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Processo:

I- RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta em virtude da r. sentença de mov. 111.1, proferida pelo douto juízo da 9ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Londrina, nos autos de “Ação de Restituição de Valores” (Processo NU 0062306-39.2023.8.16.0014), proposta por Wanderley Pavan, em face de Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pleito autoral, condenando o autor ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios de sucumbência ao patrono da ré, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
Inconformado, o autor interpôs recurso de Apelação (mov. 115.1), defendendo, em síntese, que: (a) a cirurgia de prostatectomia pela via robótica foi realizada anteriormente à vigência da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, motivo pelo qual não se aplica ao caso concreto; (b) o STJ vem reiteradamente decidindo que o rol da ANS é desimportante para o tratamento de câncer; (c) a cirurgia em questão foi prescrita por seu médico assistente em razão do estágio avançado da doença, que já possuía invasão perineural e extensão extra prostática (movs. 1.7 a 1.9); (d) o laudo pericial produzido em juízo concluiu “que a extensão do tumor é um fator a ser levado em consideração para a escolha do tratamento”; (e) segundo os estudos da CONITEC e da Sociedade Brasileira de Urologia, assim como a prova pericial, o procedimento em questão apresenta vantagem em relação às técnicas cirúrgicas convencionais (menor volume de sangue perdido, menor necessidade de transfusão, menor tempo de internação, maior qualidade na função sexual e continência urinária); (f) o resultado curativo não poderia ter sido obtido por intermédio da técnica usual; (g) a r.sentença deixou de atentar às disposições contidas no Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei 14.238/2021); (h) a urgência/emergência do procedimento, além de confirmada no laudo pericial, é inerente ao elevado grau de malignidade do câncer que lhe acometia; (i) o fato de ter custeado a cirurgia com recursos próprios, sem prévia solicitação, não lhe retira o direito à restituição, eis que a operadora disponibiliza em seu site o pedido de reembolso; (j) ao aderir ao plano de saúde, possuía a expectativa de receber a cobertura adequada para qualquer tratamento de saúde recomendado pelos profissionais que o acompanham e (k) o reembolso deve ser no valor integral, pois a operadora não comprovou que havia outro hospital credenciado apto a executar a cirurgia, com toda a técnica disponibilizada, havendo previsão expressa no contrato de “cobertura integral para cirurgias e internações” (mov. 17.5). Pediu, assim, a reforma da r. sentença, para o fim de julgar procedente a pretensão inicial, invertendo-se os ônus de sucumbência.
A ré apresentou contrarrazões (mov. 119.1) requerendo a manutenção da sentença de improcedência, asseverando que se tratou de procedimento eletivo realizado com técnica não prevista no Rol da ANS. Ainda, sustentou não haver prova do efetivo pagamento objeto do pedido de reembolso. Pela eventualidade, pugnou pela limitação do montante a ser restituído ao limite previsto na tabela do plano de saúde.
É o relatório.

II- FUNDAMENTAÇÃO E VOTO
1. DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL
Encontram-se presentes os pressupostos de admissibilidade extrínsecos (tempestividade, preparo, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito de recorrer) e intrínsecos (legitimidade, interesse recursal e cabimento), de modo que o recurso merece ser conhecido.
2. DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO
Compulsando os autos originários, infere-se que o autor é beneficiário do plano de saúde da Unimed Londrina desde 2010 e, ao final de 2019, foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata (CID C61), com grau elevado, além da presença de invasão perineural e extensão extra prostática, tendo sido prescrita a realização de cirurgia de prostatectomia robótica, “método que é minimamente invasivo, ágil e preciso e que prevê tempo menor de internação e de recuperação dos pacientes” (mov. 1.1, fl. 3).
Em razão da gravidade da patologia e na iminência da implementação das medidas de segurança decorrentes da pandemia da COVID-19, visando iniciar o tratamento de forma imediata, o autor optou por custear o procedimento com recursos próprios, o que se deu em 05/02/2020, no Hospital do Coração, por se tratar do “único centro de saúde que dispunha do aparelho para a realização da cirurgia robótica na cidade de Londrina” (mov. 1.1, fl. 5).
Todavia, ao solicitar o reembolso do montante dispendido com a cirurgia robótica (R$37.000,00) (mov. 1.13), a operadora ré negou o pedido sob o argumento de que os documentos apresentados não estariam completos (mov. 1.14), o que, segundo a exordial, não corresponderia à realidade.
