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Processo:

Relatório.
Eliana Yumi Iziri da Costa e Evaldo da Costa ajuizaram a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais (autos nº 0003168-87.2022.8.16.0108) em face de Lancers Administradora de Benefícios e Saúde Ltda., Paraná Assistência Médica Ltda. e Marimed Serviços Médicos S/A (Mantenedora do Hospital Paraná) alegando, em síntese, que em 04.02.2022 a primeira Autora contratou plano de saúde familiar com a Ré PAM Saúde por meio da Ré Lancers, tendo informado o problema cardíaco (uso de marca-passo) de seu marido, ora segundo Autor. Defenderam que em 05.08.2022 Evaldo sofreu precordialgia, sendo diagnosticado com angina instável, pelo que precisou ser internado em UTI para realização do procedimento de cateterismo cardíaco. Aduziram que as despesas totalizaram R$23.468,06, mas o plano de saúde negou cobertura alegando que a carência vigeria até 27.08.2022. Sustentaram que o segundo Autor sofreu danos morais pela indevida negativa de cobertura, e que, diante do inadimplemento das despesas hospitalares, a primeira Autora teve seu nome inscrito em órgãos de restrição ao crédito (em 19.10.2022), o que também teria lhe causado danos morais.As Rés apresentaram suas contestações nos movs. 25, 46 e 47, onde, basicamente, sustentou-se a ilegitimidade passiva da administradora do plano de saúde e do hospital que prestou os serviços, bem como a legalidade da negativa de cobertura exarada pelo plano de saúde, e, ainda, a inocorrência de danos morais por se tratar de mero descumprimento contratual. A Requerida Marimed Serviços Hospitalares S/A, em sua defesa de mov. 25, formulou, de igual sorte, pedido reconvencional atinente às despesas hospitalares. No mov. 51, as Rés PAM - Paraná Assistência Médica e Marimed Serviços Médicos S/A noticiaram a celebração de acordo entre si, tendo a primeira demandada adimplido, junto à segunda ré, as despesas médicas relativas ao procedimento médico realizado pelo segundo autor. O acordo foi homologado e o processo foi extinto em relação à Requerida Marimed Serviços Médicos S/A, tendo seu pedido reconvencional perdido o objeto (cf. movs. 62, 77 e 87). Os Autores apresentaram impugnação no mov. 52, e o processo foi saneado no mov. 87.Na sequência, o processo foi sentenciado no mov. 95, oportunidade na qual o juízo de primeiro grau aplicou o Código de Defesa do Consumidor ao caso e, no mérito, considerou indevida a negativa do plano de saúde por entender que, não obstante a cláusula de carência, os planos de saúde são obrigados a atender situações envolvendo urgência e emergência. Por conseguinte, julgou-se procedente o pedido inicial “para o fim de condenar as requeridas, LANCERS ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E SAÚDE LTDA e PARANÁ ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, solidariamente, ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em favor de cada um dos requerentes, acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação (CPC, art. 240), até a data deste arbitramento e, após, exclusivamente com incidência da taxa SELIC (art. 406 do CC, Tema 1191/STF e Súmula 362 do STJ), que é constituída por juros e correção monetária, até o pagamento.”. Pela sucumbência, a parte requerida foi condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que foram fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.Inconformadas, ambas as rés apelaram.Em seu apelo de mov. 100 a Requerida Lancers Administradora de Benefícios e Saúde Ltda. sustenta, em síntese, a) que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, na medida em que é somente a administradora do plano de assistência à saúde firmado com os Apelados, não tendo ingerência, portanto, no que concerne às coberturas contratuais, prazos de carência e/ou liberação ou não de procedimentos