Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

I. RELATÓRIO:
Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados pelo Apelante na “ação de obrigação de fazer cumulada com nulidade de cláusula contratual e antecipação de tutela” movida em face da Apelada, condenando o Recorrente a arcar com o ônus da sucumbência, fixada a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão de exigibilidade por ser a parte beneficiária da assistência judiciária gratuita (mov. 129.1).
Alega o Apelante (mov. 132.1): (a) ser consumidor e beneficiário de plano de saúde operado pela Apelada - na modalidade Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia; (b) ter sido diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso da cocaína – síndrome de dependência (CID 10 F 14.2), sendo “usuário de múltiplas drogas de forma abusiva com suas funções mentais voltadas para dependência química/etilismo, apresentado alterações de humor e conduta com intenso risco social e a convivência com seus familiares se tornou insuportável devido a sua extrema necessidade de usar drogas, com risco premente de morte, possui quadro de ideação suicida e extremamente auto agressivo” e que, “diante da gravidade e não podendo mais ficar sem acompanhamento especializado, foi admitido em sistema de internação 24h para tratamento psiquiátrico e psicoterápico em caráter de urgência”, na Clínica GRION; (c) que tentou internação em clínica credenciada, porém “ao entrar em contato com a Apelada teve a negativa pertinente à sua solicitação, ou seja, a negativa se deu por telefone e não por escrito”, razão pela qual não dispõe de prova da recusa, sendo dever da operadora de saúde o custeio do atendimento fora da rede credenciada na falta de prestador, com fulcro no artigo 4º da RN ANS 259; (d) que sendo emergencial a situação em que se encontrava, o plano de saúde não pode limitar financeiramente ou impor prazo determinado à cobertura, mesmo fora de sua rede credenciada, pois o
“caso concreto se faz de extrema urgência, sendo que para sua verificação em caso de liberação – alta médica – se faz necessária a indicação médica de profissional capacitado o qual acompanha o caso do mesmo, sendo relatado inclusive a contraindicação da transferência do mesmo ao menos dado o momento, apresentando uma involução caso ocorresse acarretando sérios prejuízos emocionais, eis que o caso do Apelante é de difícil manejo e clinicamente delicado”, de modo que que o convênio não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente nem limitar o reembolso, a teor das Súmulas 102 e 302 do STJ, da Súmula 92 do TJSP e do revogado Enunciado n° 48 da Jornada de Direito da Saúde, além do disposto no artigo 12, II, ‘a’ da Lei n° 9.656/98, no artigo 2º da Lei n° 8.080/90 e no artigo 196 da Constituição Federal; (e) ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 100 do TJSP, estando, como consumidor, em desvantagem exagerada que enseja a nulidade das cláusulas abusivas; (f) que a Súmula 95 do TJSP estabelece que “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”; (g) estar “configurada a abusividade contratual e a negação da Apelada em disponibilizar o que o Apelante necessitava para evolução de sua moléstia”, caracterizando, assim, ato ilícito que enseja danos morais indenizáveis.
Pugna, assim, pela reforma da sentença, “nos moldes delineados na exordial, condenando a Apelada nos pleitos, considerando-se as impugnações realizadas com relação às cláusulas contratuais e suas limitações e interpretações e referente a equivalência de custeio do tratamento do Apelante e ainda condenar a Apelada a título de danos morais nos parâmetros da exordial, alternativamente em valor persuasivo pelo conclave, consagrando o princípio da dignidade da pessoa humana”.
O recurso foi contra-arrazoado, sendo apontado em preliminar haver ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, que impõe o não conhecimento do apelo e, no mérito, pedido seu desprovimento (mov. 137.1).
É o relatório.


II. VOTO E FUNDAMENTAÇÃO:
1. ADMISSIBILIDADE RECURSAL
Apesar de serem confusas as razões deduzidas no apelo, em parte repetindo o que constou da petição inicial (mov. 1.1) e da impugnação à contestação (mov. 35.1), em parte citando artigos, enunciados e súmulas por vezes sem nem mesmo mencionar de onde foram extraídos, pela interpretação lógico-sistemática do que consta em tal peça é possível deduzir a insatisfação com a sentença de improcedência e o pedido de reforma a fim de condenar a Apelada a custear o tratamento do Apelante e a indenizar os danos morais que teriam sido suportados ante a recusa de cobertura ao internamento psiquiátrico.
