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Processo:

I – RELATÓRIO Cuida-se de Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença de mov. 229, a qual julgou procedentes os pedidos formulados por Marina Lemos de Jesus em Ação de Obrigação de Fazer proposta em face da apelante. Por meio da decisão combatida, o Juízo de Origem consignou que a Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, a fim de estabelecer hipóteses em que é obrigatória a cobertura de exames e procedimentos não listados pela ANS, sendo que o caso da autora se amolda aos §§ 12 e 13 do dispositivo, pois, além de existir prescrição médica para o tratamento, a prova pericial atestou a sua eficácia científica, que ele é utilizado em outros países e que é indicado para o caso da autora. Ainda, reconheceu serem nulas de pleno direito as cláusulas que impedem o consumidor usufruir de serviços relativos à natureza do próprio contrato. Sob estes fundamentos, condenou a ré a proceder a cobertura do tratamento da autora com Estimulação Magnética Transcraniana, na forma da prescrição médica. Nas suas razões recursais (mov. 234), a apelante sustenta ser necessário o cumprimento do prazo de cobertura parcial por doença preexistente relatada na declaração de saúde, uma vez que o tratamento prescrito é destinado ao diagnóstico de depressão informado pela paciente no momento da contratação. Sustenta também que o tratamento não encontra previsão no Rol de Procedimentos da ANS, o qual, conforme entendimento do STJ, é taxativo, devendo ser respeitado a fim de garantir, em síntese, o equilíbrio econômico do contrato, uma vez que suas coberturas são vinculadas à lista da ANS.Por fim, defende a ausência de comprovação da eficácia científica da Estimulação Magnética Transcraniana. Sob estes argumentos, pugna pela reforma da sentença e improcedência da demanda.Intimada, a autora apresentou contrarrazões ao mov. 239, oportunidade em que defendeu i) a inaplicabilidade do prazo de Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” e art. 35-C da Lei 9.656/98, uma vez que se trata de procedimento urgente e; ii) estarem preenchidos os requisitos para a cobertura de tratamento não listado pela ANS, pois não houve indeferimento expresso da ANS para a incorporação do tratamento e haver recomendação do tratamento por diversos órgãos de saúde de renome internacional. Remetidos os autos a este Tribunal, nestas condições vieram-me conclusos. É o relatório.

II – FUNDAMENTAÇÃO1 – Admissibilidade recursalInicialmente, registra-se que apesar de a sentença não ter versado a respeito da tese de necessidade de observância do prazo de Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, a questão foi suscitada pela parte como matéria de defesa na sua contestação (mov. 28), de modo que não incide, sobre ela, inovação recursal.Portanto, conheço do presente apelo, eis que preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade inerentes à espécie, tanto intrínsecos quanto extrínsecos.2 – Mérito2.1 – Cobertura do tratamento de Estimulação Magnética TranscranianaA autora foi diagnosticada com depressão refratária a medicação, tendo-lhe sido prescrito como tratamento a realização de 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (mov. 1.6). A operadora ré defende inexistir dever de cobertura para o procedimento, contratual ou legal, porquanto a Estimulação Magnética Transcraniana não é prevista pelo rol de procedimentos ANS, o qual, sustenta, tem natureza taxativa.Pois bem.O Superior Tribunal de Justiça, através do Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1886929/SP, formulou o entendimento de que a natureza do Rol da ANS é, em regra, taxativa, admitindo, neste aspecto, a possibilidade de existência de dever de cobertura de procedimentos não elencados no documento, podendo ser admitido o reconhecimento da ampliação quando “(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento .da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.Em que pese referida decisão sinalizar uma certa inclinação de entendimento da Corte, não foi proferida pela sistemática dos recursos repetitivos, de modo que não ostenta natureza vinculante, mas apenas persuasiva. Por outro lado, após a referida decisão, foi publicada a Lei nº. 14.454/2022, regulamentando a matéria. A nova lei dispôs quanto a possibilidade de liberação de tratamentos que não estão previstos expressamente no rol de procedimentos da ANS, desde que tenham sido prescritos por médico assistente e tenham a eficácia comprovada cientificamente ou, recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, consoante se infere da redação do art. 10 da Lei de Planos de Saúde.Confira-se: Art. 10.
- § 13.: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
No caso em tela, observo que o tratamento prescrito à autora apresenta se insere nas hipóteses previstas pelo §13 do art. 10 da Lei 9.656/98.Em primeiro plano porque, houve expressa prescrição do médico psiquiatra que acompanha a autora (mov. 1.6). Ademais, a perícia (mov. 203) atestou que a Estimulação Magnética Transcraniana possui eficácia científica comprovada em quadros de depressão e ansiedade.
“Existem evidências científicas que comprovem a sua eficácia no tratamento especificamente de depressão e ansiedade? Sim, existem evidências científicas que comprovam a eficácia da Estimulação Transcraniana na depressão (1) e na ansiedade (3).”. Destaquei.“Segundo estudos científicos, clínicos e protocolos de tratamento para pacientes psiquiátricos, qual a eficácia e efetividade da ‘Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)’? Eficácia comprovada - Nível A de evidência.”. Destaquei.