médico hospitalares, credenciamento de hospitais, etc., já que estas são atribuições exclusivas das operadoras dos planos de saúde; b) que o plano de saúde não agiu ilicitamente ao negar a cobertura, já que a titular do plano ora contratado anuíra e assinara o contrato onde constam os períodos de carência ora questionados, possuindo ciência quanto aos prazos estipulados para internações e cirurgias; e c) que o valor fixados para a indenização dos danos morais é extremamente exorbitante, considerando que esta Recorrente sequer deu causa à presente ação, tampouco praticou qualquer conduta lesiva aos Recorridos, e ainda tendo em conta que, por ser administradora de benefícios de saúde, não presta serviços médico hospitalares, motivos pelos quais postula pela exclusão da indenização pelos danos morais ou então por sua redução para R$1.000,00.Já a Requerida Paraná Assistência Médica Ltda., em sua apelação de mov. 105, afirma, em suma, a) que cumpriu com suas obrigações legais e contratuais “garantindo o acesso e fornecendo cobertura ao apelado para o procedimento de cateterismo, execução de exames laboratoriais e de imagem, aplicação de medicamentos e realização de consultas em sede de pronto atendimento”; b) que a CPT (Cobertura Parcial Temporária) é uma restrição na cobertura do plano de saúde que pode ser imputada pelas operadoras em caso de doença ou lesão preexistente e que pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura do contrato, podendo abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente, sendo que o entendimento de que a negativa foi indevida deixou de considerar que essa possibilidade de limitação do atendimento por 24 meses referente às solicitações de alta complexidade é uma prerrogativa legal que foi amplamente informada ao beneficiário, o qual declarara estar em tratamento após implante de marcapasso e cirurgia em válvula aórtica metálica há dez anos; c) que, por conta disso, é legítima a carência estipulada, cujo prazo ainda não havia decorrido na data em que o segundo Autor solicitou cobertura para o procedimento ora em debate; d) que não houve a ocorrência de danos morais indenizáveis, vez que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, além de não ter havido agravamento do quadro clínico do segundo autor; e e) que, subsidiariamente, o valor da indenização deve ser reduzido para R$3.000,00 por autor, pois no arbitramento do montante deve-se considerar que o paciente recebeu todos os atendimentos necessários no período entre 05 e 08.08.2022, sendo liberado mediante alta hospitalar e constatação de melhora.As contrarrazões foram apresentadas nos movs. 111 e 113, após o que os autos foram remetidos a este Tribunal.Nesta sede recursal, este Relator converteu o julgamento em diligência no mov. 09-TJ, oportunizando que as partes se manifestassem sobre a aparente ocorrência de julgamento extra petita relativamente à fixação de indenização por danos morais para ambos os autores, e em valor superior àquele postulado na inicial (R$8.000,00). As partes responderam nos movs. 12, 13 e 17-TJ, tendo os Autores frisado que “o pedido foi pela indenização para cada um dos Recorridos considerando a individualização do dano moral e seu caráter personalíssimo” (pelo que requereram a fixação dos danos morais de forma individualizada, em R$8.000,00 para cada autor), ao passo que as Rés sustentaram a ocorrência de nulidade porque o juiz deve decidir a lide nos limites propostos pelas partes.Após, vieram-me conclusos os autos.É o relatório.

Voto.
Conhece-se de ambos os recursos, porque presentes os pressupostos de admissibilidade recursal intrínsecos e extrínsecos. No mérito, ambos devem ser desprovidos, cassando-se de ofício parcela da sentença por julgamento extra petita.Como os apelos possuem pontos em comum, eles serão analisados em conjunto.