Sendo assim, ainda que parte das razões recursais da Apelante seja genérica e reproduza argumentos das peças anteriores, verifico que a parte demonstrou especificamente o motivo de seu descontentamento, justificando as razões de seu inconformismo exercitando seu direito ao duplo grau de jurisdição, inexistindo ofensa ao princípio da dialeticidade.
Sobre o princípio da dialeticidade, a doutrina ensina que “para que o recurso comporte análise, imprescindível a demonstração de motivação suficiente, (...) que compreende não só as razões que fundamentam o pedido de determinada resolução jurisdicional, como ainda, aquelas que apontam os motivos pelos quais a nova decisão deve ser diversa da recorrida” (CAMBI, Eduardo; DOTTI, Rogéria; PINHEIRO, Paulo Eduardo d’arce; MARTINS, Sandro Gilbert; KOZIKOSKI, Sandro Marcelo. Curso de processo civil. São Paulo: RT. 2017. Pág. 1.471).
A esse respeito, tem decidido o Superior Tribunal de Justiça:“PROCESSUAL CIVIL. CUMULAÇÃO DE PEDIDOS. ORDEM SUCESSIVA. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. SENTENÇA. ACOLHIMENTO. PEDIDO PRINCIPAL. APELAÇÃO. INTERESSE RECURSAL. EXISTÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. OBSERVÂNCIA. (...) ‘A repetição de peças anteriores nas razões de apelação não ofende o princípio da dialeticidade quando puderem ser extraídas do recurso as razões e a intenção de reforma da sentença’ (AgInt no AgInt no AREsp 790.415/SP, rel. Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 27/11/2020) 4. Hipótese em que os fundamentos adotados na sentença para indeferir o pedido principal foram suficientemente impugnados na apelação, estando atendido o princípio da dialeticidade. 5. Determinação de retorno dos autos para que o Tribunal de origem prossiga no julgamento da apelação, como entender de direito. 6. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.958.399/PA, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 1/4/2022, destaques adicionados)
“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PETIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO. DESRESPEITO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.010, IV, CPC. NÃO CONFIGURADA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, ‘o formalismo na apreciação das razões de apelação não é tão acentuado, bastando, para seu conhecimento, que seja minimamente demonstrada a pretensão de reforma da sentença, com o ataque, mesmo genérico, dos fundamentos da sentença’ (AgRg no REsp n. n. 1.107.956/PB, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/8/2012, DJe 17/8/2012). 2. No presente caso, não se configura a violação do artigo 1.010, pois é possível inferir da leitura da apelação do recorrente (fls. 2.481-2.505) a sua irresignação com o julgamento proferida pela sentença, sendo que a recorrente, ao expor os argumentos do recurso em contraposição aos constantes na sentença, demonstra suas
azões o inconformismo e o interesse na reforma do julgamento. 3. A parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.842.529/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2020, DJe de 18/12/2020.)
Desta forma, tendo o Recorrente demonstrado as razões de seu inconformismo com a decisão recorrida, não há que se falar em ausência de dialeticidade, razão pela qual, rejeito a preliminar invocada.
Sendo assim, superadas as preliminares e presentes os requisitos e pressupostos de admissibilidade recursais intrínsecos e extrínsecos, conheço do apelo.
