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Processo:

1. Trata-se de apelação cível interposta por Santa Rita Saúde S/A, da sentença (mov. 89.1) complementada pela decisão de mov. 94.1, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais promovida por Aparecido Bocarite – ME e Regiani da Silva Bocarite, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para “a) DETERMINAR que a ré autorize e custeie os procedimentos de fototerapia prescritos a autora, em quantidade e periodicidade necessárias a continuidade de seu tratamento, conforme prescrito pela médica; b) CONDENAR a ré a promover o reembolso das despesas comprovadas, no limite do que previsto no contrato acerca da coparticipação, corrigidos monetariamente pela médica entre INPC e IGP-DI, a partir do efetivo desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; c) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos pela média entre INPC e IGP-DI, a partir da data deste julgamento (súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação”, além das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.Em suas razões recursais (mov. 101.1), a Apelante alega, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do apelado Aparecido Bocarite – ME, eis que “toda situação fática discutida nestes autos, restringe-se a relação jurídica havida entre a Apelada Regiani e a Operadora Apelante, inexistindo qualquer circunstância que demonstre a legitimidade do Apelado Aparecido Bocarite – ME. Certo é que o simples fato da pessoa jurídica, ora Apelada, figurar como responsável pelo contrato de plano de saúde coletivo entabulado junto à Operadora Apelante, não o caracteriza como parte legitima para figurar no polo ativo da demanda, isto porque a lide versa a respeito da irresignação da Apelada Regiani quanto as negativas de cobertura para sessões de fototerapia”.Ainda em preliminar, impugna o valor da causa, pois a parte autora “atribuiu ao valor da causa a importância de R$ 27.543,88 (...), sem apresentar, repita-se, qualquer planilha ou comprovação de gastos que possa embasar tal quantificação dos danos pleiteados” e “o valor apresentado não reflete a totalidade do valor econômico pleiteado pela parte autora, nos termos do art. 292, VI, do CPC”.No mérito, sustenta que o contrato firmado entre as partes “em sua cláusula 1ª, é claro ao estabelecer que o objeto do contrato consiste na prestação continuada de serviços na forma de plano privado de assistência à saúde, com cobertura limitada ao Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS” e “a cláusula 13, em sua alínea z prevê expressamente a exclusão de cobertura contratual e/ou reembolsos de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, destacando que “a ANS, no exercício de sua função normativa, em definição periódica da amplitude das coberturas do plano de saúde, incluiu ao Rol de Procedimentos a cobertura de sessões de fototerapia, contudo, de forma exclusiva ao tratamento de beneficiários diagnosticados com psoríase ou vitiligo”, de modo que “inexiste previsão para cobertura do referido tratamento para o diagnóstico que acomete a Apelada, qual seja, Micose Fungoide”.Aduz que “a Apelada tinha plena ciência quanto a limitação de cobertura contratual do plano de saúde aderido”, não havendo que se falar “em irregularidade nas condutas adotadas pela Operadora Apelante, ... tanto é verdade que a Apelada tinha ciência da ausência de cobertura contratual que desde março/2021 vem realizando o tratamento de forma particular”. Subsidiariamente, “caso seja mantida a obrigação de fazer imposta à Operadora Apelante, consistente no custeio do tratamento objeto desta demanda, requer-se que seja determinado que a Apelada arque com o pagamento de coparticipação de 30% sobre as sessões de fototerapia, bem como que se submeta a avaliação médica bimestral para comprovação da necessidade de continuidade do tratamento”.Quanto aos danos materiais, defende que “ausente demonstração de urgência ou emergência, não há que se falar em qualquer tipo de restituição em favor da parte adversa”, acrescentando que “o documento vinculado aos autos em seq. 12.2, que supostamente demonstraria a despesa suportada pela Apelada, não é suficiente para imputar a Operadora Apelante o dever de indenizar, isso porque sequer é possível quantificar as sessões realizadas e tampouco o período em que foram realizadas, ou seja, não é possível aferir se tais sessões ocorreram antes ou depois da negativa de cobertura emitida pela Operadora Apelante”. Por fim, insurge-se contra a indenização por danos morais, ao argumento de que “a discussão existente nos autos em epígrafe restringe-se a aplicação ou não das cláusulas contratuais e normativas estabelecidas pelo órgão regulador que regem a relação existente entre as partes” e “inexistiu qualquer prejuízo suportado pela Apelada, tendo em vista, que as sessões de fototerapia vinham sendo feitas de forma particular antes mesmo da negativa de cobertura contratual, razão pela qual não há que se falar em dever de indenizar”. Alternativamente, deve ser reduzido o quantum indenizatório.Em contrarrazões (mov. 104.1), a parte autora invoca a ofensa ao princípio da dialeticidade e requer a aplicação de multa por litigância de má-fé, ao argumento de que o recurso é meramente protelatório.

