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Processo:

RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto contra a r. sentença de mov. 45.1, prolatada em autos de AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por FLORISVAL MONTEIRO DE LIMA e em face de UNIMED CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS. Por questão de brevidade, valho-me do relatório parcial lançado na respeitável sentença:“Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o autor alega, em síntese, que: i) em 2021, começou a sentir muitas dores nas pernas e dificuldade para andar, assim procurou o médico especialista, Dr. Jorge R. Ribas Timi, cirurgião vascular, que após exames diagnosticou o Autor com o quadro de CID 174.32 Rutherford V – lesão isquêmica em calcanhar esquerdo; ii) o diagnóstico obrigou o autor, em novembro de 2021, a se submeter a uma revascularização endovascular do membro inferior esquerdo - MIE, desobstrução da artéria com a colocação de um “Stent”, conforme exames; iii) após o procedimento, desenvolveu-se uma ferida no seu calcanhar direito, a qual ocasionava dores dantescas e dificultava o caminhar do Autor, levando-o a realizar um novo exame, no qual foi constatado nova obstrução da artéria, ou seja, devido à progressão de sua doença ocluiu a recanalização realizada; iv) o Autor foi submetido, em maio de 2022, a duas cirurgias para nova recanalização do membro inferior esquerdo – MIE (docs. 06/07 - Relatório cirúrgico e guia de internação), sem sucesso, e outra cirurgia em junho de 2022, para a extração da ferida (desbridamento das áreas necrosadas), ou seja, amputação parcial do pé esquerdo; v) passou, então, o Autor a receber, por dois meses, tratamento clínico suportivo para o membro inferior esquerdo, o qual, infelizmente, também não impediu a progressão de sua doença, culminando em agosto de 2022 a uma nova cirurgia de amputação ao nível da coxa esquerda; vi) todavia, a UNIMED ignorou o pedido de liberação de fornecimento da prótese após o Dr. Jorge R. Ribas Timi, médico cirurgião que acompanha o Autor desde o início do seu diagnóstico, receitar ao Autor sessões de fisioterapia e uma prótese em decorrência do ato cirúrgico de amputação, conforme guia de solicitação (doc. 23), receituário e declaração anexos e dirigidos à UNIMED; vii) ante a ausência de respostas da requerida, o requerente adquiriu por conta própria a prótese receitada pelo médico, o que lhe custou o montante de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais); viii) afirma que a negativa pelo plano de saúde de cobertura de prótese indicada por médico que atende o estado de saúde do consumidor é uma prática abusiva, pois a cobertura de prótese é obrigatória quando decorre do ato cirúrgico de amputação; ix) como a necessidade da prótese decorre de tratamento indicado pelo médico e está diretamente ligada ao ato cirúrgico, deve ser coberta pelo plano de saúde. Deste modo, requer: (i) a aplicação do CDC com a consequente inversão do ônus da prova; (ii) a condenação da ré ao reembolso do valor pago pela prótese transfemoral, encaixe com liner Iceross Seal In X, com anel removível, joelho policentrico pneumático Ossur, pé Assure, no valor atualizado de R$ 21.250,87 (vinte e um mil, duzentos e cinquenta reais e oitenta e sete centavos), acrescidos de correção monetária e juros; (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais); (iv) a concessão de justiça gratuita. Deu à causa o valor de R$ 29.250,87 (Vinte e nove mil, duzentos e cinquenta reais e oitenta e sete centavos).Com a inicial, juntou documentos (seqs. 1.2/1.42).Deferida a gratuidade de justiça pleiteada (seqs. 11.1) e os autos foram remetidos ao CEJUSC. Audiência de conciliação restou infrutífera (seq. 27.1). Citada, a ré ofereceu contestação (seq. 28.1). Em resumo, aduziu que, a prótese pleiteada pelo Autor encontra-se fora da cobertura prevista pelas Diretrizes de Utilização (DUT) consoante o art. 17 da Resolução Normativa 465/2021, não havendo obrigação contratual e legal para tal cobertura. Alega que o fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico não está prevista contratualmente e também nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos consoante à Resolução Normativa nº 465/2021, à qual a cobertura do plano contratado está restrita. A requerida realizou a escolha de se valer dessa faculdade e não cobrir outros procedimentos além dos previstos no rol da ANS, e tal limitação é expressa, exercendo sua autonomia privada. Assim, defende que não há danos morais, haja vista que o autor escolheu adquirir