2. FUNDAMENTAÇÃO
Na petição inicial da presente “ação de obrigação de fazer, com nulidade de cláusula contratual, com pedido de antecipação de tutela jurisdicional, com liminar – inaudita altera pars”, proposta em 12.04.2021, pugnou o Autor, ora Apelante, pela “concessão da tutela provisória de urgência, no sentido de compelir a Empresa Ré a custear liminarmente e integralmente o tratamento médico completo do Autor em clínica especializada para internação e tratamento psiquiátrico, conforme apontado no Laudo Médico anexo, que no presente caso é a Clínica GRION, na qual o Autor já se encontra internado desde o dia 04.04.2021, arcando a Ré com as todas as despesas inerentes ao tratamento do Autor, tais como medicamentos, honorários médicos, enfermaria, terapias, exames, despesas com hospedagem, assistência social e psicológica, etc., com reconhecimento do direito do Autor, na condição de usuário e beneficiário, à extensão de cobertura do plano de saúde, sem limitação temporal de internação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) e bloqueio de conta através do sistema BACENJUD até que satisfeita e cumprida a medida, assim, verificando a impossibilidade de ser removida conforme laudo médico, o paciente não deixará de ser assistido estando em fase inicial de tratamento e a parte Ré não importará uma onerosidade excessiva que produziria no indesejável desequilíbrio contratual” e, no mérito, a declaração de nulidade de “todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão do tratamento em clínica especializada impondo óbices burocráticos e desnecessários na forma do art. 51, IV, do CDC, tornando definitiva a tutela provisória antes concedida”, com a “condenação da Ré à cobertura de qualquer quantia que seja paga no decorrer da internação do Autor na Clínica referida como dano material, a título de reembolso com correção desde o desembolso” e ao pagamento de “danos morais no valor de R$15.000,00”.
Para tanto, narrou: (a) ser beneficiário de plano de saúde operado pela Requerida, ter sido diagnosticado com o CID 10 F14.2 (Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína – síndrome de dependência) e encontrar-se “internado na renomada Clínica Grion para tratamento médico-psiquiátrico”, desde 04.04.2021, em internação que “teve que ser feita de forma imediata e emergencial, o que configura assim a indisponibilidade de atendimento da operadora em indicar Clínica para tratamento”; (b) que sua família foi informada “que a operadora não disponibilizou atendimento em Clínica alguma para tratamento” e quando o Autor já estava internado “tentou proceder com reclamação junto à Ré, para relatar a indisponibilidade de atendimento, sob o número de protocolo 35179220210407935282 – atendente Kauana”, o que torna “patente a verossimilhança das alegações que corroboradas pelo ‘fumus boni iuris’ e o ‘periculum in mora’ enseja o deferimento do custeio do tratamento do Autor na clínica onde se encontra internado”.
A petição inicial foi instruída com cópia da carteira de identidade do Autor (mov. 1.2), comprovante de residência (mov. 1.3), procuração (mov. 1.4), carteirinha do plano de saúde (mov. 1.5), prints de tela do sítio eletrônico da Requerida referentes ao contrato existente entre as partes (mov. 1.6 e 1.7), situação do CNPJ da Requerida (Mov. 1.9) e prescrição de internação, com data de 04.04.2021, nos seguintes termos (mov. 1.8):

Em emenda à inicial, no mov. 16.1, por petição protocolizada em 05.05.2021, informou o Autor ter obtido alta médica e ter permanecido internado por dezesseis dias, entre 04.04.2021 e 19.04.2021, juntando declaração de alta (mov. 16.2).
No mov. 19.1 foi reconhecida a perda do objeto do pedido cautelar, em razão da alta médica, sendo remetidos os autos à conciliação e determinada a citação da Requerida, ora Apelada.