2. De início, rejeita-se a preliminar de violação ao princípio da dialeticidade invocada pela parte autora em suas contrarrazões, na medida em que os fundamentos de fato e de direito, deduzidos pela Ré em seu apelo, demonstram de forma suficiente e clara a inconformidade contra a sentença recorrida que lhe foi desfavorável, impugnando de forma satisfatória os fundamentos utilizados pelo magistrado.O atendimento à dialeticidade evidencia não ser meramente protelatório o recurso, não comportando acolhimento o pedido de condenação da Apelante à multa por litigância de má-fé.Assim, presentes os pressupostos de admissibilidade, a Apelação Cível merece ser conhecida, conforme análise a seguir.
3. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Aparecido Bocarite – ME e Regiane da Silva Bocarite, em 12/12/2022, sob a narrativa de que foi diagnosticada com “dermatite crônica superficial moderada com espongiose e acantose irregular em data de 26/04/2021” e “necessita realizar sessões 03 (três) vezes por semana de Fototerapia pra o controle de sua doença”, porém a Ré negou a cobertura, em 22/11/2022, sob a “alegação de que o referido não encontra-se no rol dos procedimentos expedidos pela Diretoria Colegiada da Agencia Nacional de Saúde Suplementar”. Ao final, pugnou pela concessão de tutela de urgência para “que a ré conceda o tratamento de saúde objeto” (fototerapia com UVA) e, no mérito, a confirmação da liminar e indenização por danos morais no montante de R$.10.000,00. Juntou carteira do plano, negativa, solicitação e relatório médico, recibos e contrato (movs. 1.9 a 1.16).Em emenda à inicial, a parte autora requereu a condenação da Ré ao reembolso “das despesas médicas apresentadas e comprovadas”, juntando nota fiscal e estudos sobre o tratamento (movs. 12.1 a 12.9).A decisão de mov. 14.1 concedeu a justiça gratuita à parte autora e deferiu “a tutela específica requerida para que a ré forneça o tratamento prescrito à autora (mov. 1.10), no prazo de quarenta e oito horas, sob pena de multa diária de R$ 1.660,00, limitada a trinta salários mínimos” (mov. 14.1).A Ré informou o cumprimento da liminar (mov. 19.1) e ofereceu contestação (mov. 22.1), em que, preliminarmente, arguiu a ilegitimidade ativa da empresa Aparecido Bocarite – ME e impugnou o valor da causa. No mérito, defendeu que: a) “em que pese haver previsão do tratamento de Fototerapia com UVA (PUVA), no rol de procedimentos da ANS, inexiste previsão de cobertura deste tratamento para o diagnóstico da Autora, qual seja, de Micose Fungóide”; b) como “o contrato da Autora prevê a possibilidade de cobrança de coparticipação, conforme se extrai da cláusula 22ª, alínea ‘a’”, eventualmente ela deverá arcar “com o pagamento de coparticipação de 30% sobre o valor do tratamento em questão, o qual não possui cobertura contratual, bem como que se submeta a avaliação médica bimestral para comprovação da necessidade de continuidade do tratamento”; c) além da ausência de dano moral indenizável, não há dano material, ante a inexistência de ato ilícito e “a parte autora não apresenta planilha de cálculo para demonstrar o valor atualizado da pretensão deduzida, nem tampouco qualquer recibo, nota fiscal, ou documento congênere que demonstre o custeio desses supostos gastos”.Apresentada réplica (mov. 26.1), as partes foram intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, ocasião em que a parte autora requereu a prova oral (mov. 30.1) e a parte ré pugnou pela prova pericial indireta via Natjus ou, subsidiariamente, direta (mov. 31.1).A decisão de mov. 33.1 determinou a intimação das partes para demonstrarem “a data de início do