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Processo:

Relatório.Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Londrina que, em ação de obrigação de fazer, autos nº 0040649-41.2023.8.16.0014, deferiu o pedido liminar para determinar que a requerida custeie o tratamento pelo método Denver a ser realizado por fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, psicopedagogo, fisioterapeuta ou pedagogo, na carga horária de 15 (quinze) a 20 (vinte) horas semanais, conforme determinação do médico assistente, no prazo de 05 dias, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia, limitada a 15 dias (mov. 20.1).A agravante sustenta que a decisão impugnada foi extra petita, na medida que concedeu tratamentos que sequer foram mencionados na inicial.Pondera que é um plano de saúde fundado no modelo de autogestão, de forma que o CDC seria inaplicável ao caso concreto e o contrato é regido pelo Código Civil. Alega que não há indicação de urgência no pedido médico a justificar a decisão liminar. Destaca que não há dever de cobertura para a assistência com psicopedagogo, a não ser que essa se dê dentro do ambiente da consulta de psicologia, com profissional da área especializado e não em ambiente escolar. Em caso de manutenção da decisão, requer que os tratamentos se deem dentro da rede credenciada e, não sendo este o caso, que o reembolso se limite à tabela da rede de assistência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao fim, o provimento do agravo para revogar a tutela concedida.O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (mov. 10.1).O autor apresentou contrarrazões pelo não provimento (mov. 17.1).A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo parcial provimento para não aplicar o CDC e declarar nula a parte extra petita da decisão.É o relatório.

Voto e sua fundamentação.Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e a inexistência de fato extintivo do direito de recorrer), quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, preparo e a inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer), conheço do agravo de instrumento.Do pedido e do julgamento extra petita quanto aos tratamentos com “psicopedagogo, fisioterapeuta ou pedagogo”.De acordo com o princípio da adstrição, a prestação jurisdicional deve corresponder ao pedido e à causa de pedir, não podendo o juízo conceder algo que não o objeto da pretensão autoral.Deve haver, portanto, direta correlação entre o pedido/causa de pedir e a sentença, sob pena de julgamento citra, extra ou ultra petita.Conforme disposto nos artigos 141 e 492, do CPC, o provimento jurisdicional não pode conhecer senão das questões suscitadas, devendo decidir nos exatos termos em que a ação foi proposta:Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.Ao contrariar as referidas regras, a decisão se torna viciada.Nesta trilha, Vicente Greco Filho leciona:A sentença que julga além do pedido se diz ultra petita, a que julga fora do pedido se diz extra petita. Tais sentenças são nulas, como nula é a sentença citra petita, qual seja a que deixa de apreciar pedido expressamente formulado. Esta última viola o princípio da indeclinabilidade da jurisdição (GRECO FILHO, Vicente. Direito Processual Brasileiro. Saraiva, v. 2º/226).Sobre o tema, a doutrina ainda ensina:Significa dizer que, com a regra de que a sentença deve corresponder ao que foi pedido, o Código de Processo Civil objetiva impedir que o julgador conceda ao autor algo que não foi pedido, ou mais ou menos do que foi postulado (Marinoni, Luiz Guilherme. Arenhart, Sérgio Cruz. Curso de Processo Civil. Vol. 2. Processo de Conhecimento. 7ª edição. RT. 2008).O julgamento extra petita, portanto, ocorre quando o magistrado profere sentença divorciada do pedido, violando o artigo 460, do CPC.a) Extra petita. O juiz decide sobre causa não proposta ou não deduzida sob forma de pedido. Neste vício o pedido do autor permanece sem resposta jurisdicional, já que o provimento reconhece ou afasta pretensão jamais formulada nos autos. A nulidade nesses casos é absoluta, atingindo todo o julgado (BARROSO, Carlos Eduardo Ferraz de Mattos. Teoria geral do processo e processo de conhecimento. São Paulo: Saraiva, 2009. p. 189).No caso dos autos, a parte autora requereu a concessão em tutela antecipada de terapias pelo Método Denver com “terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia”, nos termos da recomendação do médico. Na decisão impugnada, o juízo concedeu a tutela de urgência determinando que a ré providenciasse a liberação das terapias do Método Denver a serem realizadas “por fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, psicopedagogo, fisioterapeuta ou pedagogo”, e complementou que a liberação estava condicionada à “determinação do médico assistente responsável”. Assim, os tratamentos a serem prestados se limitam à terapia ocupacional, à fonoaudiologia e psicologia.Considerando que as terapias receitadas pelo médico assistente (mov. 1.8) foram as mesmas requeridas na petição inicial e, tendo a decisão que concedeu a liminar limitado a liberação das terapias ao pedido médico, não se verifica a alegada decisão extra petita.Contudo, para que não pairem dúvidas, fica certo que não houve determinação judicial para cobertura de psicopedagogia. Do tratamento médico. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde na modalidade de autogestão, cancelando a Súmula n° 469 e a substituindo pela Súmula n° 608 com o seguinte enunciado:Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.A não aplicação do CDC em nada afeta o direito do autor.O contrato celebrado entre as partes se caracteriza como um contrato de adesão, o que exige uma interpretação mais favorável ao aderente como determina o art. 423 do Código Civil:Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.E, neste passo, quando existem dúvidas, as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas em favor do aderente.Da tutela de urgência.A decisão recorrida deferiu o pedido de tutela de urgência.Nos termos do artigo 294, do CPC, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência:Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.A tutela antecipada de urgência exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo:Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.No caso em exame, a parte autora tem três anos de idade (mov. 1.4) e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID 11 F.84.0 (mov. 1.8). O médico neurologista infantil Efigênio S. de Castro Jr. (CRM nº 12.125) que acompanha o paciente relatou (mov. 1.16): Felipe Sanches Simm está em seguimento neste serviço, portador do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Apresenta déficit na comunicação verbal e não verbal, na reciprocidade e na interação social, dificuldade de função executiva. No momento, há necessidade de tratamento com terapia intensiva interdisciplinar através do modelo Denver com Terapia Ocupacional, Psicologia e Fonoaudiologia com objetivo de trabalhar o desenvolvimento da linguagem, habilidade sociais, interação social e estimular interesses em compartilhamento de contextos. Sugere-se de 15 a 20 horas semanais de estimulação. O autor requereu a liberação administrativa das terapias e, inicialmente, a Cassi autorizou 65 sessões de terapia ocupacional, 65 sessões de psicoterapia individual e 65 sessões de fonoaudiologia (mov. 1.10), não fazendo menção à metodologia Denver. De acordo com a autorização, as terapias seriam realizadas fora da rede credenciada e estariam liberadas ao reembolso pela tabela (mov. 1.13). Em contato telefônico, a Cassi informou que não possuía código próprio para a liberação das terapias pelo método Denver, de forma que liberou individualmente os procedimentos em atenção ao pedido médico (mov. 1.16).Ocorre que, segundo narrado na petição inicial, a Clínica que presta os serviços de terapia pelo Método Denver informou que as terapias a qual o autor se submeteria não se limitariam àquelas liberadas pelo plano, por se tratar de abordagem terapêutica complexa e multidisciplinar, de forma que a autorização de reembolso pela Cassi se tornou inócua, levando o autor ao ajuizamento da ação.A Lei nº 9.656/98, que regulamente os planos de saúde e seguros saúde, assegura a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID.Os tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional encontram-se expressamente previstos no rol obrigatório da ANS, sendo cogente a obrigação de o plano de saúde fornecê-los, conforme o artigo 18, incisos III, IV e V, da Resolução nº 465/2021, da ANS:Do Plano AmbulatorialArt. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM;II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput;III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa;V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;A Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura mínima obrigatória pelos planos foi alterada pela RNº 539/2022, com o acréscimo do §4º no art. 6º: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.A partir dessa alteração, tem-se que, cuidando-se de procedimentos e técnicas voltadas ao tratamento de pacientes com transtorno global de desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora de saúde tem o dever de fornecer o atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. As resoluções da ANS e suas diretrizes de utilização não afastam a cobertura para a metodologia Denver.Cumpre mencionar que o modelo de terapia Denver conta com respaldo científico, conforme indica o material preparado pelo Comitê de Saúde Suplementar instituído por este Tribunal:Neuropediatria. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente e direcionado para as áreas com comprometimento, após avaliação criteriosa com equipe multidisciplinar. Entretanto há um tripé de terapias essenciais, baseadas em protocolos internacionais: psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. A psicologia comportamental inclui a terapia cognitivo comportamental, o ABA e Denver.O modelo Denver possui vários estudos com artigos científicos publicados e pode-se comprovar sua eficácia pois ele atua justamente na plasticidade cerebral promovendo novas conexões neurais e aproximando o paciente do desenvolvimento típico (p. 22).
(Disponível em: )O método da terapia prescrito pelo médico não altera o dever de cobertura, devendo a ré autorizar a liberação nos moldes da prescrição médica pelo método Denver, com a ressalva que o reembolso deve ser limitado ao valor da tabela de referência do plano para a referida metodologia.Caso a Cassi não possua em sua relação de procedimentos previsão de terapias pelo método Denver, o reembolso deve ser integral, uma vez que também não houve a indicação de clínicas credenciadas onde o atendimento pudesse ser prestado.No que tange ao número de sessões ou horas semanais de terapia, a partir de 09/07/2021 passou a viger a RN nº 469 que alterou os itens 104 e 106 do Anexo II, para estipular a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para pacientes enquadrados, entre outros, no CID F84.Conclusão.Pelo exposto, voto por conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento, ficando certo que a decisão agravada não determinou cobertura para psicopedagogia.Dispositivo.