a prótese, mesmo sabendo que não haveria cobertura contratual para tanto, assim, não praticou nenhum ato ilícito ou fora dos limites de seu direito como operadora de planos de saúde. Por fim, pleiteou pela total improcedência da demanda e juntou documentos seqs. 28.2/28.10). Impugnação do autor (seq. 31.1), na qual o autor reforça o argumento de que a necessidade da prótese decorre de tratamento indicado pelo médico e está diretamente ligada ao ato cirúrgico, devendo ser coberta pelo plano de saúde. Assim, reitera que a exclusão do fornecimento de prótese imposta pela requerida configura uma prática abusiva. Intimadas acerca do interesse na produção de provas (seq. 32.1), a parte ré demonstra desinteresse (seq. 37.1) e o autor requereu prova pericial médica, prova documental e prova oral (seq. 38.1).Em decisão saneadora (seq. 40.1), fixam-se os pontos controvertidos: i. a validade/legalidade da negativa de cobertura (prótese) pelo plano de saúde requerido; ii. A (in) existência de ato ilícito/prática abusiva perpetrado pela ré; iii. A (in)existência do dever de cobertura pela ré; iv. A possibilidade de reembolso pela ré aos autos, quanto aos valores despendidos com a prótese/órtese; v. A existência de danos patrimoniais e extrapatrimoniais; vi. Eventual quantum indenizatório. Ademais, autorizou-se a produção de prova documental suplementar. Em seq. 43.1 o autor se manifestou, a fim de esclarecer que não há documentos novos a serem juntados.”Sobreveio, então, a r. sentença de mov. 45.1, por meio da qual o D. Juízo a quo julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:“Diante do exposto, extingo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil e JULGO PROCEDENTE a demanda, para o fim de:a) CONDENAR a ré ao reembolso da prótese transfemoral cujo valor está indicado na nota fiscal de seq. 1.21, qual seja, R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), devidamente corrigidos pela média do INPC/IGP-DI, a partir do efetivo desembolso, nos termos da Súmula 43/STJ, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405, CC);b) CONDENO a ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigidos monetariamente pelo índice INPC desde esta data (STJ, Súmula 362) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação (CC, art. 405).Ainda, condeno a ré ao pagamento das custas processuais (CPC, arts. 82, §2º, e 84), além de honorários advocatícios ao procurador da parte adversa, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, § 2º), os quais deverão ser acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do trânsito em julgado (CPC, art. 85, § 16).”Inconformada, a ré UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS vem a este Tribunal apelar (mov. 48.1) alegando, em síntese, que:a)- o contrato firmado pelo apelado está vinculado às diretrizes da Lei nº 9.656/98 e da Agência Nacional de Saúde Suplementar, inclusive no que diz respeito aos limites contratuais;b)- a cobertura contratual se restringe ao que é previsto no rol da ANS e veda o fornecimento de prótese não ligada ao ato cirúrgico, conforme previsto no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, e art. 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS;c)- se não há previsão no rol da ANS, na lei e no contrato, a prótese não pode ser adquirida às expensas da operadora;d)- o contrato firmado entre as partes está redigido de forma transparente com relação às restrições de cobertura e informações necessárias, em atenção ao previsto no art. 54, §4º, do CDC;e)- a apelante não praticou ato ilícito ou fora dos limites de seu direito como operadora de planos de saúde, não havendo dano moral a ser indenizado;f)- a negativa administrativa foi pautada no contrato firmado entre as partes, de modo que, ainda com o reconhecimento do dever de custeio, a Unimed acreditava estar agindo de forma legítima, o que afasta o dever indenizatório.g)- o quantum indenizatório arbitrado na sentença é desarrazoado e desproporcional frente aos fatos narrados.Ao final, requer pela reforma da sentença para que sejam afastados o dever de cobertura e custeio pela recorrente, assim como a condenação da parte ao pagamento de danos morais, ou, subsidiariamente, que o valor da indenização seja reduzido.O apelado ofertou contrarrazões (mov. 55.1), arguindo que a prótese é indispensável para a continuidade do tratamento e recuperação da saúde do autor, estando ligada ao ato cirúrgico de amputação. Pugna, assim, pelo desprovimento do recurso para que seja mantida a sentença.Subiram os autos a este Tribunal de Justiça.É o relatório.