tratamento realizado por fototerapia bem como se houve cobertura por parte da Requerida em data anterior a recusa noticiada nos autos”, “considerando que os documentos acostados ao mov. 1.10 noticiam que a enfermidade que acomete a Requerente Regiane foi diagnosticada no ano de 2019, sendo que há menção ao tratamento por fototerapia desde o ano de 2021”.Em resposta, a parte autora requereu expedição de ofício à clínica (mov. 36.1) e a parte ré juntou histórico de liberações e a negativa, informando que “foi possível identificar a ocorrência de liberação de sessões de fototerapia desde abril/2021”, contudo “conforme se extrai da sequência de exames acostadas à seq. 1.10, a beneficiária, desde 2017, investiga quadro de ‘dermatite crônica superficial moderada com espongiose’, apresentando neste período inúmeras hipóteses diagnósticas” e “a respeito da negativa havida em novembro de 2022 por parte da Operadora Ré, cumpre destacar que está se deu com relação a tratamento de quadro de micose fungoide”, destacando que “a micose fungoide consiste em condição de saúde a qual não se inclui nas modalidades de diagnóstico para os quais é prevista a liberação de tratamento de fototerapia, conforme Res. 465/2021 ANS”. Após manifestação pela parte autora (mov. 42.1), a decisão de saneamento do feito afastou a preliminar de ilegitimidade ativa, aplicou o CDC, com a inversão do ônus da prova, e anunciou o julgamento antecipado da lide, após fixar como pontos controvertidos: “(i) licitude da negativa do plano de saúde; (II) danos morais; (III) quantum indenizatório” (mov. 44.1).Rejeitados os embargos de declaração opostos pela parte ré (mov. 50.1), o subsequente agravo de instrumento por ela manejado restou provido apenas para “afastar a inversão do ônus da prova quanto à demonstração dos danos morais e materiais alegados pela parte autora, sob pena de imputar à operadora a produção de prova negativa” (mov. 25.1, 0099301-93.2023.8.16.0000 AI).Novamente oportunizado às partes a se pronunciarem sobre as provas que pretendiam produzir (mov. 73.1), a parte autora requereu prova pericial e ofício à clínica, “uma vez que poderia esclarecer de forma mais precisa a necessidade da autora utilizar a fototerapia em seu tratamento, bem como, a eficácia do tratamento para a moléstia apresentada” (mov. 76.1).A decisão de mov. 79.1 indeferiu a produção de provas, seguida da sentença apelada que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré na obrigação de fazer, no reembolso “das despesas comprovadas” e no pagamento de indenização por danos morais fixada em R$.5.000,00, ao fundamento de que “considerando que a negativa de cobertura do procedimento pela ré se deu em razão deste não estar previsto no rol da ANS (mov. 1.10), a controvérsia entre as partes gira em torno da taxatividade ou não do rol de procedimentos criado pela ANS [...] Veja-se, pela simples leitura do dispositivo, que o rol a ser criado pela ANS é ‘referência básica’, portanto, são os procedimentos mínimos que cada plano deve ter e oferecer, e, sendo assim, não pode ser considerado taxativo, mas sim meramente exemplificativo. Nessa perspectiva, caso a ré pretendesse excluir da cobertura o procedimento em questão, deveria existir cláusula expressa na avença firmada entre as partes, o que, da análise do contrato de mov. 1.16, não se verifica no caso. Desta feita, entendo que a ré não pode escusar-se da sua obrigação contratual com fulcro no rol da ANS, levando-se em consideração que a finalidade primordial do plano de saúde é prestar serviço que resguarde e restabeleça a saúde do contratante”.Irresignada, a Ré interpôs o presente recurso.
