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Processo:

RELATÓRIOTrata-se de agravo de instrumento manejado por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória de mov. 12.1, por meio da qual, em “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”, a magistrada singular deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos:
(...) Por tais razões, e tendo em vista a urgência do caso (mov. 10.6 e 10.7), estando a autora atualmente internada e com indicação de transplante, independentemente da análise do contrato objeto dos autos, considerando a negativa apresentada, defiro a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte ré forneça o dispositivo pâncreas artificial hibrido (Minimed 780G), juntamente com os equipamentos, insumos e insulinas na quantidade e periodicidade determinada pelo médico assistente, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 10.000,00 (dez mil reais). Inconformada, sustenta a agravante, em resumo, que: a) “tanto a Bomba de insulina (SISTEMA MINEMED 789 G MMT 1896BP), como os insumos para o tratamento proposto é ELETIVO, desprovido de urgência ou emergência”; b) “se trata de atendimento em domicílio, excluído expressamente da cobertura contratada”; c) “a eventual improcedência da ação resultará na irreversibilidade do provimento na medida em que a parte confessadamente não tem como reembolsar os gastos fora de qualquer cogitação contratual ou legal”; d) “a prescrição médica juntada na SEQ. 1.3 está datada de 13/02/2022 e a demanda somente foi proposta em 12/04/2023, ou seja, um ano e dois meses após a prescrição médica”; e)
“a autora não juntou o contrato de que é beneficiária o que, por si só, ao nosso modo de ver e sentir, já retira o requisito da probabilidade do direito”; f) “o contrato de que é beneficiária a autora, no mesmo sentido da Lei de Regência dos Planos de Saúde e da regulamentação do setor, exclui da cobertura contratada atendimentos em domicílio, medicamentos de uso domiciliar e órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico”; g) “o SUS disponibiliza, gratuitamente, atendimento mais do que suficiente para a patologia da autora”.Pugna, ao final, pela concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, postula pela reforma em definitivo da decisão agravada, afastando-se a tutela de urgência concedida em primeiro grau.Em decisão preambular, proferida por este subscritor, o presente agravo foI recebido sem atribuição de efeito suspensivo, na medida em que vislumbrei os requisitos autorizadores expressos no art. 300 e subsequentes, do CPC (mov. 12.1 – AI).Em cumprimento ao determinado na decisão supramencionada, o NAT-JUS emitiu parecer técnico a respeito do tratamento almejado pela agravada (mov. 22.1 – AI).Contrarrazões apresentadas (mov. 24.1 – AI), nas quais pugna pelo desprovimento do presente recurso.Vieram-me, então, conclusos em razão da substituição do Exmo. Des. Gilberto Ferreira.É o relato do essencial.

VOTO E SUA FUNDAMENTAÇÃOO agravante está dispensado de juntar as peças obrigatórias do art. 1.017, I, do CPC, considerando que os autos são eletrônicos (§5º do mesmo dispositivo).Preparo recursal comprovado, conforme mov. 1.2- AIO recurso, ademais, é tempestivo.Por se tratar de decisão que versa a respeito de tutela provisória, hipótese elencada no art. 1.015, inciso I, do CPC, é cabível o agravo de instrumento.Portanto, CONHEÇO, EM DEFINITIVO, do presente agravo de instrumento.No mérito, melhor refletindo sobre a matéria e pesquisando sobre os precedentes da Câmara, em conta a decisão preambular deste Relator (mov. 12.1 – AI), é caso de acolher a insurgência da operadora de plano de saúde.De início, faço um breve retrospecto dos fatos.De acordo com a peça inicial (mov. 1.1 – AO), a autora possui 31 anos e, desde 1998, é portadora de Diabetes Mellitus tipo 1.Conta que já realizou tratamento com as insulinas NPH e regular, bem como Glargina e Aspart, estas fornecidas pelo SUS, apresentando, todavia, controle inadequado, já estando, inclusive, com grau de insuficiência renal grave.Assim, diante da ineficiência do tratamento fornecido pelo SUS, por meio de ajuda de familiares e amigos, a autora então comprou e passou a utilizar bomba de infusão, sensor “libre” e leitor “miaomiao”, havendo uma melhora no controle da glicemia, contudo não estabilizada.Aduz que houve, outrossim, aumento de episódios de hipoglicemia e, no início de 2023, foi diagnosticada com hipertensão.Com isso, assevera que o médico assistente recomendou a substituição da bomba atual pelo dispositivo Minimed 780G, eis que teria mecanismos novos e mais efetivos.Considerando que a autora possui plano de saúde com a requerida/agravante, foi solicitada a liberação do aludido dispositivo, tendo sido, contudo, negado, sob a justificativa de que não faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde (mov. 1.6 - AO).Na sequência, vejo que foi juntado aos autos, como prova do direito alegado pela autora/agravada, relatório médico subscrito pelo endocrinologista Maurício Maicá de Oliveira, cumprindo destacar alguns trechos (mov. 1.3 - AO):(...) Esta doença apresenta um único tratamento, que é o uso insulina, existindo diferentes tipos de insulina. A paciente já