Ao contestar, sustentou a Apelada que “a petição inicial é aleatória e lacunosa, não demonstrando que houve qualquer solicitação de internamento negada pela operadora de plano de saúde, até porque, a única solicitação médica efetivada (documento anexo) foi autorizada com internação do autor na Clínica Psiquiátrica das Palmeiras em Londrina-PR”, afirmando ter sido “coberta a internação decorrente da única solicitação de internação que a requerida teve conhecimento, que já pagou a fatura para a Unimed Londrina, conforme comprova pela documentação anexa”, mas que “fora da solicitação acima especificada, nenhuma outra solicitação chegou ao conhecimento da ré, por qualquer forma de comunicação, sendo inverídica a afirmação da petição inicial de negativa de cobertura, até porque não há nenhuma solicitação de internamento na Clínica Grion, sequer comprovação de que algum dia realmente tenha ocorrido”, além de inexistir “sequer prontuário de internamento, negativa de cobertura, protocolos ou qualquer outro documento que possa fundamentar o pedido inicial”, de modo que “cumpriu o contrato, cobrindo a solicitação de cobertura que chegou a seu conhecimento pela via correta”, não podendo ser responsabilizada por encaminhamento que não foi apresentado ou solicitado. Disse que “o documento que junta à inicial para demonstrar seu pleito não passa de um encaminhamento para internamento em clínica psiquiátrica (movimento 1.8), datado de 04 de abril de 2021, assinado por dois médicos psiquiatras do paciente, que o teriam atendido em São Paulo-SP, sem qualquer protocolo na Unimed, que nunca foi apresentado na operadora de plano de saúde e até desconhecido” e “por sua vez, a guia de solicitação de internação juntada com esta defesa, datada de 19 de abril de 2021, assinada pelo médico Eduardo Dutra Andreo, indicando a clínica credenciada do plano de saúde, Clínica das Palmeiras, foi a única solicitação que chegou para a operadora, a qual foi liberada pelo prazo inicial de trinta dias, porém, com apenas três dias, o autor teve alta médica, não mais se tendo notícias do caso até a chegada da citação do presente processo” e “como a internação em clínica psiquiátrica está dentro das coberturas do plano de saúde, em sendo apresentada qualquer solicitação médica, a requerida irá deferi-la dentro da sua rede credenciada, uma vez que não está obrigada a cobertura em clínicas particulares”. Concluiu, assim, que já cobriu a internação dentro da rede credenciada, inexistindo direito ao Autor ao custeio pleiteado e à indenização por danos morais, não demonstrados (mov. 32.1). A peça foi instruída com contrato de plano de saúde (mov. 32.2), guia de solicitação de internação liberado para a Clínica das Palmeiras, com data de 19.04.2021 (mov. 32.4), fatura (mov. 32.3) e prints sistêmicos dos serviços executados a partir de 19.04.2021 (mov. 32.5).
Em impugnação à contestação (mov. 35.1), o Apelante trouxe aos autos ficha de atendimento ambulatorial realizado pelo SUS no Hospital e Maternidade Padre Tezza, em 03.04.2021, na qual consta da anotação da enfermagem ter sido “trazido pelo SAMU, agitado” e
“após melhora liberado” (mov. 35.3) e descrição de serviços realizados por “London Londrina – London Centro de Evolução Biopsicossocial Ltda”, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), referente à “internação psiquiátrica involuntária”, por dezesseis dias, entre 04.04.2021 e 19.04.2021, com data de 19.04.2021, no qual é apontada como situação “paciente atendido sob liminar” (mov. 35.2), além de ter sido outra vez juntada declaração de alta (mov. 35.4, repetindo o documento de mov. 16.2).
Inexitosa a tentativa de conciliação (mov. 40.1), a Apelada pugnou pela produção de prova oral para dirimir o “fato controvertido sobre a ausência de qualquer solicitação de internação em clínica, tendo sido o autor internado em clínica de sua escolha, particular, sem qualquer pedido ou cobertura pelo plano de saúde” (mov. 47.1) e o Apelante pediu pela inversão do ônus da prova e o julgamento antecipado da lide, informando não ter interesse na produção de provas por entender “tratar-se de matéria documental, já tendo o Autor cumprido com seu ônus constitutivo de direito, considerado como fatos incontroversos, qual seja, sua patologia e dependência química atestada por profissional de saúde/médico, necessidade de tratamento, em caráter de urgência, não disponibilização à tempo da solicitação do tratamento em rede credenciada da operadora do plano de saúde, todo exposto ocasionando o dano moral, relação de consumo entre as partes e aplicação do Código de Defesa do Consumidor e ausência de exibição de mídia telefônica (havendo números de protocolos” (mov. 48.1).
Em decisão saneadora foi reconhecida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova, e fixados como pontos controvertidos “a) inadimplemento contratual por parte da requerida ante eventual recusa imotivada de cobertura; b) ocorrência de ilícito praticado por parte da ré; c) existência do dever de indenizar; d) danos suportados pela autora e sua extensão; e) capacidade econômica das partes; e, f) nexo de causalidade entre a conduta da ré e os danos acenados pela parte autora”; sendo determinada nova intimação das partes para se manifestar sobre as provas que pretendiam produzir (mov. 55.1).