Da (i)legitimidade da administradora de planos de saúde
Em seu apelo de mov. 100 a Requerida Lancers Administradora de Benefícios e Saúde Ltda. defende que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, na medida em que é somente a administradora do plano de assistência à saúde firmado com os Apelados, não tendo ingerência, portanto, no que concerne às coberturas contratuais, prazos de carência e/ou liberação ou não de procedimentos médico hospitalares, credenciamento de hospitais, etc., já que estas são atribuições exclusivas das operadoras dos planos de saúde.Entretanto, sem razão.Isso porque a jurisprudência já pacificou o entendimento de que a administradora do plano de saúde responde solidariamente com a operadora do benefício “em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação”:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2 . A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INOCORRÊNCIA DE INADIMPLEMENTO A ENSEJAR A RESCISÃO DO CONTRATO. CANCELAMENTO INDEVIDO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. DENUNCIAÇÃO DA LIDE. NÃO CABIMENTO . EXEGESE DO 88 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DA DENUNCIADA PROVIDA. (TJ-PR 0006945-85 .2015.8.16.0024 Almirante Tamandaré, Relator.: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 16/05/2019, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/05/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORA BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. SUSPENSÃO E CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA . PRETENSÃO DE REATIVAÇÃO DO CONTRATO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DAS RÉS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA PRIMEIRA REQUERIDA (AMIL), AFASTADA . RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE DE SUSPENSÃO/CANCELAMENTO, NO PRESENTE CASO. NOTIFICAÇÃO ENCAMINHADA AO ENDEREÇO DA REQUERENTE CONSIDERADA VÁLIDA . AUTORA, NO ENTANTO, QUE SE ENCONTRAVA EM TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE (CÂNCER). JULGAMENTO DO TEMA 1082 PELO STJ. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE ATÉ O TÉRMINO DOS TRATAMENTOS, MEDIANTE CONTRAPRESTAÇÃO DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS, NA HIPÓTESE . PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. QUANTIA ARBITRADA RAZOÁVEL. DESNECESSIDADE DE REDUÇÃO. JUROS DE MORA . TERMO INICIAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. DATA DA CITAÇÃO. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 405 DO CÓDIGO CIVIL . CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE MULTA, EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. PRETENSÃO DE EXCLUSÃO OU REDUÇÃO DA MULTA QUE NÃO MERECE PROSPERAR. SENTENÇA MANTIDA. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS .RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJ-PR 00077659120218160025 Araucária, Relator.: Arquelau Araujo Ribas, Data de Julgamento: 29/07/2023, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/08/2023)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. ÓBITO DO TITULAR. ENCERRAMENTO DO CONTRATO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. 1. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. APLICABILIDADE. 2. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO . CADEIA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CARACTERIZADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A ADMINISTRADORA E A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR REJEITADA. 3 . PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. SITUAÇÃO FÁTICA QUE REVELA QUE A AUTORA USUFRUÍA DOS BENEFÍCIOS DO PLANO DE SAÚDE COMO DEPENDENTE DO TITULAR. MANUTENÇÃO DO PLANO CONTRATADO APENAS DURANTE O PERÍODO DE REMISSÃO. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA NORMATIVA Nº 13, DA ANS. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJ-PR - APL: 17417133 PR 1741713-3 (Acórdão), Relator.: Desembargador Luis Sérgio Swiech, Data de Julgamento: 19/04/2018, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 2257 11/05/2018)
De se rejeitar, portanto, a preliminar suscitada.
Da ilegalidade da negativa de cobertura
No mérito, a Requerida Lancers Administradora de Benefícios e Saúde Ltda. assevera que o plano de saúde não agiu ilicitamente ao negar a cobertura, já que a titular do plano ora contratado anuíra e assinara o contrato onde constam os períodos de carência ora questionados, possuindo ciência quanto aos prazos estipulados para internações e cirurgias.Já a Demandada Paraná Assistência Médica Ltda. afirma que cumpriu com suas obrigações legais e contratuais “garantindo o acesso e fornecendo cobertura ao apelado para o procedimento de cateterismo, execução de exames laboratoriais e de imagem, aplicação de medicamentos e realização de consultas em sede de pronto atendimento”, assim como defende que a CPT (Cobertura Parcial Temporária) é uma restrição na cobertura do plano de saúde que pode ser imputada pelas operadoras em caso de doença ou lesão preexistente e que pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura do contrato, podendo abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente, sendo que o entendimento de que a negativa foi indevida deixou de considerar que essa possibilidade de limitação do atendimento por 24 meses referente às solicitações de alta complexidade é uma prerrogativa legal que foi amplamente informada ao