realizou tratamento com uso de insulinas NPH e Regular e estava realizando tratamento com insulina Glargina e Aspart, fornecidas pelo Sistema Unico de Saúde através da Secretaria Estadual de Saúde e apresentando um controle totalmente inadequado, com Hemoglobinas glicadas de agosto de 2021 até julho de 2022 que variaram 9,9% até 10,1% e já com grau de insuficiência renal que passou de moderada a grave (creatinina em agosto de 2012 de 1,89mg/dl para 2,77mg/dl em agosto de 2023); quando iniciou através de seus recursos o uso de Bomba de Infusão da fabricante Roche - com uma melhora no controle de glicemia chegando em outubro de 2022 a uma hemoglobina glicada de 7,3%, mas não estabilizou-se e voltou ao patamar de 8%, e uma discreta redução da creatinina, que passou para 2,58mg/dl (prazo curto de tempo), no entanto houve aumento significativo de episódios de hipoglicemais, sendo alguns episódios de hipoglicemias graves, abaixo de 50mg/dl e com a necessidade de ajuda de terceiros para recuperação das hipoglicemias. O Código de Etica Médica determina ser função do médico utilizar do máximo do progresso científico em beneficio do paciente, portanto indicamos que faça a substituição da sua bomba atual (Sistema de infusão continuo de insulina) pelo dispositivo Minimed 780G da fabricante Medtronic por apresentar dois mecanismos inovadores e efetivos: Primeiro: O aparelho apresenta um sensor de glicemia intersticial que comunica-se com a Sistema de Infusão através de bluetooth, informando os valores de glicemia e em caso de hipoglicemias (valores estipuladas e já programados), ocorrerá a suspensão automática da infusão de insulina, impedindo que ocorram hipoglicemias, sobretudo hipoglicemias severas. Quando os valores de glicemia retornarem a subir a Bomba irá automaticamente retomar a infusão de insulina.Segundo: O sistema apresenta uma programação de inteligência artificial que irá armazenar dados da glicemia, analisando seus padrões e automaticamente irá recalcular os perfis de infusão da insulina, impedindo assim episódios de hipoglicemia e suspensão da infusão, bem como episódios de hiperglicemias, tornando o padrão de controle com menor variabilidade, essencial para a preservação da função renal da paciente Andrea Castanho Coelho, que apresenta grande proximidade da necessidade da terapia de substituição renal e é ainda muito jovem.De início, não se pode olvidar que, embora os contratos de plano de saúde sejam regidos por lei própria (Lei n° 9.656/98) e obedeçam às Resoluções da ANS, devem ser balizados pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90). Nesse sentido, é a Súmula 608 do STJ[1].Logo, a interpretação contratual se procede da maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), parte vulnerável do negócio, de sorte que, para equilibrar a relação jurídica e garantir a consecução da avença, atendidos os seus fins, quaisquer ilicitudes deverão ser afastadas (art. 51 do CDC).É certo, outrossim, que a análise das contratações privadas envolvendo assistência médico-hospitalar é norteada pelo preceito substancial da boa-fé, que resguarda a legítima expectativa do usuário, ante a confiança depositada no ajuste, de receber a devida contraprestação quando precisar.Dentro dessa perspectiva, ante as particularidades do caso em comento, vejo que estamos diante de um dispositivo (“Minimed”), aparentemente, essencial para a saúde da agravada, diante da ineficiência de outros tipos de insulina ou bomba no controle de sua enfermidade.Certamente, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor sobre qual o tratamento mais adequado à paciente. A escolha dos procedimentos necessários é de incumbência do médico assistente, considerando sua expertise e o contato com as peculiaridades de seu quadro de saúde.Por outro lado, o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EResp nº 1.886.929/SP e 1.899.704/SP estabelece hipóteses em que é autorizada a cobertura ampliada, senão vejamos:4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.)Contudo, conquanto sejam ponderáveis todas as circunstâncias médicas, a essencialidade do medicamento/equipamento e a legislação consumerista, o caso concreto versa sobre um fármaco de uso domiciliar (insumos de insulina) e órtese (bomba de insulina), não relacionada a ato cirúrgico, o que afasta cobertura obrigatória por parte da operadora de plano de saúde, segundo dispõe o art. 10, incisos VI e VII da Lei dos Planos de Saúde, senão vejamos:Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...)VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Grifo nosso) Precisamente sobre o disposto no inciso VI, o caso em questão não se enquadra na ressalva acima, in verbis:Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:(...)I - quando incluir atendimento ambulatorial:(...)c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;(...)II - quando incluir internação hospitalar:(...)g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;Como visto, a demanda não versa sobre qualquer tratamento antineoplásico, e sim diabetes.Recentemente, o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS) editou o Enunciado nº 117, que, embora sem efeito vinculante, pode ser aplicado fundamentadamente