Ilegitimidade ativa De início, a Ré/apelante insiste na preliminar de ilegitimidade ativa, asseverando que “toda situação fática discutida nestes autos, restringe-se a relação jurídica havida entre a Apelada Regiani e a Operadora Apelante, inexistindo qualquer circunstância que demonstre a legitimidade do Apelado Aparecido Bocarite – ME. Certo é que o simples fato da pessoa jurídica, ora Apelada, figurar como responsável pelo contrato de plano de saúde coletivo entabulado junto à Operadora Apelante, não o caracteriza como parte legitima para figurar no polo ativo da demanda, isto porque a lide versa a respeito da irresignação da Apelada Regiani quanto as negativas de cobertura para sessões de fototerapia”.Sem razão.No caso, o contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar foi firmado entre a autora Aparecido Bocarite – ME e a Ré (mov. 1.16), de modo que pode exigir o cumprimento da obrigação em favor da beneficiária, no caso a autora Regiani Bocarite, tratando-se de litisconsórcio ativo facultativo, podendo os autores litigarem em conjunto ou não, frente à negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Logo, é mantida a rejeição da preliminar de ilegitimidade ativa.
Do valor da causaAinda, a Ré/apelante impugna o valor atribuído à causa, eis que a parte autora “atribuiu ao valor da causa a importância de R$ 27.543,88 (...), sem apresentar, repita-se, qualquer planilha ou comprovação de gastos que possa embasar tal quantificação dos danos pleiteados” e “o valor apresentado não reflete a totalidade do valor econômico pleiteado pela parte autora, nos termos do art. 292, VI, do CPC”.Apesar de ter suscitado tal preliminar na contestação, a questão não restou apreciada pelo Juízo a quo, motivo pelo qual passo a análise, nos termos do art. 1.013, § 3º, III, do CPC.Pois bem.Em réplica à contestação, a parte autora explicou que “ao mov. 1.11 é visto que a monta de R$ 1.461,99 (mil quatrocentos e sessenta e um reais e noventa e nove centavos) é paga a título de mensalidade do plano de saúde”, de modo que “por expressa disposição do art. 259, inciso V, do CPC, o valor atribuído à causa principal deve corresponder ao somatório de 12 parcelas do contrato celebrado, isto por aplicação analógica do art. 260 do CPC”, o que resulta no montante de R$.17.543,88, somado ao valor pretendido de R$.10.000,00 a título de indenização por danos morais.Nesse passo, ao impugnar o valor atribuído à causa, a Ré sequer apontou qual seria o valor correto ou o montante estimado do tratamento pleiteado na exordial, a fim de ser possível aferir o real cunho econômico da causa, razão pela qual não prospera a sua irresignação.