Intimadas, as partes ratificaram as anteriores petições de mov. 47.1 e 48.1 (mov. 60.1 e 62.1).
Realizada audiência (mov. 114), foi ouvida como informante Tahendy Domingues Buk, supervisora de atendimento do plano de saúde Apelado, que esclareceu ter sido liberada a cobertura do internamento em clínica psiquiátrica credenciada – Clínica das Palmeiras, tendo sido este o único pedido de liberação recebido e não tendo havido recusa. Disse não ser credenciada a Clínica Grion, que “provavelmente é uma clínica particular, mas não é nossa credenciada”. Afirmou, ainda, que teve conhecimento de que o internamento ocorreu na Clínica das Palmeiras, pois em seu setor “precisou autorizar as diárias” e que não teve notícia de qualquer reclamação.
Apresentadas alegações finais pela Apelada (mov. 121), tendo o Apelante deixado transcorrer o prazo sem manifestação (mov. 127), foi proferida a sentença que julgou improcedentes os pedidos do Autor, pelos seguintes fundamentos:
“O controvertido nos autos orbita em torno da responsabilidade da administradora de plano de saúde requerida pela cobertura de internação de urgência e o reembolso dos valores custeados pelo autor na realização de tal procedimento.Nos termos da inicial, afirma-se que em razão da gravidade do quadro clínico da parte autora, ‘foi admitido em sistema de internação 24h para tratamento psiquiátrico e psicoterápico em caráter de urgência’.A parte requerida, por sua vez, afirma que a internação em questão não chegou ao seu conhecimento. Afirma, em contrapartida, que pedido posterior de internação foi prontamente autorizado, trazendo prova documental aos autos. No mais, argumenta que a parte autora descumpriu as exigências e procedimentos administrativos previstos no contrato do plano de saúde, realizando negociação direta com clínica não credenciada, além de não demonstrar o caráter de urgência ou emergência do seu quadro de saúde.Pois bem.Conforme cediço, os contratos de planos de saúde e assistência médica possuem características e, sobretudo, a finalidade em comum de oferecer tratamento e segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes.Registre-se, também, que a saúde, como um bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem. A Carta Magna, preocupada em garantir a todos uma existência digna, conforme os ditames da justiça social (art. 170, caput), tratou de incluir a saúde como um dos direitos previstos na Ordem Social (art. 193).E como forma de se garantir efetivamente o bem-estar social, a Constituição Federal traçou medidas específicas visando ao cuidado da saúde, e da interpretação harmoniosa dos referidos preceitos constitucionais, infere-se que o intuito maior do texto constitucional foi o de assegurar, efetivamente, a todo cidadão, independentemente de sua condição econômica e social, o direito à saúde.Na esfera infraconstitucional, a saúde suplementar é disciplinada pela Lei nº 9.656/98. Com o advento da legislação em comento, nota-se uma maior preocupação do Estado em imprimir a efetividade do direito à saúde, seja de forma direta, seja por intermédio da delegação da atribuição da execução de tais serviços a terceiros.Desta forma, diante da finalidade humanitária da citada legislação, os planos de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social.Isso porque se trata de modalidade especial de contrato e, ao contrário do que ocorre nas relações tipicamente privadas travadas entre particulares, no caso em comento, o objeto da contratação é um direito fundamental indisponível, devendo o julgador, ao interpretar as normas aplicáveis, fazê-lo de modo a garantir a maior efetividade do objeto contratado, qual seja, a saúde do contratante. Acresça-se que, em se tratando de contrato de consumo, a cláusula restritiva de cobertura deve estar expressa, sob pena de violação aos arts. 6º, inciso III, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.O artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98, determina ser obrigatória a cobertura assistencial nos casos ‘de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’.Neste caso, é vedado ao operador do plano de saúde negar a prestação do serviço em razão de empecilhos burocráticos. Ao contrário, deve concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual. Aliás, a situação de emergência, quando