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Acórdão
Atenção: O texto abaixo representa a transcrição de Acórdão. Eventuais imagens serão suprimidas.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão de deferimento parcial de antecipação de tutela proferida nos autos de “Ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação segundo a Resolução Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN Consu nº 08 de 03/11/1998 c/c pedido de tutela provisória de urgência c/c repetição de indébito” nº 0006427-87.2023.8.16.0130.Sustentam os agravantes/requerentes, em síntese, que: a) o primeiro autor é beneficiário de plano de saúde contratado com a agravada e pago pela segunda autora, tendo aquele sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, realizando as diversas sessões recomendadas pelo médico especialista, mas com incidência de coparticipação em 50%; b) a decisão agravada deferiu apenas o pedido de depósito em juízo dos valores relativos à coparticipação; c) discorrem sobre a abusividade da cláusula de coparticipação, bem como sobre as restrições causadas, em vista do princípio da boa-fé contratual, sendo necessária a observância da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; d) a cobrança de coparticipação prevista no contrato e permitida por lei não pode atingir quantia elevada, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde de seus cooperados; e) como a agravada não disponibilizou o pagamento das mensalidades conforme determinado em liminar, deve haver fixação de multa para descumprimento da ordem judicial; f) a demonstração da não disponibilização do número de sessões de terapia prescritas pelo médico assistente pode ser observada pelo extrato de sessões realizadas nos demonstrativos de cobrança, sendo certo que a agravada não fornece nenhum documento quanto à disponibilidade de vagas, de forma que deve ser invertido o ônus da prova para que a requerida prove a disponibilidade da integralidade das vagas do tratamento prescrito.Pugna pela reforma da decisão agravada para: suspender as cobranças de coparticipação; fixar multa para o caso de descumprimento da tutela concedida; e deferir a inversão do ônus da prova a fim de que a agravada prove a disponibilidade da integralidade das vagas do tratamento prescrito.Foi indeferido o pedido de antecipação da tutela recursal (mov. 11.1). A agravada apresentou contrarrazões no mov. 18.1, pugnando pelo desprovimento do recurso.A Procuradoria Geral de Justiça apresentou o parecer de mov. 23.1, opinando pelo parcial provimento do recurso para limitar o valor de coparticipação por procedimento, assim entendido cada um dos tratamentos prescritos no mês respectivo, e não cada sessão.Vieram os autos conclusos. É o relatório.
Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.A decisão singular que deferiu parcialmente a antecipação da tutela está fundamentada da seguinte maneira: Em sede de embargos de declaração, complementou: Entendo, revendo posicionamento anterior, que não há qualquer ilegalidade ou abusividade no contrato celebrado entre as partes.Constou expressamente do instrumento negocial que haveria cobrança de coparticipação no percentual de 50% até o limite máximo de R$ 100,37:Igualmente, como se vê, houve expressa previsão de que a coparticipação incidiria por cada procedimento realizado, com explicitação do que seria considerado procedimento, de forma que não se vislumbra qualquer equívoco nas cobranças até então realizadas.O fato de o valor total cobrado mensalmente a título de coparticipação tornar inviável o custo do tratamento não pode ser imputado à operadora do plano de saúde, uma vez que esta deixou bastante claro nas disposições contratuais não só a existência da coparticipação, como que a incidência de daria em relação a cada procedimento realizado.Com efeito, o valor reduzido da mensalidade paga pelo autor (cerca de duzentos reais), somente é possível em virtude do percentual de coparticipação cobrado. A mesma operadora oferece diversas outras opções de plano de saúde, inclusive o que não cobra qualquer taxa a título de coparticipação, mas, por consequência lógica, possui uma mensalidade bastante superior.Não se mostra razoável responsabilizar a seguradora pelo custeio do tratamento do autor nos moldes pleiteados, uma vez que, assim, haveria desequilíbrio contratual, haja vista que a mensalidade continuaria correspondendo a cerca de duzentos reais.Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023.) PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INCIDÊNCIA DO CDC. INVIABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DO STJ. 1. Por um lado, é incontroverso desde a inicial (causa de pedir da ação) que a autora vem utilizando os serviços de plano de saúde de autogestão diverso - vinculado à Cabesp - e que há previsão contratual de cobrança de coparticipação em percentual incidente sobre as despesas, nos casos de uso de serviços prestados por convênio de reciprocidade, e, ainda, em todos os casos, de 10% por serviços prestados ao beneficiário do plano (já que autora não migrou pro plano de saúde mais caro, sem cobrança desta coparticipação). Por outro lado, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação [o que não é a situação da autora e que, em todo caso, não impediria a cobrança, prevista em contrato, de percentual referente ao uso de serviços mediante convênio de reciprocidade, já que a autora opta, por conveniência própria, por utilizar os serviços da rede do plano de saúde vinculado à Cabesp, em detrimento da rede da Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Rio Grande do Sul], e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 2. "A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude." (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021) 3. A segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e deveres (RIZZARDO, Arnaldo. Contratos. 3 ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004, p. 32). 4. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 1.627.925/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 14/12/2021, DJe de 17/12/2021.) Em relação à aventada necessidade de fixação de multa por descumprimento da liminar entendo, tal qual o Magistrado, que, de momento, não há necessidade, visto que não há qualquer notícia sobre eventual rescisão contratual. Acaso a operadora de plano de saúde não apresente o boleto nos termos definidos em liminar, a consequência passa a ser a inexigibilidade dos valores até a respectiva apresentação correta.Importante mencionar, sobre esse tema, que a decisão foi bastante clara quanto à necessidade de a parte autora depositar em juízo, no prazo de cinco dias, os valores vencidos devidamente corrigidos relativos às faturas de junho e julho de 2023, sob pena de ficar sem efeito a liminar deferida. E, da análise do feito, verifica-se que tais valores não foram pagos em sua integralidade no prazo assinalado (vide movs. 23 e 40).Por fim, quanto ao pleito de inversão do ônus da prova em relação à suposta não disponibilização da integralidade das sessões de terapia prescritas, observo, nos termos do art. 373, I, do CPC, que cabe ao autor fazer prova dos fatos constitutivos de seu direito, e a simples comparação do extrato de terapias realizadas com o número de terapias prescritas não é suficiente para tanto, na medida em que não apresenta o motivo de eventual disparidade.Ademais, não há que se falar em dificuldade na apresentação da suposta negativa, uma vez que dos autos sequer consta requerimento administrativo neste sentido junto ao plano de saúde.Voto, portanto, no sentido de negar provimento ao recurso
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