O autor, então, ingressou com a presente ação, objetivando o reconhecimento do dever de cobertura do tratamento prescrito e, por conseguinte, a condenação da ré à restituição da quantia de R$37.000,00 (trinta e sete mil reais), acrescida dos consectários legais.
Na contestação (mov. 31.1), a operadora ré defendeu a legitimidade da recusa do pedido de reembolso, pelos seguintes argumentos: (i) não houve negativa administrativa da cirurgia, propriamente dita, pois o autor não formulou solicitação de liberação prévia; (ii) o pagamento das despesas não restou efetivamente comprovado; (iii) o procedimento era eletivo e, portanto, desprovido de urgência/emergência; (iv) o contrato exclui atendimentos não constantes no Rol de Procedimentos da ANS, como é o caso da prostatectomia radical pela técnica robótica; (v) o Hospital do Coração – Unidade Bela Suíça (Coraçãozinho), onde o autor optou por agendar a cirurgia, não é credenciado à Unimed Londrina, sendo que havia outras instituições disponíveis a prestar o atendimento (Hospital Evangélico e Hospital do Coração – Unidade Paes Leme); (vi) os procedimentos executados pelo método convencional seriam igualmente eficazes, não havendo prova da superioridade da técnica em questão e (vii) as prescrições médicas não indicam a imprescindibilidade do atendimento pela via robótica. Em caráter eventual, postulou pela limitação da quantia a ser restituída ao preço praticado pela tabela do plano.
A r. sentença (mov. 111.1) julgou improcedente a pretensão autoral, por entender que “a negativa de reembolso manifestada na seara extrajudicial pela ré revelou-se legal, considerando que inexiste previsão da técnica robótica no rol de procedimentos da ANS, sem desconsiderar que o resultado curativo poderia ter sido obtido por intermédio da técnica convencional”, ressaltando, ainda, “que o demandante nem sequer chegou a solicitar o custeio da técnica robótica em momento anterior à realização do procedimento cirúrgico” e que “o reembolso de que trata a Lei nº 9.656/1998 somente é devido em casos de urgência e emergência, o que não restou caracterizado”.
Em que pese o r. entendimento do d. juízo originário, tenho que a r. sentença deve ser reformada.
Cinge a controvérsia recursal em verificar se havia dever de cobertura da cirurgia de prostatectomia pela técnica robótica à época da sua realização e, por conseguinte, se é devido o reembolso dos valores dispendidos pelo autor de forma particular.
Compulsando a Resolução Normativa nº 428/2017 (vigente na ocasião da cirurgia – Fevereiro/2020), extrai-se que o procedimento de “prostatectomia” estava contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não havendo, contudo, indicação expressa do método de sua execução.
Não obstante a argumentação da operadora, a ausência de previsão específica da técnica robótica para a aludida cirurgia não implicava, automaticamente, na inexistência do dever de cobertura.
Embora a Segunda Seção, do STJ tenha entendido, por maioria de votos, pela taxatividade do supracitado rol (EResp nº 1.886.929/SP julgado em 08/06/2022), referido posicionamento não foi proferido pela sistemática dos recursos repetitivos, motivo pelo qual não tem efeito vinculante, podendo ser proferida decisão em sentido contrário, desde que devidamente fundamentada.
Somado a isso, insta sublinhar que, conforme constou do mencionado julgamento, é possível, em situações excepcionais, a mitigação do rol de procedimentos e eventos em saúde elencados pela ANS para autorizar a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente.
Por oportuno:
“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...)” (EREsp nº 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) (destaquei).
Assim, o fato de eventual tratamento não constar expressamente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ou em seus anexos, não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário.
Logo, considerando as exceções previstas pela própria tese da taxatividade, que pode ser mitigada, a negativa de cobertura do(s) procedimento(s) médico(s) cuja doença é prevista no contrato firmado, implicaria na adoção de interpretação menos favorável à parte consumidora.
Neste tocante, é importante enfatizar que os contratos de plano de saúde, além de serem regulados pela Lei nº 9.656/98 e pelas Resoluções da ANS, devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608 do STJ.
Ainda, é de se frisar que a Corte Superior, no julgamento do REsp nº 668.216/SP, firmou o entendimento de que, embora seja lícito às operadoras de planos de saúde restringir o rol de doenças abrangidas pela cobertura, ao prever determinada patologia, não podem restringir o tipo de tratamento a ser utilizado para a respectiva cura, senão vejamos:
“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.” (REsp nº 668.216/SP. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito. Data do Julgamento 15/03/2007) (destaquei).