Da obrigação de cobertura do tratamentoRestou incontroverso nos autos que a Autora/paciente recebeu os diagnósticos de dermatite espongiótica e perivascular superficial, em 27/04/2017 (mov. 1.10, p. 11), e dermatite crônica superficial moderada com espongiose e acantose irregular, em 26/04/2021, com suspeita de micose fungoide em 01/04/2021 (mov. 1.10, p. 13), razão pela qual suas médicas prescreveram a realização de sessões de fototerapia com UVA (mov. 1.10, p. 3 a 6). Confira-se:







Contudo, a Ré negou a cobertura da solicitação feita no final do ano de 2022, sob a seguinte justificativa (mov. 1.7):


Pois bem.Sabe-se que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento finalizado em 08/06/2022 (EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP), entendeu ser em regra taxativo o referido Rol da ANS, bem como reconheceu a possibilidade de os planos de saúde custearem procedimentos não previstos na lista em situações excepcionais, fixando as seguintes teses[1]:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Posteriormente, ainda adveio a Lei nº 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, que passou a ter a seguinte redação:
Art. 10 (...)(...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:.I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
De todo modo, considerando que a saúde constitui bem de capital importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental, têm as operadoras de planos de saúde, bem como os prestadores de serviços a elas conveniados/credenciados, o dever de agirem com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento dos contratos.Em face da sua dimensão social, o contrato de plano de saúde, além de ser fortemente influenciado pelas cláusulas gerais da boa-fé, do Código Civil, também é alcançado pelas normas do Código de Defesa do Consumidor: Súmula 608/STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.Para que o contrato de plano de saúde cumpra a sua função primordial, a operadora deve garantir a assistência, especialmente quando verificado risco concreto à saúde do beneficiário, como ocorreu na espécie em comento.Do conjunto probatório, depreende-se que a Autora foi diagnosticada com “dermatite crônica superficial moderada com espongiose e acantose irregular” em 26/04/2021 (mov. 1.10, p. 9), quando já havia exame que apontava a suspeita de micose fungoide, emitido em 01/04/2021 (mov. 1.10, p. 1.10), havendo liberação pela operadora do plano de saúde do procedimento de fototerapia com UVA (PUVA) desde então (06/04/2021), conforme se extrai do histórico juntado pela Ré no mov. 37.2:


Logo, não subsiste a alegação recursal de ausência de cobertura contratual e previsão legal, pelo não enquadramento do quadro clínico da Autora no rol da ANS, que prevê a fototerapia somente para os casos de psoríase e vitiligo[2], eis que ela já possuía o diagnóstico de micose fungoide desde a primeira liberação deste procedimento pela Ré, levando-se em conta o princípio da boa-fé objetiva, sobretudo os institutos da supressio e surrectio.A respeito, é a doutrina de Carlos Roberto Gonçalves:
Na supressio, assevera Ruy Rosado de Aguiar Júnior, “um direito não exercido durante determinado lapso de tempo não poderá mais sê-lo, por contrariar a boa-fé. O contrato de prestação duradoura que tiver permanecido sem cumprimento durante longo tempo, por falta de iniciativa do credor, não pode ser motivo de nenhuma exigência, se o devedor teve motivo para pensar extinta a obrigação e programou sua vida nessa perspectiva. O comprador que deixa de retirar as mercadorias não pode obrigar o vendedor a guardá-las por tempo indeterminado. Enquanto a prescrição encobre a pretensão pela só fluência do tempo, a supressio exige, para ser reconhecida, a demonstração de que o comportamento da parte era inadmissível, segundo o princípio da boa-fé”. A surrectio, aduz o mencionado autor, “é a outra face da supressio, pois consiste no nascimento de um direito, sendo nova fonte de direito subjetivo, consequente à continuada prática de certos atos. A duradoura distribuição de lucros da sociedade comercial em desacordo com os estatutos pode gerar o direito de recebê-los do mesmo modo, para o futuro.” (Gonçalves, Carlos Roberto. Direito civil brasileiro, volume 3: contratos e atos unilaterais – 11. ed. – São Paulo: Saraiva, 2014).