demonstrada, afasta a própria ‘eficácia de cláusula contratual que estabelece o prazo de carência’. (TJPR, 8977075 PR 897707-5 (Acórdão), Relator: Nilson Mizuta, Data de Julgamento: 04/10/2012, 10ª Câmara Cível)Consigne-se, ainda, que o entendimento pacificado pelos tribunais superiores aponta que somente se exige que o plano de saúde custeie procedimentos realizados por clínicas não credenciadas nas hipóteses de emergência ou urgência, como já salientado, desde que não exista estabelecimento credenciado no local e/ou que haja recusa injustificada do plano. Feito tal prolegômeno, mostra-se necessário perquirir de início se o procedimento pleiteado, no caso, a internação da parte autora em clínica não cadastrada na rede credenciada da parte requerida, deu-se em caráter emergencial.O pedido inicial veio acompanhado do laudo lançado na seq. 1.8, datado de 04 de abril de 2021 e confeccionado por profissional vinculado à clínica na qual se efetivou a internação. Neste ponto, importante ressaltar que, da leitura do pedido inicial, extrai-se que a internação do autor se deu à revelia da parte requerida. Resta expresso do relato da parte autora que o alegado contato com a parte requerida teria se dado enquanto a parte autora já se encontrava internada.Acerca de tal contato que, reitere-se, teria se dado no período em que o autor estava internado, a parte requerida teria se negado a disponibilizar atendimento, restando tal negativa registrada sob o n.º de protocolo 35179220210407935282.Apesar de ser a relação mantida entre as partes regida pela legislação consumerista, e apesar da inversão do ônus probatório, não fica o consumidor, ora parte autora, dispensado da produção de elementos probatórios mínimos. Nesta toada, ante o argumento da parte requerida de inexistência do protocolo retro citado, por se tratar de fato constitutivo de seu direito, à luz do que preceitua a legislação processual de regência, cabia à parte autora a produção de prova do efetivo atendimento, sob pena de se impor à parterequerida a produção de prova negativa.Neste cenário, tem-se a ausência de demonstração de regular requerimento de internação de emergência direcionado ao plano de saúde. Reitere-se, a leitura da inicial, em conjunto com o lastro probatório constante dos autos, leva à conclusão de que a internação se deu à revelia da parte ora requeridae mesmo que se considere como válido o atendimento por meio telefônico, como alegado, não se comprovou nos autos a apresentação de pedido documental e formalmente adequado, instruído com documentos probatórios do estado de emergência alegado. Novamente, não se pode exigir da parte requerida a liberação de procedimento mediante simples contato telefônico, se é que este de fato ocorreu.No que toca ao laudo que acompanhou a inicial, além de não comprovado o envio tempestivo ao plano de saúde, foi ele confeccionado por profissional da própria clínica em que se efetivou a internação, não respeitou aquele as determinações dos art. 4º e 6º, da Lei. 10.216/2016, inexistindo descrição pormenorizada dos motivos da internação ou da insuficiência dos recursos ambulatoriais. Tampouco há descrição da situação de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, como exige o art. 35-C, da Lei 9.656/98.Em resumo, não comprovada a impossibilidade de internação em clínica constante da rede credenciada ao plano de saúde ora requerido, nos termos prescritos no art. 12, VI, da Lei 9.565/98; não comprovada a emergência alegada; e não comprovado o envio de pedido de internação, devidamente subscrito por profissional habilitado, dando conta da emergência alegada, não se pode responsabilizar a operadora do plano de saúde pela internação levada ao cabo.”
A decisão não merece reparo.
Ainda que seja aplicável a legislação consumerista ao contrato de plano de saúde existente entre as partes, bem como as garantias constitucionais ao direito à saúde e toda a legislação coligida no arrazoado recursal, é certo o Enunciado nº 3 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça estabelece que “nas ações envolvendo pretensões concessivas de serviços assistenciais de saúde, o interesse de agir somente se qualifica mediante comprovação da prévia negativa ou indisponibilidade da prestação no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS e na Saúde Suplementar”.