aos casos concretos, em especial por reunir especialistas na área para debater sobre o tema e consolidar as principais doutrinas em forma de enunciados.Por oportuno, reporto à redação do enunciado:As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.Em outras palavras, a cobertura excepcional de um medicamento ou tratamento fora do rol da ANS não é aplicável nas hipóteses de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se o contrato firmado entre as partes estabelecer alguma previsão contratual.Há farta jurisprudência do STJ, consolidada na 2ª Seção, de que não é obrigatória a cobertura de bomba infusora de insulina e insumos, conforme os seguintes julgados:AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023) (Grifo nosso)AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) (Grifo nosso)De igual forma, este egrégio Tribunal de Justiça, em decisões recentes, vem aplicando o entendimento do STJ para rejeitar a tese de obrigatoriedade:APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO DA RÉ – (1) PRELIMINAR DEDUZIDA EM CONTRARRAZÕES DE AUSÊNCIA DE PREPARO E INOVAÇÃO RECURSAL – NÃO ACOLHIMENTO – DISPENSA DO RECOLHIMENTO DE PORTE DE REMESSA/RETORNO NO PROCESSO EM AUTOS ELETRÔNICOS – EXEGESE DO §3º DO ART. 1.007 DO CPC – RECURSO CONHECIDO – (2) FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA (MINIMED 780G) – PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM DIABETES MELLITUS TIPO I – COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA – EXEGESE DO ART. 10, INCISOS VI E VII, DA LEI Nº 9.656/98 – PRECEDENTES DESTA CÂMARA – (3) SENTENÇA REFORMADA, PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, COM A REDISTRIBUIÇÃO DAS VERBAS SUCUMBENCIAIS.Apelação cível conhecida e provida. (TJPR - 10ª C.Cível - AC - 0002488-36.2022.8.16.0033 - Pinhais - Rel.: Desembargadora Elizabeth Maria de Franca Rocha - Unânime - J. 28/08/2023) (Grifo nosso)AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Decisão interlocutória que defere pedido de tutela de urgência para fornecimento de equipamentos de monitoramento e infusão de insulina, com os respectivos insumos. Insurgência da operadora ré. Cabimento. Autora/agravada que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1 insulino dependente (CID E10.9). Prescrição médica indicando que não houve êxito com os tratamentos anteriores e indicando sistema de monitoramento de glicose “MINIMED 780G” marca MEDTRONIC, e o uso de insumos de insulina. Legitimidade na negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar e órtese não ligada ao ato cirúrgico. Inteligência do art. 10, incisos VI e VII, da Lei n. 9.656/98, e do art. 17, parágrafo único, incisos VI e VII da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Ausência de ilegalidade na negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ e desta Câmara Cível. Requisitos para a antecipação de tutela não verificados. Decisão reformada. Cassada a tutela de urgência concedida na origem. RECURSO PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - AI - 0000362-78.2023.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Rogerio Ribas - Por Maioria - J. 07/07/2023) (Grifo nosso)Seguindo esse raciocínio, embora seja verificável o perigo de dano no caso concreto, tomando em conta o relatório médico do endocrinologista, que é enfático ao ressaltar a grande proximidade que a autora se encontra de necessitar de terapia de substituição renal, diante das consequências da diabetes apresentada (mov. 1.3 – AO), não está satisfeita a probabilidade do direito invocado, requisito cumulativo para deferir uma tutela de urgência com supedâneo no art. 300 do CPC, na medida em que a lei e a jurisprudência afastam a pretensão almejada.Em tempo, registro que tomei conhecimento do parecer fornecido pelo NAT-JUS (mov. 22.1– AI), convindo que, uma vez já fornecido o equipamento, seja levado ao conhecimento do juízo de 1ª grau, seja para orientar o julgamento, seja para quesitação, caso se opte pela produção de prova pericial.Em resumo, em que pese lamentável a condição de saúde da autora, a legislação vigente indica que não há
abusividade na negativa de fornecimento do material de bomba de infusão de insulina e seus insumos, razão pela qual é medida de rigor a reforma da decisão agravada e a revogação da decisão de mov. 12.1 proferida por este Relator, afastando o dever da agravante de fornecer os equipamentos e insumos da negativa.Anoto, por fim, que a observância da lei é, em última instância, a forma de preservar os interesses de todos os usuários dos planos de saúde – inclusive a requerente –, na medida em que se assegura a continuidade da prestação dos serviços, essenciais.Quanto ao mais, apenas registro que a revogação da liminar não obstaculiza a continuidade do tratamento para combater as diabetes da agravada, na medida em que
SUS, por força de determinação legal, pode atender ao seu reclamo, conforme art. 1º da Lei nº 11.347/2006.[2]ConclusãoAnte o exposto, encaminho VOTO no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao agravo do plano de saúde, para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de antecipação de tutela, revogando a liminar concedida, em conformidade com a fundamentação supra.