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Processo:

1. RELATÓRIOTrata-se de agravo interno interposto contra decisão proferida por esta 1ª Vice-Presidência (0016507-15.2024.8.16.0021 Pet – mov. 13.1), que negou seguimento ao recurso extraordinário interposto por UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MÉDICA LTDA com base, no art. 1.030, I, “b”, CPC.Contra a negativa de seguimento, o recorrente manejou este agravo interno sustentando, em síntese, a não aplicabilidade do tema 1069 do STJ, eis que: a) “a parte recorrida não trouxe aos autos qualquer evidência patológica para embasar a requisição do procedimento de reconstrução mamária com prótese, por exemplo, usualmente alcunhado de “silicone”; b) “os procedimentos solicitados pela recorrida podem ser reputados de caráter estético, razão por que possuem expressa exclusão legal ao fornecimento por planos de saúde” c) “há dever de cobertura apenas quando o procedimento constar no Rol da ANS, salvo contratação acessória que, neste caso, não houve”;
d) “inexiste urgência na realização dos procedimentos ora postulados, fato endossado pela Nota Técnica do NAT-JUS nº 84116”.Assim, requer seja o presente agravo conhecido e provido, a fim de reformar a decisão que denegou seguimento ao Recurso Especial, com a remessa ao STJ para apreciação (mov. 1.1).A parte agravada, não obstante intimada, não arrazoou o recurso (mov. 11.1).É o relatório.


2. FUNDAMENTAÇÃOInicialmente, verifica-se imprescindível analisar a possibilidade de conhecimento do recurso.Cabe registrar que o agravo interno não possui natureza jurídica de recurso apto para impugnar e corrigir diretamente eventuais vícios constantes nas decisões judiciais proferidas pelo órgão fracionário julgador, mas, tão somente, para verificar o acerto ou não da aplicabilidade de leading cases nas decisões que obstam seguimento a recurso excepcional com base nos artigos 1.030, inciso I, alíneas a e b, do CPC/2015 e, consequentemente, em caso de desacerto, possibilitar ao colegiado o exercício de juízo de retratação (artigo 1.030, inciso II, do CPC/2015), a fim de amoldar-se ou não ao entendimento estabelecido pelo STJ ou STF, se outro óbice não advir.Dito isso, satisfeitos os pressupostos processuais de admissibilidade, tanto extrínsecos como intrínsecos, é de se conhecer do recurso de agravo interno.Pois bem.A Segunda Seção do e. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos REsps nºs 1.870.834/SP e 1.872.321/SP sob o sistema de recursos repetitivos (Tema 1069), estabeleceu as balizas de definição quanto a obrigatoriedade de custeio de cirurgia plástica pós-bariátrica. Pela tese firmada restou estabelecido:
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Confira-se a ementa do julgado paradigma:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)
Do acórdão, redigido pelo e. Min.
