Ementa
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada. Decisão que determinou a cobertura de exames não constantes no rol da ANS. Impossibilidade. Precedente do STJ. Morosidade no trâmite processual que não justifica a concessão liminar. Decisão reformada.1. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Exercício regular de direito. Reparação de danos morais. Inviabilidade. (...)
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...). (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020.)2. “A simples demora na solução da demanda não pode, de modo genérico, ser considerado como caracterização da existência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, salvo em situações excepcionalíssimas”. (REsp n. 113.368/PR, relator Ministro José Delgado, Primeira Turma, julgado em 7/4/1997, DJ de 19/5/1997, p. 20593.)3. Recurso provido.
(TJPR - 8ª Câmara Cível - 0013248-75.2024.8.16.0000 - Cascavel - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - Rel.Desig. p/ o Ac�rd�o: DESEMBARGADOR LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA - J. 17.06.2024)
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Acórdão
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1. Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela ré, Unimed Francisco Beltrão Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória de e.Doc. 14.1 da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c/c danos morais 0001321-49.2024.8.16.0021, que deferiu o pedido de antecipação de tutela para o fim de ordenar que a ré autorize a cobertura dos exames solicitados pelo médico da autora.Em suas razões recursais (e.Doc. 1.1), a agravante pondera que os exames solicitados não são indispensáveis para diagnóstico e não estão inclusos no plano, havendo expressa exclusão contratual para procedimentos e eventos não previstos no rol da ANS.Informa que existem apenas duas situações em que o plano tem a obrigação de garantir a cobertura assistencial de procedimento não previsto no rol: quando há comprovação científica da eficácia ou quando algum órgão renomado de avaliação de tecnologias em saúde faz recomendações. Entretanto, afirma que os exames indicados não preenchem nenhum desses requisitos.Defende que não houve qualquer comprovação de perigo de dano ou risco ao resultado do processo capaz de justificar a concessão da tutela de urgência.Sustenta que é necessária a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, pois “há risco de grave lesão ou de difícil/impossível reparação a direitos da Agravante e a probabilidade de provimento do recurso, considerando a dificuldade de a Agravante reaver a integralidade dos valores despendidos com os exames, especialmente considerando a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça e a legalidade da recusa de cobertura assistencial”.Diante disso, requer o provimento do agravo, juntamente com a concessão de efeitos suspensivos e o afastamento da tutela de urgência anteriormente concedida.A medida liminar não foi concedida (e.Doc. 8.1).Foram ofertadas contrarrazões (e.Doc. 15.1) pugnando pelo não provimento do recurso.
2. A pretensão recursal merece prosperar.A controvérsia gira em torno da obrigação imposta ao plano de saúde de custear exames em paciente que perdeu gestações anteriores. Em primeiro lugar, a redação do parágrafo único do artigo 995 do CPC exige que eventual liminar a ser proferida em recurso deve atender ao requisito da urgência, consistente no imediato prejuízo ou risco de inutilidade do julgamento em grau recursal.Nesse sentido: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. EFEITO SUSPENSIVO A RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE, DESDE QUE DEMONSTRADOS O FUMUS BONI IURIS E O PERICULUM IN MORA. PERIGO DA DEMORA NÃO CONFIGURADO. PANDEMIA. COVID19. IGUALDADE ENTRE AS PARTES.1. Em hipóteses excepcionais, é possível a atribuição de efeito suspensivo a recurso especial, para tanto, porém, é necessária a demonstração do periculum in mora e a caracterização do fumus boni juris.2. A ausência do perigo da demora basta para o indeferimento do pedido, sendo, portanto, desnecessário apreciar a questão sob a ótica da plausibilidade do direito alegado, que deve se fazer presente cumulativamente.3. A execução provisória, por si só, não constitui, isoladamente, a urgência da prestação jurisdicional exigida para a concessão de efeito suspensivo ao agravo ou ao recurso especial, haja vista que esse procedimento possui mecanismos próprios para evitar prejuízos às partes, conforme as rígidas regras dos arts. 520 e 521 do CPC/15.4. A influência cruel e inclemente da pandemia do COVID19 não deve ser considerada somente à luz da pretensão da agravante. Art. 7º do CPC/15.5. Agravo interno não provido.(AgInt nos EDcl no TP n. 2.680/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 27/8/2020.).Na espécie, não há prova da urgência da medida: não se cuida de paciente doente ou em gestação; logo, não há evidência da demonstração da urgência/emergência para a realização de exames para verificação de futura da possibilidade de gestação. Não há uma indicação de que a paciente, acaso não engravide imediatamente, não possa fazê-lo depois, a justificar concessão de liminar para obrigar o plano a custear exames. Assinale-se, por outro lado, que há cláusula clara ao dispor que não serão cobertos procedimentos fora do Rol da ANS; e como não se trata de procedimento ou tratamento que se exija cobertura, mas mero exame para futura gestação, é inteiramente aplicável o entendimento do Superior Tribunal de Justiça a respeito do tema, relatado pelo Ministro Luis Felipe Salomão nestes termos: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.” (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020.)É da obrigação de considerar as razões do agravo, no sentido de que se cuida de exame prévio, e não tratamento ou procedimento que exija urgência. Cabe assinalar, por oportuno, o laudo médico que acompanha a inicial – médico de Curitiba que atende paciente residente em Cascavel que litiga sob a justiça gratuita – não se equipara a título executivo extrajudicial: exige dilação probatória para se aquilatar a veracidade do que se alega. Enfim, resta evidente que não se trata daqueles casos decididos as bateladas envolvendo tratamento para doença acometida do paciente, ou mesmo algum procedimento; cuida-se, isto sim, de exames em paciente para futura e eventual gestação. Não há indicação de inclusão dos exames no Rol da ANS, muito menos de que sejam imprescindíveis ao diagnóstico.Eventual demora no trâmite da ação na origem, por si só, não justifica a liminar. Em antigo precedente, o Superior Tribunal de Justiça consagrou este entendimento. Confira-se:Processual civil. Tributário. Antecipação da tutela. Compensação.1. O instituto da antecipação da tutela (ART. 273, CPC) deve ser homenageado pelo juiz quando os pressupostos essenciais exigidos para a sua concessão se tornarem presentes, mesmo que a parte requerida seja a fazenda pública.2. A prova inequívoca e aquela a respeito da qual não mais se admite qualquer discussão.3. Simples alegação feita por contribuinte de que recolheu contribuições previdenciárias, conforme darf's apresentadas, não se constitui prova inequívoca enquanto não existir pronunciamento administrativo fiscal reconhecendo a liquidez e a certeza dos valores lançados ou pronunciamento judicial.4. A simples demora na solução da demanda não pode, de modo genérico, ser considerado como caracterização da existência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, salvo em situações excepcionalíssimas.5. A execução da tutela antecipada há de se fazer com base nos mesmos princípios legais reguladores para a execução provisória: não se transfere o domínio do bem.6. Tutela antecipada concedida para compensar contribuições previdenciárias que se revoga, face a ausência dos pressupostos fundamentais para que possa prosperar.7. Recurso provido.(REsp n. 113.368/PR, relator Ministro José Delgado, Primeira Turma, julgado em 7/4/1997, DJ de 19/5/1997, p. 20593.)Não foi demonstrada a excepcionalidade. Não há indicação alguma a demonstrar o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo3. Ante o exposto, provejo o recurso para o fim de suspender a obrigação de fazer imposta na origem. É como voto.
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