Nesse aspecto, havendo previsão de cobertura de determinada patologia, a exclusão de procedimentos necessários à recuperação do beneficiário vai contra a própria essência e o objetivo do contrato, além de representar ofensa ao direito fundamental à saúde e à vida, constitucionalmente garantidos.
No presente caso, além de não existir no contrato (mov. 31.2) exclusão específica do tratamento em questão – que seria necessária para a dispensa da cobertura, como sugerem as normas consumeristas –, havia expressa recomendação médica para a sua utilização, em razão do estágio avançado da doença, senão vejamos:
(mov. 1.9). [destaquei]
Neste particular, insta consignar que a escolha dos tratamentos e métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados pelo paciente incumbe ao profissional que o acompanha. O especialista toma por base uma série de fatores específicos, tais como, idade, intensidade da doença, probabilidade de recuperação/cura, dentre outros. Com efeito, o tratamento não foi escolhido pelo paciente por mera liberalidade, mas prescrito por profissional médico especialista.
Ademais, no tocante à alegação de que o procedimento em questão careceria de evidências de eficácia, sobreleva destacar que, consoante o laudo pericial produzido em juízo (mov. 104.1), o tratamento prescrito pelo médico assistente era recomendado para o quadro clínico do autor, possuía registro na Anvisa, além de apresentar consideráveis benefícios se comparado aos meios convencionais da cirurgia de prostatectomia. Por oportuno:
“3. A expansão do tumor é importante para o planejamento da cirurgia? Resposta: A tamanho (extensão) do tumor é um fator (dentre outros) a ser levado em consideração para escolha do tratamento.” (mov. 104.1, fl. 11). [destaquei]

“6. Está correta a indicação médica (mov. 1.9) feita pelo urologista (Dr. Ricardo Araújo Brandina) para a realização da cirurgia robótica em razão do estágio da doença do autor? Resposta: Existem diretrizes para o tratamento do câncer de próstata que levam em consideração o grau de risco/estadiamento do câncer para a decisão da abordagem terapêutica. Não cabe ao perito, neste caso, avaliar a conduta em si. Devemos anotar, entretanto, que o tratamento de câncer de próstata localizada (sem identificação inicial de metástase à distância no momento do diagnóstico) possui indicação de tratamento cirúrgico de prostatectomia radical. Protocolos não fazem indicação da via ou técnica do procedimento cirúrgico a ser utilizado.” (mov. 104.1, fl. 12). [destaquei]

“10. O sistema cirúrgico robótico encontra-se autorizado/registrado perante a ANVISA? Se afirmativo, desde quando existe a autorização/registro? Qual a finalidade da autorização/registro perante a ANVISA?Resposta: Segundo pesquisa no site da Anvisa, o sistema cirúrgico robótico Da Vinci possui registro ativo. Segundo pode ser observado no site Institucional da Anvisa: A Anvisa tem por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados” (mov. 104.1, fl. 13). [destaquei]

“12. Os movimentos dos braços robóticos são mais precisos e estáveis do que as mãos humanas? Qual o grau de movimentação/rotação dos braços robóticos? E das mãos humanas? Resposta: Sim. Pode ser atingida rotação de até 360 graus. A rotação realizada pelo antebraço é de 180 graus.” (mov. 104.1, fl. 14) [destaquei]

“13. Na cirurgia robótica há uma visualização tridimensional (3 D) e Full HD, ampliada e detalhada, da área a ser operada? Na cirurgia robótica existe aprimoramento dos métodos de imagem e/ou a magnificação das imagens? As incisões são menores na cirurgia robótica e a recuperação é mais rápida para o paciente? Resposta: Sim. Sim. Podemos dizer que a prostatectomia radical laparoscopia robótica favorece um melhor perfil de preservação de função erétil, recorrência bioquímica e menor tempo de incontinência urinaria comparada a cirurgia laparoscópica tradicional de forma mais precoce (12 meses)2.” (mov. 104.1, fl. 14). [destaquei]

“7.c. A literatura científica atual (revisão sistemática com estudos Randomizados) demonstra superioridade do procedimento Prostatectomia com a técnica Robótica sobre a Prostatectomia Radical Laparoscópica quanto aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer? Resposta: A prostatectomia radical laparoscopia robótica favorece um melhor perfil de preservação de função erétil, recorrência bioquímica e menor tempo de incontinência urinaria comparada a cirurgia laparoscópica tradicional de forma mais precoce (12 meses)2.” (mov. 104.1, fl. 18). [destaquei]
Muito embora a operadora tenha juntado a Recomendação da CONITEC para a não incorporação no Sistema Único de Saúde da prostatectomia radical assistida por robô (mov. 109.6), ao que parece, essa orientação foi motivada muito mais por razões econômicas – por “apresentar gastos elevados para o sistema de saúde” (fl. 6) – do que pela (suposta) ausência de superioridade do procedimento em cotejo com as técnicas convencionais (aberta, perineal e laparoscópica).