Assim, mesmo tendo sido invertido o ônus da prova, era imprescindível que o Apelante comprovasse a prévia negativa ou a indisponibilidade da prestação a fim de cumprir a exigência do referido Enunciado n° 3 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, inclusive porque é impossível exigir da Apelada a produção de prova da inexistência de solicitação para internamento que se deu em 04.04.2021, por se tratar de prova diabólica.
E para que fosse possível verificar a situação de emergência ou urgência alegada, era imprescindível a apresentação de pedido médico com relatório circunstanciado, conforme estabelecem os Enunciados de n° 51 e 62 da II e III Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, ao dispor que “nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato” e “para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato”.
Assim, diz-se haver uma emergência apenas e tão somente quando o caso em atendimento implicar “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente” e urgência, sempre que resultante de “acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98), sendo indispensável, para a caracterização de um e outro, a informação conste de forma clara e inequívoca da manifestação médica, que deverá vir acompanhada de relatório circunstanciado (Enunciado nº 51), cuja análise deve se dar em cotejo com o “conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente” (Enunciado nº 92).
No caso, todavia, a declaração médica de mov. 1.8, não atende ao exigido por tais Enunciados de n° 51 e 62 da II e III Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, eis que sequer menciona situação de urgência e emergência, tratando-se de mero encaminhamento que não serve para demonstrar que houve o efetivo pedido de liberação junto ao plano de saúde Apelado. Soma-se a isso o fato de que na véspera da data do internamento, em 03.04.2021, o paciente foi atendido, via SUS, no Hospital e Maternidade Padre Tezza, onde foi liberado após melhora. Confira-se (mov. 35.3):


Não se nega, aqui, a fragilidade da situação de saúde em que se encontrava o Apelante, que se extrai tanto da prescrição juntada no mov. 1.8 quanto do prontuário de atendimento via SUS, de mov. 35.3. Mas naquele nem mesmo é referida urgência ou emergência em conformidade com o estabelecido no artigo 35-C da Lei Federal n° 9.656/98 e neste a conclusão é de que, “após melhora”, com a medicação, o paciente foi “liberado”, do que se depreende que no dia seguinte à alta naquele nosocômio, pelo SUS, é que se deu a internação na clínica não credenciada.
É frágil, também, o documento de mov. 35.2, emitido por “London Londrina – London Centro de Evolução Biopsicossocial Ltda”, no qual são descritos serviços referentes a “tratamentos especializados em dependência química”, realizados entre 04.04.2021 e 19.04.2021, que anota como situação “paciente atendido sob liminar”, eis que inexistiu deferimento de liminar, tendo sido reconhecida a perda do objeto do pedido cautelar pela decisão de mov. 19.1, ante a informação de alta ocorrida em 19.04.2021 pela petição de mov. 16.
Some-se a isso o fato de que na petição inicial, em que são traçados os limites da lide, a única referência a protocolo de atendimento junto à Apelada é em relação a “reclamação” e não a qualquer pedido de liberação. Confira-se:

E inexistindo qualquer referência a outros protocolos, é descabida a conclusão do Apelante na petição de mov. 48.1, acerca da “ausência de exibição de mídia telefônica (havendo números de protocolos)”, na medida em que o único protocolo referido era irrelevante à solução da controvérsia, pois a própria parte afirmou que se trataria de reclamação, após o internamento em clínica não credenciada, e não de solicitação.
Mesmo sendo incontroverso o quadro clínico do Apelante, isso não o exime de demonstrar que houve efetiva solicitação de internamento e posterior negativa pela Apelada o que, todavia, não ocorreu.
Por outro lado, a Apelada demonstrou que, ao ser instada a providenciar o internamento em clínica credenciada, em 19.04.2021, procedeu à efetiva liberação, sem qualquer restrição, conforme mov. 32.4 e mov. 114.1.
Em tais circunstâncias, sem a prova da prévia solicitação de internamento, assim como da urgência e emergência no internamento que havia sido realizado fora da rede credenciada, irretocável a sentença ao julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial, tanto em relação à obrigação de custeio quanto em relação ao dano moral, já que inexistiu ato ilícito que o amparasse.