beneficiário, o qual declarara estar em tratamento após implante de marcapasso e cirurgia em válvula aórtica metálica há dez anos. Arremata concluindo que, por conta disso, é legítima a carência estipulada, cujo prazo ainda não havia decorrido na data em que o segundo Autor solicitou cobertura para o procedimento ora em debate.Entretanto, não lhes assiste razão. Isso porque conquanto efetivamente seja legítima a estipulação de CPT - Cobertura Parcial Temporária para o caso de doenças ou lesões preexistentes, o fato é que a jurisprudência vem considerando abusiva a cláusula que a estende até mesmo para atendimentos de urgência/emergência, na medida em que a Lei nº 9.656/1998 estabelece, em seu art. 12, inc. V, alínea “c”, como exigência mínima o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência em contratos que fixarem períodos de carência.Além disso, a Súmula nº 597, do c. STJ, preleciona que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”.Confiram-se, ainda, os seguintes precedentes:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO . SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N . 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS . SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 2. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde . No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 4. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 5 . Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art . 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1870652 PR 2018/0218816-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2024).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DISCUSSÃO ENVOLVENDO O CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM UTI. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE OBSERVÂNCIA DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), SOB A ALEGAÇÃO DE PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA. PACIENTE QUE DECLARA NA ADESÃO DO CONTRATO QUE É PORTADORA DE OBESIDADE E NEOPLASIA MALIGNA DE PÂNCREAS. INTERNAMENTO QUE SE DEU EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. REQUERIDA QUE NÃO IMPUGNA, ESPECIFICAMENTE, O CARÁTER EMERGENCIAL DO ATENDIMENTO. INCIDÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS, NOS TERMOS DO ART. 12, V, ‘C’, DA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTABELECE PRAZO CARENCIAL SUPERIOR AO LEGAL PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, MESMO NA HIPÓTESE DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. OBSERVÂNCIA DO ENTENDIMENTO CONSUBSTANCIADO NA SÚMULA N.º 597, DO STJ. JULGADOS DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0007677-43.2022.8.16.0017 - Maringá -
Rel.: SUBSTITUTO EVERTON LUIZ PENTER CORREA -
J. 15.08.2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REFERENTE A DOENÇA PREEXISTENTE SUBMETIDA AO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA. 1. PRESCRIÇÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 2. COBERTURA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA EVENTOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE ENVOLVENDO DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA), EXCETO QUANDO COMPROVADA A URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PLEITEADO. ARTS . 12, V, C, E 35-C, I E II, DA LEI Nº 9.656/98. GENITORA DO BENEFICIÁRIO QUE, QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO, DECLAROU QUE ELE TINHA PROBLEMAS CARDÍACOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) EM RELAÇÃO ÀS PATOLOGIAS DECLARADAS . INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRURGIA QUE FOI SOLICITADA EM CARÁTER ELETIVO. NEGATIVA LEGÍTIMA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. 3. SENTENÇA REFORMADA. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INICIAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS .APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-PR 00062768220228160025 Araucária, Relator.: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 26/02/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/02/2024)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTEÇA DE PROCEDÊNCIA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – MAGISTRADO QUE É O DESTINATÁRIO DA PROVA - DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA ORAL – ELEMENTOS CONSTITUIDOS NOS AUTOS SUFICIENTES AO JULGAMENTO – PRELIMINAR REJEITADA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) – LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – DETERMINAÇÃO MÉDICA DE INÍCIO IMEDIATO DE TRATAMENTO PARA CONTER A EVOLUÇÃO E AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) AFASTADA – INCIDÊNCIA DOS ARTS. 12, V, c e 35-C DA LEI Nº 9.656/98 – CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART . 47 DO CDC. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFASTAMENTO – PARTE AUTORA/APELADA QUE NÃO COMPROVOU O AGRAVAMENTO DO SEU ESTADO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. ÔNUS DE SUMCUMBÊNCIA – REDISTRIBUIÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR - APL: 00336964520208160021 Cascavel 0033696-45.2020.8 .16.0021 (Acórdão), Relator.: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 29/05/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2022)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MARCAPASSO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) . DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. A portabilidade de plano de saúde, regulamentada pela Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, garante a manutenção das condições de cobertura do plano de origem, incluindo a isenção de novas carências ou cobertura parcial temporária (CPT), ainda que se trate de doença preexistente, nos termos do art. 21 do referido ato normativo. A negativa de cobertura, sob o fundamento de CPT por doença preexistente, em caso de portabilidade de plano de saúde em que o beneficiário comprovou a inexistência de carências ou restrições no plano anterior, configura prática abusiva, violando o direito do consumidor à continuidade da assistência à saúde. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente e emergencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição do beneficiário, transcendendo o mero aborrecimento. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-PE - Apelação Cível: 00078343520238172480, Relator.: LUCIANO DE CASTRO CAMPOS, Data de Julgamento: 31/07/2024, Gabinete do Des . Luciano de Castro Campos (1ª TCRC))
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA . CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DOENÇA CARDÍACA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO . 1. O STJ tem entendimento sedimentado no sentido de que é abusiva a cláusula que impõe a necessidade de cumprimento de carência nos contratos de plano de saúde para atendimento do beneficiário em situação de emergência, se ultrapassado o prazo de 24 horas contados da data da contratação. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de emergência durante o período de carência constitui conduta ilegal e abusiva, ensejando dano moral indenizável. 2.1. A ofensa aos direitos da personalidade, especialmente em relação à integridade física e psíquica, pela negativa injustificada de internação em caráter de emergência do beneficiário, configura o dano moral in re ipsa. 3 . A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 4. No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada. 5 . Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico negado indevidamente pelo plano de saúde e ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar tanto a obrigação de fazer, como o pagamento de quantia certa (danos morais) para base de cálculo na fixação dos honorários advocatícios. 6. Dano moral mantido em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto . 7. Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-DF 07447142920238070001 1877836, Relator.: LEONOR AGUENA, Data de Julgamento: 13/06/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/06/2024)
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUE ATRAIRIA A NECESSIDADE DE AGUARDAR PRAZO DE CARÊNCIA DA CPT (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA) – VALIDADE DA CLÁUSULA CUJA DISCUSSÃO SE DEU EM OUTRA AÇÃO – APESAR DE VÁLIDA, A URGÊNCIA VERIFICADA AFASTA A ALEGADA CARÊNCIA – RECUSA ABUSIVA – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO QUE É CORRETA, AFASTADOS OS DANOS MORAIS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10079129520238260011 São Paulo, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 21/08/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/08/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA EXIGIDA . DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO . COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de cumprimento da carência exigida pelo plano, em virtude de alegação, por parte da operadora de plano de saúde, de que a apelada possuía, à época da assinatura do contrato, doença pré-existente; O IMC da apelada era de 34.4 kg/m2, no momento da contratação do plano de saúde, ou seja, se encontrando no nível I de Obesidade . Em que pese a progressão da obesidade da parte autora para nível superior ao que se enquadrava anteriormente, não se pode considerar que tal avanço se trate de nova doença; A resolução normativa nº 558 da ANS, de 14 de dezembro de 2022, permite o oferecimento de cobertura parcial temporária para os clientes com doenças preexistentes. Nesse caso, o plano está autorizado a exigir uma espécie carência de até 24 meses para que o usuário do plano possa usufruir de forma plena de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada; Noutro turno, em se tratando de procedimento de urgência e emergência, a exigência de carência, ainda que para procedimentos decorrentes da doença prévia, torna-se abusiva, conforme observa-se as decisões do Superior Tribunal de Justiça; A cirurgia pleiteada pela autora tem caráter de cirurgia eletiva (fl. 163), ou seja, não é considerada de urgência pelo médico que assiste a paciente. Dessa forma, por não se tratar de situação de urgência/emergência, a apelada deve cumprir a carência exigida pelo plano, porquanto presentes todos os requisitos autorizadores para tanto; Portanto, não tendo agido contrariamente ao direito, não há como ser responsabilizada, porque sua conduta não causou danos à apelada . Recurso conhecido e provido. (TJ-AM - Apelação Cível: 07095660920218040001 Manaus, Relator.: Onilza Abreu Gerth, Data de Julgamento: 08/07/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 23/07/2024)