Vale ressaltar, aliás, que o próprio documento, apesar de ser desfavorável à inserção da tecnologia analisada na rede pública de saúde, apontou uma série de vantagens do procedimento, com base em estudos sobre o tema. A propósito:
“Como os pacientes com câncer de próstata são tratados no SUS? [...]As técnicas cirúrgicas utilizadas são a prostatectomia radical abdominal aberta (feita por meio de corte abaixo do umbigo), a prostatectomia radical perineal (a via de acesso cirúrgico é o períneo, região localizada entre o escroto e o ânus), a prostatectomia radical laparoscópica (realizada por meio de pequenos cortes e inserção de uma câmera e instrumentos especiais no abdome) e a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô. [...]. A prostatectomia radical assistida por robô surgiu no início dos anos 2000, em busca de melhores resultados mediante técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, contudo, tem alto custo financeiro e está em fase de aprendizado, absorção e disseminação no Brasil.
Tecnologia analisada: procedimento cirúrgico (prostatectomia radical) laparoscópico assistido por sistema robótico O pedido de avaliação de incorporação no SUS do procedimento cirúrgico (prostatectomia radical) laparoscópico assistido por sistema robótico é uma demanda da Sociedade Brasileira de Urologia. O Sistema Cirúrgico Da Vinci Si (3ª geração) e Sistema Cirúrgico Da Vinci X/Xi (4ª geração) possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com indicação para pacientes com necessidade de prostatectomia radical (câncer de próstata localizado). O procedimento somente deve ser realizado por urologista devidamente treinado na técnica. O robô cirúrgico Da Vinci é composto de três unidades principais: console (central de comando dos movimentos do sistema); carro do paciente (composto por braços robóticos que realizam os movimentos comandados pelo cirurgião e por controles de segurança) e carro de vídeo (equipado com o endoscópio 3D/HD, que é o aparelho de imagem).
Os estudos sugerem que, comparada às técnicas cirúrgicas convencionais por via aberta ou laparoscópica, a prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô oferece vantagem no menor volume de sangue perdido, na menor necessidade de transfusão sanguínea e no menor tempo de hospitalização relacionado ao procedimento cirúrgico. No entanto, são consideradas evidências de baixa qualidade. Quanto a desfechos como função sexual e continência urinária (controle urinário), foram encontradas evidências de moderada qualidade em favor da prostatectomia radical laparoscópica assistida por robô em relação à prostatectomia radical aberta ou laparoscópica. No que diz respeito aos desfechos oncológicos referentes à margem cirúrgica e ao controle bioquímico do câncer, não há resultados indicativos de superioridade de nenhuma das técnicas operatórias. Não foi avaliado o desfecho qualidade de vida de pacientes submetidos às referidas modalidades cirúrgicas.
[...]
Resultado da consulta pública O tema foi colocado em consulta pública entre os dias 07/06/2021 e 28/06/2021. Foram recebidas 476 contribuições, sendo 105 técnico-científicas e 371 sobre experiência ou opinião, das quais 96,8% (461) manifestaram-se contrárias e 3,2% (15) favoráveis à recomendação preliminar da Conitec. Entre as contribuições, uma evidência científica na forma de relatório de Ensaio Clínico Randomizado (ainda não publicado) desenvolvido pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). O material aponta para algumas vantagens da prostatectomia radical assistida por robô em relação à cirurgia feita por via convencional (aberta) como perda de sangue no intervalo operatório, tempo de uso de dreno pós-cirurgia, aspectos da qualidade de vida do paciente nos domínios “atividades habituais” e “ansiedade-depressão”, bem como melhora da função sexual e recuperação da continência urinária a curto prazo. No entanto, não foram apresentadas diferenças entre os grupos de pacientes quanto aos desfechos oncológicos, tais como margem cirúrgica e aumento do Antígeno Prostático específico (PSA).” (mov. 109.6). [destaquei]
Não bastasse isso, foram acostados alguns artigos científicos (movs. 64.2 a 64.4), dentre eles um dossiê elaborado pela Sociedade Brasileira de Urologia, indicando evidências dos benefícios da cirurgia robótica face aos procedimentos comparativos em termos de eficácia, segurança e qualidade de vida dos pacientes.
