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Processo:

Relatório.Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Londrina que, em ação de obrigação de fazer, de autos nº 0042290-64.2023.8.16.0014, indeferiu o pleito de reembolso de despesas com o medicamento (mov. 8.1).A agravante alega que foi submetida ao primeiro ciclo do tratamento com a medicação Rituximabe, tendo em vista sua capacidade motora já se encontrar severamente afetada e, sem tratamento, o agravamento se tornar irreversível.Sustenta que se submeteu ao primeiro ciclo do tratamento por necessidade e medo de perder os movimentos, mas não tem condições de arcar com os custos cobrados.Aduz que a nota fiscal juntada aos autos não foi paga, razão pela qual requer que a Operadora seja condenada a quitar com este pagamento.Requer a reforma da decisão.O pedido de liminar recursal foi indeferido (mov. 12.1).Em contrarrazões, a agravada pede o desprovimento do recurso (mov. 19.1).É o relatório.

Voto e sua fundamentação.Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e a inexistência de fato extintivo do direito de recorrer), quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, preparo e a inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer), conheço do recurso.Do custeio do medicamento Rituximabe. Nos termos do artigo 294, do CPC, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência:Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.A tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do CPC:Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde e seguros saúde, assegura a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID, excepcionando o fornecimento de tratamentos experimentais:Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;O artigo 17, parágrafo único, da RN nº 465/2021, da ANS, define as exclusões legais retro citadas nos seguintes termos:Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ouc) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;As condições gerais do plano seguem as normas legais e administrativas para prever a exclusão de tratamentos experimentais na Cláusula nº 10.1.1 (mov. 21.5).A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, entende pela taxatividade dos procedimentos elencados no Rol da ANS, mas prevê também hipóteses excepcionais de cobertura para procedimentos não previstos na lista.As teses firmadas pela Corte Superior se encontram no item 11 da ementa, servindo os demais à sua fundamentação do entendimento:EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. [...] 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. [...] 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)Portanto, ainda que a taxatividade seja regra, é devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que comprovadamente eficaz, amparado por recomendação técnica e em situação concreta na qual inexista substituto terapêutico ou estejam esgotadas as alternativas do rol.Um pouco menos restritiva foi a recente opção do legislador, ao editar o §13º, o artigo 10, da Lei nº 9.656/98, que, não obstante mantenha a exigência da comprovação científica da eficácia do tratamento, dispensa a verificação da existência de alternativas viáveis presentes no rol da ANS:Art. 10. [...]§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.A autora possui plano de saúde junto à ré - Plano Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia (mov. 1.12), e que foi diagnosticada em fevereiro de 2023 com Síndrome de Sjögren e ataxia cerebelar (mov. 1.15 e 1.16).O médico neurologista Guilherme Diogo prescreveu, em 26/03/2023, tratamento com o uso do medicamento Rituximabe 500mg, com administração endovenosa, com repetição da dose após 15 dias (mov. 1.16).Ocorre que, ao solicitar a liberação do procedimento, houve negativa do plano de saúde sob o argumento de que o tratamento é experimental (off label) em 29/03/2023 (mov. 1.17).O reembolso pretendido pela autora tem por base nota fiscal emitida pelo Instituto do Câncer de Três Lagoas/MS, emitida em 16/05/2023 e referente a dois serviços de atendimento a oncologia no valor total de R$ 18.246,00 (mov. 1.34).A medicação indicada Rituximabe é reconhecida pela Anvisa, mas em sua bula não há indicação para ataxia cerebelar ou Síndrome de Sjögren (mov. 21.6).Contudo, em consulta ao Natjus GPT, a partir da consolidação de notas técnicas (1. NatJus/notaTecnica-62781-M35.0_Medicamento.pdf/notaTecnica-62781-M35.0_Medicamento-1.json2. NatJus/notaTecnica-126617-M35.0_Medicamento.pdf/notaTecnica-126617-M35.0_Medicamento-1.json3. NatJus/notaTecnica-176560-M35.0_Medicamento.pdf/notaTecnica-176560-M35.0_Medicamento-1.json4. NatJus/notaTecnica-57717-M35.0_Medicamento.pdf/notaTecnica-57717-M35.0_Medicamento-3.json5. NatJus/notaTecnica-123290-M35.0_Medicamento.pdf/notaTecnica-123290-M35.0_Medicamento-1.json), tem-se que:O rituximabe é uma opção de tratamento para a Síndrome de Sjögren. É um anticorpo monoclonal que se liga ao antígeno CD20 dos linfócitos B e inicia reações imunológicas que levam à lise das células B. Estudos mostraram resultados promissores com o uso do rituximabe no tratamento da fadiga e secura associadas à Síndrome de Sjögren. Além disso, houve melhora na função das glândulas salivares, redução dos sintomas de secura e diminuição das manifestações extra glandulares. No entanto, os efeitos positivos podem ser transitórios e requerem mais estudos para avaliar sua eficácia a longo prazo.Na própria negativa da Unimed consta que a Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda o Rituximabe como terceira linha de tratamento das manifestações sistêmicas da Síndrome de Sjögren (mov. 1.17).Há, portanto, alguma evidência científica a embasar a prescrição médica.Contudo, não consta do relatório do médico assistente da autora que as outras opções terapêuticas como glicocorticóides, hidroxicloroquina e metotrexato, foram ineficazes ou que apresentaram efeitos colaterais adversos (mov. 1.18).O pedido carece, portanto, de verossimilhança.De igual forma, não ficou demonstrada a urgência.Não obstante a autora alegue que a referida nota fiscal não foi paga e que poderia sofrer medidas restritivas ao crédito, não há início de prova de que ela estaria sofrendo cobrança pelo prestador do serviço.Conclusão.Pelo exposto, voto por conhecer e negar provimento ao recurso.Dispositivo.