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Processo:

Relatório1. Decidindo (mov. 60.1) ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada ajuizada por Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos em face de José Guinart Júnior, o juízo de direito da 16ª Vara Cível de Curitiba julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, determinando “que a ré libere e custeie o tratamento do autor com o uso do medicamento Atezolizumabe ou Tecentriq, pelo prazo e na forma indicada pelo médico assistente”.
Em razão da sucumbência, considerada recíproca, as partes foram condenadas ao pagamento das custas processuais “na proporção de 75% à ré e 25% ao autor e honorários advocatícios na proporção inversa (75% aos patronos do autor r 25% aos patronos da ré)”, estes últimos arbitrados em 10% do valor atualizado da causa.
Vem daí o recurso de apelação interposto pela requerida (mov. 66.1), protestando pela revisão da sentença. Defende inexistir cobertura contratual para o tratamento, considerado experimental. Afirma que o fármaco não apresenta “medicina baseada em evidência que demonstre a sua eficácia no caso concreto, especialmente considerando que o medicamento não foi aprovado na ANVISA para a finalidade almejada pelo Apelado”. Ressalta que a limitação contratual de cobertura guarda relação direta com o valor da mensalidade. Acresce que, embora se trate de contrato de adesão, a própria legislação permite restrições, nos termos do art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta inexistir abusividade das cláusulas restritivas.
Com as contrarrazões (mov. 70.1), subiram os autos a este Tribunal de Justiça, distribuídos dentre os órgãos julgadores especializados em “ações relativas a contrato de seguro de qualquer natureza, inclusive as execuções dele derivadas e as ações decorrentes de plano de saúde” (mov. 3.1 – AC).
Na sequência, o julgamento foi convertido em diligência para determinar o encaminhamento dos autos ao NAT – Núcleo de Apoio Técnico (mov. 8.1 – AC). Após a juntada do parecer respectivo (mov. 14.1 – AC), as partes se manifestaram (movs. 18.1 – AC e 19.1 – AC).
É o relatório do que interessa.

Voto 2. O recurso merece conhecimento, na medida em que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto intrínsecos (cabimento, legitimação e interesse em recorrer), como extrínsecos (tempestividade – movs. 62 e 66.1 –, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo – mov. 66.2).
3. Volta-se a controvérsia quanto ao dever de cobertura do medicamento Tecentriq (atezolizumabe), indicado para o tratamento de paciente diagnosticado com “carcinoma neuroendócrino de sítio primário não determinado (possivelmente gástrico), com deficiência de enzimas de reparo (dMMR), em estágio clínico IV” (mov. 1.12).
3.1. De início, registra-se que a discussão não passa pelo exame da pertinência ou conveniência do tratamento buscado pelo autor, mas apenas e exclusivamente quanto ao dever de sua cobertura pela Operadora de Saúde requerida.
Entendimento contrário, no sentido de vincular a operadora à satisfação de todos e quaisquer procedimentos postulados por profissional médico, não apenas desrespeita a própria lógica do sistema, baseado na assunção de riscos previamente assumidos, como sequer se compatibiliza com o texto expresso da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Á ocasião, estabelecidas uma série de hipóteses em que a cobertura assistencial não será obrigatória, a exemplo das técnicas experimentais (art. 10, I, da Lei nº 9.656/98) e sem consenso científico (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98).
No particular, o art. 10, § 4º, do da Lei nº 9.656/98 sempre destacou o protagonismo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabelecendo à época dos fatos examinados (2018) que “amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”.
Veio nesse contexto a decisão proferida pela Corte Superior no EREsp nº 1.886.929/SP, publicado em 03.08.2022, e na qual reconhecido que o rol da ANS é, em regra taxativo, podendo ser relativizado apenas excepcionalmente, acaso preenchidas uma série de condições. Veja-se a tese fixada:
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
A tese foi supervenientemente incorporada pelo legislador, que, a partir da publicação da Lei nº 14.454/22, passou a prever expressamente a excepcionalidade da relativização do rol da ANS no art. 10, § 13º, do CPC, acaso (I) “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”; ou (II) “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
Interpretando referido dispositivo, é bom frisar, a doutrina especializada recomenda a manutenção da exigência, para além das condições legais supracitadas, também dos requisitos já pacificados pela Corte Superior no paradigma acima. Assim o enunciado nº 109 do FONAJUS, organizado pelo CNJ:
Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.