Em síntese, pelo conjunto probatório dos autos, verifica-se que o médico que assiste o autor/apelante recomendou expressamente a realização da “prostatectomia robótica”, justificando a sua adequação em razão do estágio avançado da patologia (neoplasia de próstata). Além disso, diferentemente das demais técnicas, o método robótico perfaz tratamento minimamente invasivo, dotado de maior precisão, que oferece vantagem em relação ao menor volume de sangue perdido, necessidade de transfusão sanguínea e tempo de hospitalização, além de proporcionar melhor perfil de preservação da função sexual/erétil e controle urinário.
Ressalta-se, por oportuno, que, consoante o entendimento do próprio c. Superior Tribunal de Justiça, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não é importante na análise do dever de cobertura para tratamento de câncer, devendo prevalecer a determinação do profissional médico que assiste o paciente.
A propósito:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. 1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. No caso, trata-se de procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes. (...) Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp nº 2.210.504/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023) (destaquei).
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. DISCUSSÃO DA NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO COMPROVADO. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. (...) 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.” (AgInt no REsp nº 2.070.341/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023) (destaquei).
Em casos semelhantes, esta Corte já decidiu:
“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ATRAVÉS DE TÉCNICA ROBÓTICA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DE AMBAS AS PARTES. EXAME DE ADMISSIBILIDADE: RECURSO DA AUTORA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL EM RELAÇÃO A PARTE DAS PRETENSÕES RECURSAIS – DESNECESSIDADE DE RECORRER PARA REQUERER A MANUTENÇÃO DOS CAPÍTULOS DA SENTENÇA QUE JULGARAM PROCEDENTES OS SEUS PRÓPRIOS PEDIDOS. MÉRITO: I) CIRURGIA DE COSTECTOMIA COM UTILIZAÇÃO DE PLATAFORMA ROBÓTICA – DEVER DE COBERTURA – MATERIALIZADO – TÉCNICA CIRÚRGICA EXPRESSAMENTE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE – MÉTODO CUJA EFICÁCIA CIENTÍFICA É RECONHECIDA PELA ANVISA E OUTRAS INSTITUIÇÕES INTERNACIONAIS DE AVALIAÇÃO EM TECNOLOGIAS DA SAÚDE – COBERTURA OBRIGATÓRIA NA FORMA DO ART. 10, §13, INCISOS I E II DA LEI 9.646/98 - DESNECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE SUPERIORIDADE EM RELAÇÃO AO MÉTODO CIRÚRGICO CONVENCIONAL – COBERTURA LEGAL – OPERADORA QUE NÃO PODE INGERIR NA ESCOLHA DO TRATAMENTO REALIZADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ANUÊNCIA DO CIRURGIÃO QUANTO A ALTERAÇÃO DO MÉTODO CIRÚRGICO – E-MAIL NO QUAL O PROFISSIONAL NÃO É QUESTIONADO A RESPEITO DA POSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DA TÉCNICA ROBÓTICA PELA CONVENCIONAL. [...]. APELAÇÃO 01 DA RÉ – CONHECIDA E DESPROVIDA.APELAÇÃO 02 DA AUTORA – CONHECIDA EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDA.” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0009483-30.2023.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 05.09.2024). [omiti e destaquei]

“APELAÇÃO CÍVEL. Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C Indenização por Danos Morais. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. REEMBOLSO DOS CUSTOS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DAS RÉS. [...] MÉRITO. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE INDENIZAR DIANTE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NÃO ACOLHIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR OS TIPOS DE TRATAMENTO E TÉCNICAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE EXAMES, MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER. PRECEDENTES DO STJ. POSSIBILIDADE DE CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. FATO SUPERVENIENTE AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO. INTELECÇÃO DO ART. 499, DO CPC. INEXISTÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO PEDIDO INICIAL. AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO AUTOR. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA.RECURSO DE APELAÇÃO (1) PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO.RECURSO DE APELAÇÃO (2) CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0000380-28.2023.8.16.0056 - Cambé - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 28.11.2024). [omiti e destaquei]