Ricadro Villas Bôas Cueva, extraem-se trechos esclarecedores acerca da controvérsia aqui estabelecida: Em regra, os planos de assistência à saúde cobrem tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade bem como os casos cirúrgicos, a exemplo da cirurgia bariátrica. [...] Desse modo, resta saber se as operadoras também devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, tendo em vista a norma do art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. [...]Depreende-se do aludido dispositivo legal que somente estão excluídos de cobertura os tratamentos com finalidade puramente estética, ou seja, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.Com efeito, consoante o art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são permitidas as exclusões assistenciais de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, considerados "(...) aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". [...]Nesse contexto, este Tribunal Superior possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. [...]Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. [...]Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/1998. [...]Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. [...]Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. [...]Nessas hipóteses, não se tratando de procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras, mas, ao contrário, que dependem da situação peculiar do paciente, havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. [...]Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS nº 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Nesse sentido, a junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes. Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente. [...] Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.(Destacado)
Analisando o caso dos autos, verifica-se que a 8ª C. Cível considerou ser necessário o custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, aplicando-se o Tema 1069 STF. Para o Colegiado haveria indicação médica de cirurgia reparadora e não estética em complemento ao procedimento bariátrico, a saber:APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA DE MAMA E ABDOME APÓS REALIZAÇÃO DE BARIÁTRICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. AUTORA ACOMETIDA POR GRAVES DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS E DERMATITE APÓS PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REFORMA DA SENTENÇA. READEQUAÇÃO SUCUMBENCIAL. RECURSO PROVIDO.(...)“O ponto central do mérito cinge-se em apurar se o procedimento indicado pelo médico assistente possui finalidade estética ou não. Segundo avaliações e declarações médicas acima colacionadas, verifica-se que a cirurgia tem caráter reparador, e não meramente estético, isso porque foi diagnosticada dermatite por contato e assaduras devido à flacidez dos seios após perda significativa de peso. Há, ainda, relato de abalo psiquiátrico em virtude da aparência física após o procedimento. É indene de dúvidas que os diagnósticos que embasam a pretensão das cirurgias de abdominoplastia e mamoplastia, procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente, visam ao tratamento das consequências decorrentes da cirurgia bariátrica. É de se ressaltar, ademais que, embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe é permitido determinar ou restringir o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura ou a melhoria na qualidade de vida da paciente, nem limitar o número de sessões possíveis de serem realizadas, o que torna abusiva a cláusula que exclui tratamentos necessários ou limita as sessões para a manutenção ou restabelecimento da saúde do paciente. Com efeito, os procedimentos adotados não foram escolhidos pela demandante por mera liberalidade, mas prescritos por profissional médico especialista. Encontra-se consolidado no Superior Tribunal de Justiça que em estado coberto o tratamento da obesidade mórbida pelo plano de saúde, “a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética” (REsp 1136475/RS, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/03/2010, DJe 16/03/2010). A realização do procedimento cirurgia de mamoplastia e abdominoplastia, após a cirurgia bariátrica, como no caso em comento, não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, mas sim de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05 /2015, DJe 22/06/2015). A cobertura deve se dar, inclusive, em relação à colocação de próteses. A propósito: “(...) 1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (...)” (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) – destacou-se. Ora, não se descura da recente mudança de posicionamento da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1733013/PR, firmando entendimento no sentido de que o rol da ANS não poderia ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, destaca-se que referida decisão não detém força vinculante, e deve ser tratada com cautela, mormente porque o tema não está pacificado entre as turmas do Superior Tribunal de Justiça” (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0014886-22.2020.8.16.0021 - Cascavel -
Rel.: DESEMBARGADOR SERGIO ROBERTO NOBREGA ROLANSKI -
J. 16.02.2024 – mov. 35.1)
Nota-se, pois, a existência de convergência do decidido ao precedente firmado, harmonizando-se, outrossim a decisão combatida ao tema 1069/STJ.Diga-se, em arremate, que, para se chegar a uma conclusão diversa e reverter a decisão adotada pelo órgão julgador, sob o fundamento de que a natureza do procedimento seria estética e não reparadora, seria necessário examinar o conjunto probatório dos autos, o que é inviável nesta seara recursal.Nesse caminho a jurisprudência é pacífica:“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO BANCÁRIO. APLICAÇÃO DO CDC. TEORIA FINALISTA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CARACTERIZADA. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. VULNERABILIDADE. RECONHECIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. CAPITALIZAÇÃO MENSAL DOS JUROS. POSSIBILIDADE. PACTUAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS E INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem, a partir do exame dos elementos de prova e da interpretação das cláusulas contratuais, concluiu pela existência de cláusula prevendo a capitalização mensal dos juros. (...) ”. (AgInt no AREsp 1218885/MG, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 07/06/2018, DJe 19/06/2018 – sem destaque no original)Verifica-se, por todo o delineado, ter sido correta a aplicação da regra inserta no artigo 1.030, I, alínea "b", do Código de Processo Civil na decisão ora impugnada, motivo pelo qual não deve ser provido o agravo interposto.
CONCLUSÃOAnte o exposto, voto por conhecer em parte e negar provimento ao Agravo Interno.