Ora, a liberação pela Ré, por mais de um ano, das sessões de fototerapia prescritas pela médica assistente, fez surgir na Autora a legítima expectativa de que o tratamento seria mantido, razão pela qual a negativa de cobertura se afigura incompatível ao previsto no art. 422 do Código Civil, que prevê que “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé’.Não se pode olvidar, ainda, que o princípio da boa-fé também se desdobra na proibição do comportamento contraditório (nemo potest venire contra factum proprium), o que significa dar primazia à confiança provocada na outra parte da relação contratual. A propósito, mutatis mutandis:
DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. BOA-FÉ OBJETIVA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. SURRECTIO. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS MANTIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. "A doutrina e a jurisprudência desta Corte, à luz do dever de boa-fé objetiva e à proteção da confiança, reconhece a existência do instituto da surrectio, o qual permite aquisição de um direito pelo decurso do tempo, pela expectativa legitimamente despertada por ação ou comportamento" (REsp 1.899.396/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 1º/7/2022, g.n.). 3. Hipótese na qual, após o custeio do medicamento por tempo considerável, e sem oposição, a operadora negou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão do rol da ANS, resultando em comportamento contraditório violador da boa-fé objetiva. Particularidade que, de modo excepcional, autoriza a incidência do instituto da surrectio, permitindo a manutenção do custeio do tratamento. 4. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.896.776/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)
Além do mais, o procedimento restou devidamente esclarecido pelas profissionais legalmente habilitadas e qualificadas para estabelecer o melhor tratamento à Autora, não cabendo à operadora de plano de saúde negar a cobertura do procedimento indicado frente à eficácia demonstrada e aos aspectos clínicos apresentados, restando preenchidos os requisitos necessários à realização do procedimento de fototerapia com UVA (PUVA), em consonância com a Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 1, I). Também se faz oportuno esclarecer que não cabe à operadora de plano de saúde questionar o tratamento que está tecnicamente justificado pelos médicos que acompanham o paciente, na medida em que a realização do procedimento foi indicada para “controle da doença” (mov. 1.10), enquanto a Ré sequer apontou a existência de outro tratamento à Autora eficaz, seguro e efetivo incorporado ao Rol da ANS.Esse contexto aliado à gravidade da evolução da moléstia que acomete a Autora, comprovam ser imprescindível à sua saúde a continuidade do tratamento com fototerapia UVA ou PUVA, de modo que deve ser mantida a obrigação da Ré de custear o tratamento na forma prescrita pela médica assistente.Por fim, não há que se falar em coparticipação, tendo em vista que a Ré sequer esclareceu se houve a referida cobrança durante todo o período em que foram liberadas as sessões de fototerapia à Autora (de abril/2021 até novembro/2022), impondo-se a manutenção da determinação para que “autorize e custeie os procedimentos de fototerapia prescritos a autora, em quantidade e periodicidade necessárias a continuidade de seu tratamento”.
Reembolso A Apelante se insurge, também, contra a condenação ao reembolso, sob o argumento de que “ausente demonstração de urgência ou emergência, não há que se falar em qualquer tipo de restituição em favor da parte adversa”, acrescentando que “o documento vinculado aos autos em seq. 12.2, que supostamente demonstraria a despesa suportada pela Apelada, não é suficiente para imputar a Operadora Apelante o dever de indenizar, isso porque sequer é possível quantificar as sessões realizadas e tampouco o período em que foram realizadas, ou seja, não é possível aferir se tais sessões ocorreram antes ou depois da negativa de cobertura emitida pela Operadora Apelante”. Sem razão.O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, prevê aos planos de saúde o dever de “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.No caso, ao emendar a inicial para pugnar pelo reembolso das despesas feitas para continuidade do tratamento, a Autora juntou nota fiscal no valor de R$.300,00, com data de 16/12/2022, emitida pela médica dermatologista Dra. Sineida Berbert Ferreira (mov. 12.2).Como visto no histórico de limitações acima reproduzido, a Autora realizou diversas sessões de fototerapia com a referida médica e, após a negativa da Ré em 22/11/2022, custeou as sessões no mês de dezembro, até ser deferida a liminar nos presentes autos em 10/01/2023.Assim, diante da conclusão de que a Ré tinha o dever de dar continuidade à cobertura do tratamento em questão, impositivo o reembolso dos valores desembolsados pela Autora para realização das sessões em dezembro; daí a manutenção da parte da sentença que a condenou a Ré ao “reembolso das despesas comprovadas”.