3.2. Desse modo, sendo incontroverso que o medicamento Tecentriq (atezolizumabe) não está listado no rol da ANS, resta examinar se preenchidos os requisitos necessários à sua relativização. Análise que, além de respeitar a técnica esperada, segue expressa determinação da Corte Superior nesse caso concreto.
É justamente com essa finalidade que determinado o encaminhamento dos autos ao NAT – Núcleo de Apoio Técnico, objetivando-se a confecção de parecer médico em que analisadas as circunstâncias necessárias à relativização do rol da ANS, “especialmente os questionamentos relativos à comprovação de eficácia do medicamento para o quadro clínico do autor e à eventual recomendação de órgãos técnicos de renome, incluindo a CONITEC” (mov. 8.1 – AC).
No documento, o órgão técnico destacou que, a despeito de serem “poucas as referências disponíveis acerca do uso do Atezolizumabe em tumores carcinóides”, há ensaio indicando que “a combinação de atezolizumab e bevacizumab pode ser promissora para um subconjunto de pacientes com tumores neuroendócrinos, especialmente aqueles com expressão de PD-L1, necessitando de investigações adicionais” (mov. 14.1 – AC, p. 5-6).
Por fidelidade:
Uso do Atezolizumabe para tratamento do tumor carcinóide. São poucas as referências disponíveis acerca do uso do Atezolizumabe em tumores carcinóides. No estudo intitulado "Assessment of Clinical Response Following Atezolizumab and Bevacizumab Treatment in Patients With Neuroendocrine Tumors" é um ensaio clínico não randomizado que investiga a eficácia da combinação de bevacizumabe e atezolizumabe em pacientes com tumores neuroendócrinos avançados. Participaram 40 pacientes, sendo 20 com tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNETs) e 20 com tumores neuroendócrinos extrapancreáticos (epNETs). Os resultados mostraram que 15% a 20% dos pacientes apresentaram respostas clínicas. A sobrevida livre de progressão (PFS) foi de aproximadamente 14 meses para ambos os grupos. O tratamento foi bem tolerado, com efeitos colaterais comuns, como hipertensão e fadiga. A expressão de PD-L1 em mais de 1% das células tumorais foi associada a respostas favoráveis ao tratamento.Os autores concluem que a combinação de atezolizumab e bevacizumab pode ser promissora para um subconjunto de pacientes com tumores neuroendócrinos, especialmente aqueles com expressão de PD-L1, necessitando de investigações adicionais.,Nenhum outro trabalho específico do uso de atezolizumabe em tumores carcinóides foi encontrado.
Ao final, foi apresentada conclusão favorável à liberação do medicamento:
Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: A despeito da pequena quantidade de referências disponíveis sobre o uso do Atezolizumabe em tumores carcinóides, os bons resultados do estudo "Assessment of Clinical Response Following Atezolizumab and Bevacizumab Treatment in Patients With Neuroendocrine Tumors" as características imunohistoquímicas do tumor do paciente, associado à boa resposta incial ao tratamento com a medicação solicitada, justifica-se a dispensação do Atezolizumabe no caso em questão. Há evidências científicas? Sim
Às considerações expostas na nota técnica, acresça-se que, ao que tudo indica, o medicamento já havia sido liberado anteriormente. É o que se extrai da declaração médica de mov. 1.12: “mais importante, paciente apresentou ótima resposta parcial ao tratamento, com resolução da doença nodal e redução expressa das lesões hepáticas”, requerendo-se “a manutenção com Atezolizumabe”. Contexto que indica aparente contraditoriedade do comportamento da Operadora de Planos de Saúde requerida, que sequer se manifestou sobre o assunto.
Nesse contexto, não há dúvida quanto ao dever de cobertura, em razão da possibilidade, no caso, de relativização do rol da ANS.
4. Desprovido o recurso, devida a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela requerida, a teor do que disposto no art. 85, § 11, do CPC, ficando elevados para 15% do valor atualizado da causa.
5. Passando-se as coisas desta maneira, meu voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo-se íntegra a sentença, com a consequente majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.