Tem-se, portanto, que o caso da autora se subsome à hipótese do art.
10, §13, inciso I da Lei 9.646/98, tornando obrigatória a sua cobertura independentemente de previsão no Rol de Procedimento da ANS.2.2 – Prazo de Cobertura Parcial TemporáriaA Apelante indica nas suas razões que a Cobertura Parcial Temporária teria vigência até 10/02/2024. Registro que a análise da questão não se encontra prejudicada, pois, apesar deste marco temporal já ter sido superado, a presente demanda foi proposta em 15/05/2023, mesma data em que foi concedida tutela de urgência determinando a cobertura (mov. 11), de modo que a análise da questão ainda é relevante para fins de confirmação ou revogação da medida liminar entre a data do seu deferimento e o encerramento da cobertura parcial temporária. A partir da análise do acervo probatório do processo, verifica-se que a autora efetivamente informou no momento da contratação que já possuía o diagnóstico prévio de depressão (mov. 28.3), doença essa a que se destina o tratamento prescrito (mov. 1.6).Ademais, é incontroverso que o contrato apresenta clausula de Cobertura Parcial Temporária para doenças preexistentes pelo prazo de 24 (vinte e quatro meses), o qual ainda não havia se exaurido na data do requerimento da cobertura. Todavia, constata-se da prescrição médica (mov. 1.6) que o quadro da demandante era refratário a tratamentos medicamentosos e, além de apresentar anergia, apática, déficit cognitivo atencional e alteração de pragmatismo, apresentava também ideação e planejamento suicida. Ainda, o médico assistente atestou que diante do quadro grave da paciente, a terapia era indicada em caráter de urgência. Confira-se:
Questionado a respeito, o Perito também concluiu que o era considerado urgente o tratamento prescrito à demandante:
“De acordo com a documentação exposta, junto com sua experiência profissional o tratamento da MARINA é considerado de caráter urgente? Sim.”.
O quadro da autora atrai, portanto, a incidência do contido no art. 12, inciso V, alínea “C” da Lei de Planos de Saúde, a qual estabelece que o prazo máximo de carência para procedimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.
Lei 9.646/98 – art. 12.: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]. V - quando fixar períodos de carência: [...]. c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. [...].”.
Também o Superior Tribunal de Justiça fixou, através de sua Súmula 597, o entendimento de que são abusivas as previsões contratuais que preveem prazos de carência superiores a 24 horas para assistência médica em situações de urgência ou emergência.
STJ - Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”.
Logo, inobstante a previsão de Carência Parcial Temporária para tratamentos decorrentes do diagnostico prévio de depressão da autora, verifica-se que por força do art. 12, inciso V, alínea “C” da Lei 9.646/98 e Súmula 597 do STJ, ela não terá aplicação para tratamentos de urgência e, por consequência, não exonerava a operadora ré do dever de proceder a cobertura da terapia prescrita. Outro não é o entendimento desta Corte:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE CIRURGIA REFERENTE A DOENÇA PREEXISTENTE SUBMETIDA AO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA.COBERTURA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA EVENTOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE ENVOLVENDO DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA), EXCETO QUANDO COMPROVADA A URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PLEITEADO. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C, I E II, DA LEI Nº 9.656/98. DEMANDANTE QUE, AO PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE, APESAR DE NÃO APONTAR APRESENTAR OBESIDADE, CONSIGNOU PESO E ALTURA, CUJO IMC INDICAVA A PATOLOGIA. OMISSÃO, ADEMAIS, QUANDO DA ADESÃO E DA ENTREVISTA QUALIFICADA, DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ANTERIOR PARA CORREÇÃO DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO. ADERENTE QUE, DURANTE A ENTREVISTA QUALIFICADA, CONCORDOU E MANIFESTOU CIÊNCIA QUANTO AOS PRAZOS A SEREM CUMPRIDOS EM RAZÃO DAS DOENÇAS PREEXISTENTES. APLICAÇÃO DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.”. Destaquei.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0004725-74.2024.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira - J. 21.11.2024)“AGRAVO DE INSTRUMENTO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.1. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM INFARTO DO MIOCÁRDIO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. POSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 MESES PARA EVENTOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE ENVOLVENDO DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, EXCETO QUANDO COMPROVADA A URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO PLEITEADO. ARTS. 12, V, C, E 35-C, I, DA LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO QUE FOI SOLICITADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA ILEGÍTIMA. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.2. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.”.(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0081333-50.2023.8.16.0000 - Curitiba -
Rel.: Des. Luis Sergio Swiech -
J. 05.02.2024)
Nestas condições, sendo i) obrigatória a cobertura do tratamento na forma do art. 10, §13, inciso I da Lei 9.646/98 e ii) constatada situação de urgência, de rigor a manutenção da sentença que julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana. 3 – CONCLUSÃOSob os fundamentos expostos, voto por CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo a sentença de procedência.Deixa-se de majorar os honorários de sucumbência devidos pela apelante em favor dos advogados da contraparte, tendo em vista que já fixados em seu teto legal na sentença (vinte por cento sobre o valor da causa).