E no caso em tela, não há dúvidas de que se tratava, sim, de um caso de urgência/emergência, seja porque as Rés não controverteram a esse respeito, seja porque a jurisprudência reconhece que o cateterismo é, sim, um procedimento de urgência:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANO MORAL. CATETERISMO. URGÊNCIA. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1885468 SP 2020/0180129-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 01/06/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANO MORAL. CATETERISMO. URGÊNCIA. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes.3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1885468 / SP, Relator(a): Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA (1147), T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 31/05/2021, Data de Publicação: 16/06/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Ação de obrigação de fazer . Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada para compelir a requerida a liberar a internação e o tratamento necessários ao autor, nos moldes da inicial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 por mês, limitada a 60 dias. Insurgência da operadora. Não acolhimento. Paciente portador de síndrome coronariana aguda, com indicação de cateterismo completo, em razão de angina instável. Situação de urgência que afasta a obrigação de observância de prazo contratual de carência de 180 dias para cobertura de internação hospitalar. Precedente desta Câmara. Tutela de urgência que, ademais, é reversível, porque passível de recomposição patrimonial. Valor da multa fixada que não comporta reparo, pois não se revela desproporcional e elevado. Desnecessidade de caução prévia. Decisão mantida. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO . (v.42305). (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2119411-03.2023 .8.26.0000 Osasco, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 26/06/2023, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2023)
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - PACIENTE PORTADORA DE ANGINA INSTÁVEL E TRATAMENTO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (CATETERISMO) - NECESSIDADE DE LEITO EM UTI - INCIDÊNCIA DO CDC- SÚMULA Nº 469 DO STJ - RECUSA INDEVIDA - PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cinge-se a demanda em saber se seria aplicável à lide a carência dos contratos de seguro dos planos de saúde, eis que a parte agravada necessita de internação para tratamento médico de urgência e emergência em leito de UTI para a realização de cateterismo. 2 . Os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal e respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente no que cerne ao conhecimento do conteúdo do contrato pelo consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor. 3. Nos termos do art. 51, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, a equidade, ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar a vida do paciente em risco. 4. Na hipótese em apreço, o perigo de dano à saúde restou demonstrado pelo atestado médico acostado ao feito (fls. 24/25, dos autos originais), no qual o profissional consigna que a parte autora encontra-se em condições muito graves, necessitando de cateterismo e internação em leito de UTI de urgência, em razão do diagnóstico de síndrome coronariana aguda, com risco de vida. 5 . Assim, resta evidente que houve recusa injustificada da seguradora devido à vigência da cláusula de carência do plano de saúde, eis que se enquadra perfeitamente à moldura do caso de emergência. 6. No tocante à exigência da prestação de uma caução para concessão da tutela de urgência, face ao perigo de irreversibilidade da medida, tenho que a exigência de tal garantia constitui óbice à satisfação do próprio direito perseguido. Ademais, na hipótese, o agravado é beneficiário da justiça gratuita, circunstância essa que autoriza o julgador à dispensa da caução, conforme previsão contida no § 1º do art . 300 do CPC. 7. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (TJ-CE - AI: 06287693420178060000 CE 0628769-34.2017.8.06 .0000, Relator.: MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES, Data de Julgamento: 28/02/2018, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2018)
APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – ALEGAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ART. 12, V, ‘C’ E 35-C DA LEI Nº 9. 656/98 – DECURSO DE MAIS DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DESDE A CONTRATAÇÃO – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL – CATETERISMO DE EMERGÊNCIA – PACIENTE SUBMETIDO COM ANGINA INSTÁVEL E RISCO IMINENTE DE ENFARTO E MORTE – DEMORA DE CERCA DE 12 (DOZE) DIAS ATÉ A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – ABALO EXTRAPATRIMONIAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR - APL: 00025855420198160158 São Mateus do Sul 0002585-54.2019.8.16 .0158 (Acórdão), Relator.: Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 19/08/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/08/2021)
Portanto, é forçoso reconhecer que apesar de ser válida a cláusula contratual que estabelece CPT - Cobertura Parcial Temporária em caso de doença ou lesão preexistente, ela deve ceder espaço na hipótese de atendimento de urgência ou emergência (por força do disposto na Lei nº 9.656/1998, art. 12, inc. V, alínea “c”, bem como na Súmula nº 597, do c. STJ), como era o caso do cateterismo demandado pelo segundo Autor, revelando-se, pois, indevida a negativa de cobertura exarada pelo plano de saúde requerido.