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSOS DE APELAÇÃO DA REQUERIDA, E DAS PROCURADORAS DO AUTOR. DETERMINAÇÃO, PELO STJ, DE NOVO JULGAMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO NO TOCANTE À COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO O ENTENDIMENTO PROFLIGADO POR AQUELA CORTE NO TOCANTE AO DEFERIMENTO DE PROCEDIMENTOS NÃO INCLUSOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA QUANTO À TÉCNICA A SER UTILIZADA. DOCUMENTOS QUE DENOTAM A EFICÁCIA E EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO PARA A MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. TÉCNICA MENOS INVASIVA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO ANTERIORMENTE PROLATADO POR ESTA C. CÂMARA. RECURSO DE APELAÇÃO I, DA OPERADORA, CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO II, DAS PROCURADORAS DO AUTOR, CONHECIDO E PROVIDO.” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0045828-58.2020.8.16.0014 - Londrina - Rel.: SUBSTITUTA ELIZABETH DE FATIMA NOGUEIRA CALMON DE PASSOS - J. 18.07.2024). [destaquei]
Ultrapassada a questão da existência de cobertura do procedimento de prostatectomia pela técnica robótica, incumbe analisar se o autor/apelante possui direito ao reembolso da importância desembolsada para a sua realização de forma particular, no Hospital do Coração (unidade Bela Suíça), que não pertence à rede credenciada da operadora, o que será tratado no tópico a seguir.
2. DO DEVER DE REEMBOLSO
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é devido em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços disponíveis na rede credenciada. Confira-se:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” (destaquei).
No caso dos autos, verifica-se que o autor optou por custear o seu tratamento com recursos próprios, alegando, na petição inicial, ter sido “pressionado pela gravidade da doença” (mov. 1.1, fl. 3), salientando, durante a avaliação pericial, “que fez uma consulta informal (via telefônica) junto à UNIMED e lhe informaram que a avaliação poderia levar alguns dias e serem solicitados alguns outros exames para avaliação” (mov. 104.1, fl. 15).
Em que pese não houvesse indicação expressa de urgência para a realização da cirurgia, não há dúvidas quanto à gravidade e ao estágio avançado da patologia que acometia (e ainda acomete) o paciente, bem como, quanto à existência do dever de cobertura do procedimento pelo método escolhido, conforme exposto no tópico anterior.
Além disso, por mais que o hospital escolhido não fosse conveniado à operadora ré, o autor asseverou que se tratava do “único centro de saúde que dispunha do aparelho para a realização da cirurgia robótica na cidade de Londrina” (mov. 1.1, fl. 4), informação corroborada pela matéria divulgada no site da própria instituição, acessível pelo link indicado ao mov. 34.1, fl. 4 (https://www.hospcoracao.com.br/noticias/32-londrina-entra-na-era-da-cirurgia-robotica).
Em contrapartida, a ré não demonstrou que, à época do tratamento (fevereiro/2020), as instituições mencionadas na contestação – Hospital Evangélico e Hospital do Coração - Unidade Paes Leme – dispunham do mesmo equipamento e estavam aptas a executar a cirurgia pela técnica em questão.
Logo, em razão da comprovada necessidade do procedimento e da indisponibilidade da rede credenciada, a operadora tem o dever de restituir ao autor os valores desembolsados para realizar o tratamento pela via particular, os quais foram comprovados pelas notas fiscais dos movs. 1.11 e 1.12, totalizando R$37.000,00 (trinta e sete mil reais).
Tais documentos atestam especificamente as quantias despendidas, a que títulos foram pagas, assim como, quem foram os respectivos prestador e tomador dos serviços, tratando-se de meio hábil à prova da quitação (art. 320, do Código Civil).
Deve ser reconhecido, portanto, o dever de reembolso das despesas havidas pelo autor, porém não de forma integral, como se explicará a seguir.
É que, subsidiariamente, a ré/apelada postulou que o ressarcimento seja limitado aos valores constantes da tabela do plano de saúde.
Neste ponto, assiste-lhe razão.
O próprio artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 impõe como limite de custeio a tabela de preços praticados pela operadora em relação aos prestadores integrantes da rede assistencial.
Destaco que o dever de reembolso integral se restringe às hipóteses em que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça os tratamentos no município onde o beneficiário os demandar, a operadora não garanta o respectivo atendimento, quando instada a fazê-lo.