VOTO E FUNDAMENTAÇÃOJUÍZO DE ADMISSIBILIDADEConheço do recurso na medida em que presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.O apelo é tempestivo e está acompanhado do respectivo comprovante de recolhimento do preparo (mov. 48.2).MÉRITO RECURSALA controvérsia recursal reside na existência do dever de reembolso da operadora de plano de saúde com relação ao fornecimento de prótese transfemoral, adquirida após amputação de membro inferior esquerdo, e o dever de indenizar danos extrapatrimoniais decorrentes da negativa.Pois bem.Como se detém dos autos de origem, o autor FLORISVALDO foi diagnosticado com CID I 74.3 (embolia e trombose arteriais[1]), com lesão isquêmica em calcanhar esquerdo, realizando procedimento de revascularização endovascular do MIE em 2021 e apresentou, naquele momento, resultado satisfatório.Todavia, em cirurgia realizada em junho de 2022 ocorreu a amputação parcial do pé esquerdo, com progressão da doença que culminou em amputação do membro inferior esquerdo ao nível da coxa em agosto de 2022 (movs. 1.10 e 1.11).Diante disso, o médico assistente prescreveu, em setembro de 2022, o uso de prótese para amputação transfemoral pelo requerente (mov. 1.15) e a realização de fisioterapia para coto de amputação (mov. 1.38).No entanto, a ré UNIMED negou o pedido administrativo de liberação da prótese, embasando-se no art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa nº 465/2021, pois o acessório solicitado não está ligado ao ato cirúrgico.Com a devida vênia ao entendimento do D. Juízo de origem, entendo que a negativa administrativa foi lícita.Explico.Como é notório, é autorizada a exclusão de órteses e próteses da cobertura assistencial nos contratos de plano de saúde, desde que essas não estejam relacionadas ao ato cirúrgico, consoante previsto no art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98:“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:[...]VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”Do mesmo modo é a previsão contida no mencionado art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa nº 465/2021:“Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:[...]VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”Ademais, a respeito do dever de cobertura de prótese ortopédica dentro dos limites previstos em lei, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu parâmetros para que o item seja relacionado ao ato cirúrgico, senão veja-se:RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA.[...]2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde.3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.)Oportuno, ainda, destacar trecho do voto-vista vencedor, de relatoria do Exmo. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no que diz respeito ao dever de cobertura da prótese para substituição de membros:“Assim, nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não.De fato, existem próteses e órteses implantáveis (como stents, marcapassos, placas e parafusos de lesões ortopédicas, entre outros) e não implantáveis, sendo exemplos destes últimos: coletes ortopédicos; próteses de substituição de membros; andador; aparelho de audição; bengala; cadeira de rodas; carrinho; colar cervical; meia elástica; lentes de contato; luvas compressivas; palmilha; tipoia funcional para membro superior.Todavia, como visto, somente os produtos médicos implantáveis é que são cobertos obrigatoriamente.[...]Verifica-se, desse modo, que as próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.”(Destaquei)Destarte, de acordo com o entendimento firmado pelo STJ, o ponto nodal para o reconhecimento da cobertura assistencial de próteses pelas operadoras de planos de saúde está na necessidade de realização de procedimento cirúrgico para sua implementação.No caso em apreço, contudo, viu-se que a prótese transfemoral não foi implementada na perna esquerda do apelado no momento seguinte à cirurgia de amputação, mas sim indicada posteriormente e sem a necessidade da realização de procedimento específico para sua instalação.Portanto, não há como estabelecer correlação direta entre a aquisição da prótese pelo autor e a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, sobretudo o procedimento que resultou na amputação da perna esquerda.Logo, está autorizada, pela lei e pelo regulamento do plano (mov. 1.26), a negativa de custeio pela operadora, não havendo que se falar em abusividade da limitação contratual.A propósito, destaco precedente recente da Terceira Turma do STJ nesse mesmo sentido:AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA NÃO LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. VALIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme a jurisprudência desta Corte, as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. 2. No caso, as instâncias de origem avaliaram que a prótese ortopédica destinada a substituir membro amputado não possuía vinculo direto com o procedimento cirúrgico realizado pelo beneficiário do plano de saúde, de maneira que a restrição contratual neste sentido estaria em conformidade com a previsão contida no art. 10, VII, da Lei n 9.556/1998. 3. Constata-se que o acórdão impugnado pelo recurso especial está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.974.211/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.)Nesse norte já se posicionou este eg. Tribunal de Justiça:RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INEPCIA DA INICIAL AFASTADA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CERATOCONE. INDICAÇÃO MÉDICA DO USO DE LENTES RÍGIDAS. PRÓTESE/ÓRTESE NÃO IMPLANTÁVEL E NÃO LIGADA A ATO CIRURGICO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PARECER TÉCNICO Nº 24 DA ANS. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO INICIAL IMPROCEDENTE. Recurso conhecido e provido. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0008775-84.2023.8.16.0031 - Guarapuava -
Rel.: SUBSTITUTA DENISE HAMMERSCHMIDT - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE -
J. 03.09.2024)Não se olvida que a prótese é necessária para a reabilitação do requerente. Mas ainda assim não há como impor à UNIMED o dever de adimplir com obrigação que extrapola os limites do contrato que, reitero, instituiu limitação dentro do que é autorizado por lei.Desse modo, deve ser reformada a r. sentença de origem para afastar a condenação da ré à restituição do valor despendido pelo autor para a aquisição da prótese transfemoral.Por conseguinte, considerando a licitude da negativa exarada pela apelante, é de rigor igualmente afastar a condenação da parte ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais.CONCLUSÃOIsto posto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, para reformar integralmente a respeitável sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais, afastando o dever de indenizar da ré UNIMED. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIADiante do provimento do recurso da ré, com a reforma integral da sentença, devem ser redistribuídos os ônus de sucumbência, os quais devem ser arcados integralmente pelo autor.Quanto aos honorários advocatícios, arbitro-os no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (R$ 29.250,87 – 04/2023), considerando a complexidade da causa, o tempo de tramitação do processo, o trabalho realizado pelos procuradores da ré e a desnecessidade de dilação probatória.Ressalto, entretanto, que as verbas permanecerão com a exigibilidade suspensa diante da concessão da assistência judiciária gratuita ao autor, nos termos do §3º do art. 98 do CPC.Deixo de aplicar a regra contida no §11 do art. 85 do CPC, em virtude do provimento do apelo.É como voto.