Dano moralA Ré pretende, ainda, o afastamento da condenação à indenização por danos morais.Com razão, neste ponto.Ao propor a demanda, a parte autora discorreu que “evidente que a coautora REGIANE vem sofrendo, constrangimentos e aborrecimentos, em razão do procedimento ilícito da ré, passíveis de serem ressarcidos por meio de indenização” e “não se trata de um aborrecimento comum, a autora possui enfermidade grave e a partir do momento que seu médico solicitou o tratamento de uma doença já com laudo, o plano de saúde simplesmente negou o tratamento. A autora jamais inclusive deixou qualquer parcela em atraso”.Ora, da narrativa exposta na petição inicial não é possível aferir que, em razão da negativa da Ré, teria havido o agravamento do estado de saúde da Autora, até porque, como já mencionado, não houve descontinuidade do tratamento, tanto que ocorreu o custeio de uma única sessão (mov. 12.2).Nesse passo, o inadimplemento contratual não importa, por si só, em dano moral, de modo que, neste ponto, prospera a insurgência recursal, cabendo a reforma da sentença para afastar a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais à Autora.Nesse sentido, mutatis mutandis:
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TUMOR ÓSSEO. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO INTERPOSTO PELO DEMANDANTE. RECURSO ADESIVO AVIADO PELA RÉ.1. ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO ACOLHIMENTO. QUADRO DE URGÊNCIA ATESTADO PELA PERÍCIA E CORROBORADO PELA PROVA ORAL. GRAVIDADE DA DOENÇA, COM SUCESSIVAS RECIDIVAS. TRATAMENTO OFERECIDO NA REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REQUERENTE QUE BUSCOU PROFISSIONAL ESPECIALIZADO POR INDICAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO. OPERADORA QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE MÉDICO CAPACITADO PARA CONDUZIR A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NECESSÁRIA AO QUADRO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. TERMO INICIAL DA CORREÇÃO MONETÁRIA. DATA DOS RESPECTIVOS DESEMBOLSOS. SÚMULA 43/STJ. SENTENÇA REFORMADA NESTES PONTOS.2. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO NÃO PREJUDICADO EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. AUTOR QUE NÃO É BENEFICIÁRIO DA GRATUIDADE JUDICIAL E NÃO RELATOU DIFICULDADE EM ANGARIAR A VERBA PARA O CUSTEIO PARTICULAR DOS PROCEDIMENTOS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE NÃO EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. 3. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.RECURSO ADESIVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0004084-67.2017.8.16.0021 - Cascavel -
Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA -
J. 27.07.2023)
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA MÉDICA. USUÁRIO INTERNADO EM UTI ACOMETIDO DE COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INTRAVENOSO (TOCILIZUMABE) POR NÃO CONSTAR NA BULA INDICAÇÃO PARA A DOENÇA. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA DA MEDIDA TERAPÊUTICA. NÃO CABIMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO NO CASO CONCRETO APTA A CAUSAR GRAVE ABALO PSÍQUICO. CONDENAÇÃO AFASTADA. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0001665-98.2022.8.16.0021 - Cascavel -
Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS -
J. 24.07.2023)
Logo, o recurso da Ré deve ser provido em parte, para o fim de afastar a condenação por danos morais lançada na sentença.
Conclusão e honorários advocatíciosCom o conhecimento e parcial provimento da apelação, a sentença resta parcialmente reformada para afastar a condenação da Ré à indenização por danos morais, o que decorre na redistribuição do ônus da sucumbência, em proporção ao decaimento de cada parte.A parte autora foi vencedora em relação aos pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais, restando vencida em relação ao pedido de indenização por danos morais, de modo que é devida a condenação das partes, na proporção de 70% à Ré e 30% às Autoras, ao pagamento das custas/despesas processuais e dos honorários advocatícios ora fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, conforme disposto no art. 85, § 2º do CPC, ressalvada a concessão da assistência judiciária.
4. Diante do exposto, conclui-se pelo conhecimento e parcial provimento da apelação, com redistribuição do ônus da sucumbência, nos termos da fundamentação.