Nesse sentido, estabelece a Resolução Normativa nº 259/2011, da ANS (substituída recentemente pela RN nº 566/2022, de redação correspondente), in verbis:
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; (…)§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.(...)§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las” (destaquei).
Apenas o descumprimento da referida obrigação enseja o dever da operadora de reembolsar integralmente eventuais despesas tidas pelo(a) beneficiário(a) com o tratamento buscado em caráter particular, fora da rede assistencial, naquela mesma localidade. Nesse sentido, o art. 9º da Resolução citada:
“Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.” (destaquei).
Na espécie, conquanto inexistisse disponibilidade da rede credenciada em relação ao procedimento pretendido (o que, em tese, ensejaria o dever de reembolso integral, caso a operadora tivesse sido previamente instada a fornecer a cobertura), observa-se, por outro lado, que o autor optou livremente em custear o tratamento de forma particular, no hospital da sua preferência, sem formalizar prévio requerimento administrativo. É dizer, não houve negativa de fornecimento da cobertura, propriamente dita, a caracterizar o descumprimento das disposições supracitadas e ensejar a restituição integral de valores.
Em casos análogos, esta
Câmara Cível assim decidiu:
“APELAÇÃO. “AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES”. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. DEMANDA BASEADA NO PEDIDO DE REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS COM TRATAMENTO MÉDICO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO E EM ESTADO FORA DA ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO justificada pelo médico. ENTENDIMENTO DO STJ no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças são passíveis de cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada. reforma em parte a sentença, para o fim de determinar que o dever da ré em reembolsar está limitado aos valores praticados pela operadora com seus prestadores conveniados, excluindo-se os valores gastos com deslocamento, alimentação e hospedagem. MONTANTE QUE DEVERÁ SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. REDISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0007318-44.2022.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY - J. 19.10.2024). [destaquei]

“APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL PELA VIA ROBÓTICA. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PRÓSTATA – JUSTIFICATIVA MÉDICA PELO PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO E QUE PROPORCIONA MELHORES RESULTADOS ONCOLÓGICOS E FUNCIONAIS. DOENÇA COBERTA PELA OPERADORA DO PLANO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA TÉCNICA TERAPÊUTICA INDICADA – CONDUTA ABUSIVA – REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – RESSARCIMENTO DEVIDO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR PRATICADO PELA OPERADORA COM SUA REDE CREDENCIADA – CABIMENTO – OPÇÃO DO AUTOR EM REALIZAR O PROCEDIMENTO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO, DE FORMA PARTICULAR – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES CONTRATUAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]. 5. Em relação ao fato de o apelado não ter solicitado, primeiramente, atendimento na rede credenciada/conveniada, ou comprovado a recusa de atendimento pelo plano de saúde, ou seja, ter optado pelo internamento de forma particular, a jurisprudência deste Tribunal tem se alinhado ao entendimento no sentido de que, mesmo que o beneficiário optar por atendimento de forma particular, tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pela tabela do plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. 6. Recurso parcialmente provido.” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0014444-14.2023.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR - J. 03.08.2024). [destaquei]
Dessa forma, impõe-se o parcial acolhimento do apelo interposto pelo autor, a fim de condenar a ré ao reembolso das quantias desembolsadas com a cirurgia de prostatectomia robótica, porém, limitadas aos valores previstos nas tabelas de preços e serviços praticados nos estabelecimentos conveniados ao respectivo plano de saúde (à época da realização do procedimento), o que deverá ser apurado em liquidação de sentença.
O montante final obtido deverá ser acrescido de correção monetária (pelo IPCA, nos termos do parágrafo único, do artigo 389, do Código Civil) desde a data do desembolso, além de juros de mora (observando-se a Taxa Selic e a dedução prevista no § 1º, do artigo 406, do Código Civil), a partir da data da citação.
3. DA DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA:
Segundo o princípio da Sucumbência, a distribuição dos ônus sucumbenciais deve se dar na exata proporção do sucesso e do insucesso de cada parte na lide.
Com a reforma da r. sentença, acolhendo-se o pedido de reembolso em menor extensão, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais, incumbindo ao autor o pagamento de 10% (dez por cento) e à ré de 90% (noventa por cento) das custas/despesas processuais, além de honorários advocatícios ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, em atenção ao artigo 85, §2º, do CPC.