Neste sentido:“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA. 1. ALEGAÇÕES DE PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA DA AUTORA, DE APLICAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA E DE CONDUTA CONTRÁRIA À BOA-FÉ. NÃO CONHECIMENTO. PRINCÍPIO DA EVENTUALIDADE. ART. 336 DO CPC. MATÉRIAS NÃO ALEGADAS NA CONTESTAÇÃO. HIPÓTESES DO ART. 342 DO CPC NÃO VERIFICADAS.2. RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS PELA REQUERENTE PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO POR AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO. ACOLHIMENTO. REEMBOLSO PLEITEADO UNICAMENTE COM BASE EM ALEGADA NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CORROBORAÇÃO PROBATÓRIA. ÔNUS DE DEMONSTRAR MINIMAMENTE A EXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA QUE RECAI SOBRE A DEMANDANTE, INDEPENDENTEMENTE DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO ALEGADO. ART. 373, I, DO CPC. 3. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO VOLTADO AO DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS PULMONARES BILATERAIS COMPATÍVEIS COM DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA DE CÂNCER DE MAMA ANTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER OBSERVADO. GUIA PREENCHIDA PELO MÉDICO CIRURGIÃO COM INDICAÇÃO DE ELETIVIDADE. TRANSCURSO DE UM MÊS E MEIO ENTRE A IDENTIFICAÇÃO DOS NÓDULOS PULMONARES EM EXAME DE IMAGEM E O AGENDAMENTO DA CIRURGIA. MÉDICOS OUVIDOS EM JUÍZO QUE NÃO ATESTARAM RISCO IMEDIATO DE VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS. CONJUNTO PROBATÓRIO QUE NÃO REVELA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C” E 35-C DA LEI Nº 9.656/98. AUTORA QUE TINHA CONHECIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INAUGURAL.4. SENTENÇA REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, INCLUSIVE RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA EXTENSÃO, PROVIDA.” (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0025542-59.2020.8.16.0014 - Londrina -
Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA -
J. 03.08.2023; destaques adicionados)
“RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPETIÇÃO DO INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINARMENTE – CONTRADITA DE TESTEMUNHA NÃO ACOLHIDA. SIMPLES FATO DE SER EMPREGADA DA EMPRESA DEMANDADA QUE SE MOSTRA INSUFICIENTE PARA DEMONSTRAR O INTERESSE NA LIDE. RECURSO DA RECLAMADA. ALEGAÇÕES SOBRE A APLICAÇÃO DO ART. 35-G DA LEI N. 9.656/1998 – INOVAÇÃO RECURSAL. – NÃO CONHECIMENTO. 2. PARTE CONHECIDA. PLEITO DE REFORMA E IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS – POSSIBILIDADE. SUPOSTA NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE INTRAOCULAR – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA E CATARATA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE LENTES IMPORTADAS E SOLICITAÇÃO PRÉVIA AO PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVADAS – PROVA MÍNIMA DO ALEGADO QUE INCUMBIA À PARTE RECLAMANTE – ART. 373, INCISO I, DO CPC. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA QUE NÃO É ABSOLUTA. PRECEDENTES. INDEVIDA A RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E DE OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE. SENTENÇA INTEGRALMENTE REFORMADA. RECURSO INOMINADO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO.” (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0000458-97.2019.8.16.0044/1 - Apucarana -
Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN -
J. 07.04.2022)
“RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVAS DA PRÉVIA SOLICITAÇÃO DO TRATAMENTO E CONSEQUENTE NEGATIVA DE COBERTURA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA QUE NÃO DESOBRIGA O CONSUMIDOR DE DEMONSTRAR MINIMAMENTE SEU DIREITO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJPR - 1ª Turma Recursal - 0084221-23.2018.8.16.0014 - Londrina -
Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA FERNANDA SCHEIDEMANTEL NOGARA FERREIRA DA COSTA -
J. 13.10.2020)
Assim, sem que o Apelante tenha se desincumbido do ônus de provar a solicitação de liberação do internamento, o recurso não merece provimento.
3. CONCLUSÃO
Em conclusão, voto em conhecer e negar provimento ao apelo e, com fundamento no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, elevar os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa.