia redutora com implante de silicone, em razão de Ptose Mamária Grau III e Hipertrofia Mamária, que acometiam a apelante, bem como eventual ocorrência de danos morais ante a negativa administrativa.A recorrente solicitou a realização da cirurgia em discussão, tendo sido informada que não está coberta pelo Rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde. Logo não possui cobertura pelo Plano (mov. 15.4), razão pela qual ajuizou a ação originária, sobrevindo a sentença de improcedência recorrida.Sobre o tema, há que se consignar que recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1.069, firmando a seguinte tese acerca da cobertura dos procedimentos reparadores pós cirurgia bariátrica:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.3. Recurso especial não provido” (REsp nº 1.870.834/SP – 2ª Seção – Relator: Min. Ricardo Villas Bôas Cueva – Julgado em 13.09.2023 – DJe de 19.09.2023).
Outrossim, em que pese o entendimento do Superior Tribunal de Justiça ter sido firmado no contexto de paciente pós-bariátrica, entendo que o raciocínio pode, mutatis mutandis, também ser aplicado ao caso em tela.Assim, somente cirurgias plásticas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente, estarão sujeitas a cobertura pelo plano de saúde.À vista disso, o Colendo Tribunal definiu alguns critérios para a cobertura, distinguindo os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátrica em três categorias: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.No caso dos autos, não obstante a inexistência de laudo pericial, o Núcleo de Apoio Técnico – NAT-Jus, emitiu a Nota Técnica 177549 (mov. 31.1-AP), com a seguinte conclusão:
‘‘O Laudo Médico cita a realização de mamoplastia redutora com implantes de silicone em 2021 e não há nos autos documentação que aponte indicação de caráter não-estético comprovado como reconstrução pós exerese de câncer de mama e anomalia congênita. Apesar da cirurgia ter sido realizada após referido emagrecimento não encontramos documentação médica comprovando a ocorrência de infecções de repetição ou outras indicações objetivas de mastopexia/mamoplastia reconstrutora. No momento o caráter predominante aparenta ser estético’’.
Ademais disso, os atestados médicos de movs. 1.7 e 1.8 não se prestam a comprovar a finalidade puramente reparadora da cirurgia, tampouco indicam a urgência/emergência no procedimento.Logo, o procedimento se encontra nas situações de exclusão de cobertura previstas no artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998. Senão vejamos:‘‘Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (...)’’.
Não destoa o entendimento deste Tribunal de Justiça em casos análogos:
‘‘APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS, PARA CONDENAR A OPERADORA RÉ EM RESSARCIR OS VALORES GASTOS PELA AUTORA COM PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. (1) ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSSUI CARÁTER PURAMENTE ESTÉTICO. ACOLHIMENTO. REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE QUE INSTITUI, EXPRESSAMENTE, EXCLUSÃO QUANTO À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COM CARÁTER ESTÉTICO. LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 10, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/98. AUTORA QUE ERA PORTADORA DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA RESTITUTIVA, COM APLICAÇÃO DE PRÓTESES. NÃO INDICAÇÃO DE PROBLEMAS FUNCIONAIS DECORRENTES DA ASSIMETRIA MAMÁRIA. AUTORA QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM COMPROVAR O CÁRTER NÃO ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. (2) INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO NO PRIMEIRO GRAU. FATOR QUE NÃO ILIDE O DEVER DA AUTORA EM COMPROVAR, AINDA QUE MINIMAMENTE, OS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL. DEVER DE RESSARCIMENTO DA RÉ NÃO CONFIGURADO. AFASTADA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. (3) SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. DEMAIS PEDIDOS FORMULADOS EM SEDE DE APELAÇÃO PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO’’ (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0017148-34.2019.8.16.0035 - São José dos Pinhais -
Rel.: DESEMBARGADOR ROGERIO RIBAS -
J. 19.06.2023).
Ainda, é de importe consignar que tal vedação não se revela abusiva frente ao Código de Defesa do Consumidor, eis que a referida legislação admite a pactuação de cláusulas limitativas de direitos, desde que sejam redigidas com o devido destaque e de fácil compreensão, bem como seja dada ao consumidor a devida informação, nos termos dos artigos 6º, inciso III, 46 e 54, §4º.Dessa forma, a responsabilidade da operadora de planos de saúde não pode ser considerada absoluta, de modo a abarcar todo e qualquer tratamento almejado pelo beneficiário, relacionando-se apenas e tão somente aos riscos cobertos por força do da lei, das regulamentações administrativas aplicáveis e, evidentemente, do contrato que liga as partes.Diante do não provimento do recurso de apelação cível interposto, cabe a majoração do valor fixado a título de honorários advocatícios em favor do procurador da demandada, em atenção ao que dispõe o artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil (“o tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal”), sem ultrapassar os limites estabelecidos no § 2º.Assim, tendo em vista o trabalho adicional realizado em sede recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais na sentença para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.
DIANTE DO EXPOSTO, voto por conhecer e negar provimento ao recurso de apelação interposto.