Da ocorrência de Danos Morais
Neste tópico, a Ré Paraná Assistência Médica Ltda. aduz, em seu recurso, que não houve a ocorrência de danos morais indenizáveis, vez que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, além de não ter havido agravamento do quadro clínico do segundo requerente.Contudo, uma vez mais sem razão.Isso porque apesar de a negativa de cobertura não ter efetivamente agravado o quadro clínico do paciente, o fato é que o procedimento a ser realizado era urgente, encontrando-se sua vida sob risco, razão pela qual a negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com sua saúde debilitada, circunstância essa que, de acordo com a jurisprudência, ultrapassa o mero dissabor e também enseja a reparação por danos morais:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CANCELAMENTO. CIRURGIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA. ILICITUDE . SÚMULA Nº 7/STJ. DANO MORAL. ABALO. SÚMULA Nº 83/STJ . DISSÍDIO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou configurada a urgência do procedimento pleiteado, o que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada . Rever tal posicionamento demandaria o reexame das circunstâncias fáticas. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 2. A aplicação da Súmula nº 7/STJ, em relação ao recurso especial interposto pela alínea a do permissivo constitucional, prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial .Ausência de similitude fática entre os julgados confrontados. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Súmula nº 83/STJ . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2102544 SP 2023/0368538-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015 . NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS . ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA . LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1 . Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde . 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA, COM ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE (HIFU) ASSOCIADA À RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓSTATA (RTU-P) – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSOS INTERPOSTOS PELA RÉ E PELO AUTOR – (1) PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO POR ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL – TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA QUE PROPORCIONA RISCOS REDUZIDOS E MENORES EFEITOS COLATERAIS, COM REGISTRO NA ANVISA – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO – (2) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA – DOENÇA ONCOLÓGICA GRAVE – NEGATIVA DE COBERTURA APTA A AGRAVAR O ESTADO PSICOLÓGICO DO PACIENTE – QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE LEVAR EM CONTA AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, AS DIRETRIZES DA CÂMARA E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – (3) PROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE RESULTA NA CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO INTEGRAL DAS VERBAS SUCUMBENCIAIS – (4) SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. Apelação 1, manejada pela Ré, conhecida e desprovida. Apelação 2, interposta pelo Autor, conhecida e provida. (TJ-PR 00374851020238160001 Curitiba, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 15/02/2025, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2025)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. AUTOR DIAGNOSTICADO COM VALVOPATIA EM VÁLVULA MITRAL. NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CATETERISMO CARDÍACO + VALVOPLASTIA +IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICO (TAVI) . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE A CIRURGIA NEGADA ERA DE CARÁTER ELETIVO. NÃO CONHECIMENTO . REVELIA DA APELANTE. MATÉRIA FÁTICA QUE DEVERIA TER SIDO VENTILADA NO PROCESSO EM SEDE DE CONTESTAÇÃO NÃO APRESENTADA PELA RÉ. ALEGAÇÃO SOMENTE EM SEDE APELAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PRECLUSÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SITUAÇÃO VIVENCIADA PELO AUTOR QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR. QUADRO CLÍNICO GRAVE. ABALO EMOCIONAL QUE DECORRE DA INDEVIDA NEGATIVA. SENTENÇA REFORMADA MANTIDA . VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADA NA SENTENÇA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E, NESTA PORÇÃO, NÃO PROVIDO. (TJ-PR 0024994-29.2023 .8.16.0014 Londrina, Relator.: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 08/04/2024, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/04/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE . NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR AÓRTICA POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA. 1. DEVER DE COBERTURA. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A RESPEITO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS. RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS TRATAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DA MOLÉSTIA. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO CONFIRMADA PELO ÓBITO DO DEMANDANTE ORIGINÁRIO NO CURSO DO PROCESSO. INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS POSTERIORMENTE . RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA CONFIRMADO. 2. DANOS MORAIS . OCORRÊNCIA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. DOENÇA GRAVE COM ALTO RISCO DE MORTALIDADE. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. SENTENÇA ESCORREITA.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-PR - APL: 00072974020208160033 Pinhais 0007297-40.2020 .8.16.0033 (Acórdão), Relator.: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 20/03/2023, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/03/2023)
De outra sorte, no que diz respeito à inscrição indevida do nome da primeira autora em cadastro de restrição ao crédito, é pacífico o entendimento jurisprudencial de que ela causa danos morais in re ipsa, isto é, que dispensam comprovação.Portanto, é certa a existência de danos morais no caso em tela, seja porque a negativa de cobertura do procedimento demandado pelo segundo autor ultrapassou o mero dissabor ou o simples inadimplemento contratual, seja porque a inscrição indevida do nome da primeira autora causou-lhe lesão presumida (in re ipsa).
Do valor da indenização
Em outro giro, no que toca o valor da indenização (fixada, pela sentença, em R$10.000,00 para cada autor), a Requerida Lancers Administradora de Benefícios e Saúde Ltda. advoga que ele é extremamente exorbitante, considerando que ela sequer deu causa à presente ação, tampouco praticou qualquer conduta lesiva aos Recorridos, e ainda tendo em conta que, por ser administradora de benefícios de saúde, não presta serviços médico hospitalares, motivos pelos quais postula pela exclusão da indenização pelos danos morais ou então por sua redução para R$1.000,00.A Ré Paraná Assistência Médica Ltda., a seu turno, defende que o valor da indenização deve ser reduzido para R$3.000,00 por autor, pois no arbitramento do montante deve-se considerar que o paciente recebeu todos os atendimentos necessários no período entre 05 e 08.08.2022, sendo liberado mediante alta hospitalar e constatação de melhora.Ainda neste tópico, após este Relator converter o julgamento em diligência no mov. 09-TJ, as Rés sustentaram, nos movs. 13 e 17-TJ, a existência de nulidade da sentença.Neste ponto, assiste-lhes razão, devendo-se reconhecer a nulidade parcial da sentença no tópico atinente ao valor da indenização pelos danos morais.Com efeito, o art. 141, do CPC/2015, estabelece que “O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.”. O mesmo código preleciona, ainda, em seu art. 492, que “É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.”.No caso em tela, apesar de os Autores terem defendido, na inicial, a existência de danos morais relativamente a cada um deles por fundamentos diversos (como visto, o abalo extrapatrimonial da primeira Autora deveu-se à inscrição indevida de seu nome em órgão de restrição ao crédito, ao passo que o dano moral experimentado pelo segundo Autor é oriundo do agravamento de sua situação de aflição psicológica e de angústia, agravamento esse causado pela indevida negativa de cobertura de procedimento urgente por ele necessitado), o fato é que no tópico referente aos pedidos foi requerida indenização de apenas R$8.000,00 (oito mil reais): “E. CONDENAR solidariamente a primeira e segunda Rés na reparação dos danos suportados pelos Autores de ordem moral, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com incidência dos encargos legais.” (mov. 1.1, pg. 11).Como se vê, não foi requerida indenização de R$8.000,00 para cada autor, mas sim indenização de R$8.000,00 para reparar os danos suportados pelos Autores, o que autoriza concluir que, na pretensão dos Requerentes, tal montante seria suficiente para reparar os danos experimentados por ambos. Note-se, ainda, que o valor atribuído à causa foi de R$31.468,05, que corresponde precisamente à soma de R$8.000,00 (danos morais) a R$23.468,06 (danos materiais atinentes ao custo total do cateterismo cardíaco). Ou seja, os Autores somaram aos danos materiais (R$23.468,06) apenas R$8.000,00 a título de danos morais, não tendo sido somado R$8.000,00 para cada um deles - o que resultaria em um valor da causa maior do que aquele constante da inicial.Pelo exposto, revela-se forçoso reconhecer a nulidade parcial da sentença inquinada (por julgamento extra e ultra petita) no tópico tangente ao valor da indenização pelos danos morais, especificamente na parte em que concedeu duas indenizações de R$10.000,00 ao invés de apenas uma de R$8.000,00 para ambos os Autores, em atendimento ao que fora requerido na inicial.Vale mencionar que este valor (R$8.000,00 para ambos os Autores) não merece a redução pretendida pelas Apelantes, na medida em que se encontra até mesmo abaixo dos valores que este Tribunal vem concedendo apenas para casos de inscrição indevida.Por conseguinte, feito o decote necessário, deverá ser mantida, no mais, a sentença apelada, apenas restringindo-se o valor da indenização por danos morais a R$8.000,00 (oito mil reais).Diante do exposto, voto por negar provimento a ambos os recursos, reconhecendo de ofício da nulidade da sentença (por julgamento extra e ultra petita) no tópico em que fixou indenização por danos morais em valor superior aos R$8.000,00 requeridos na inicial. Por conseguinte, devem os honorários advocatícios ser majorados para 15% (quinze por cento) do valor da condenação, a fim de fazer frente aos trabalhos desenvolvidos nesta sede recursal (CPC/2015, art. 85, §11).