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Processo:

I – RELATÓRIOJosé Matheus Tomas Pons agrava de instrumento em face da r. decisão de mov.78.1, proferida em “ação declaratória c/c obrigação de fazer”, sob n.0003644-28-2023.8.16.0129, proposta em desfavor de Unimed de Paranaguá Cooperativa de Trabalho Médico, que indeferiu o pedido de revogação da liminar de mov.22.1. no sentido de que a ré adote as providências necessárias para o custeio da manutenção do internamento do autor, conforme prescrição médica, sob pena de multa, contudo, ressalvou a necessidade de limitação da cobertura aos valores praticados pelo plano de saúde junto à rede credenciada. Em suas razões, relata o autor, ora agravante, que após diagnóstico de transtornos mentais graves (CID F19.2) foi encaminhado, em caráter emergencial, à Clínica Fênix, apta a atender suas necessidades terapêuticas, dada a inexistência de locais credenciados com infraestrutura adequada indicados pela ré. Embora a liminar tenha determinado o custeio do tratamento, impôs restrição ao valor de cobertura, limitando-o aos valores praticados na rede conveniada, o que inviabiliza sua continuidade. O laudo médico comprova que a alta está prevista para março de 2025, sendo essencial a continuidade do tratamento até sua conclusão, sob pena de comprometer os avanços obtidos e colocar em risco a própria vida do paciente, o que configura perigo de dano irreparável e justifica a reforma da decisão.Defende que a ré não comprovou que em sua rede há prestador credenciado apto à realização do atendimento, hipótese em que a jurisprudência entende pela obrigatoriedade de custeio integral fora da rede pelo plano de saúde.Requereu a concessão de efeito “ativo” para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento do autor na Clínica Fênix até ulterior alta médica, sem a limitação de valores da rede credenciada e, nos mesmos termos, ao final, o provimento do recurso.Não foi concedida a antecipação de tutela recursal (“efeito ativo”) requerida (mov.10.1-AI).A parte ré/agravada manifestou ciência da decisão (mov.14.1-AI), sem ofertar contraminuta ao recurso.É o relatório.

II – VOTO Volta-se a insurgência recursal em face da r. decisão de mov.78.1, proferida em “ação declaratória c/c obrigação de fazer”, que indeferiu o pedido de revogação da liminar de mov.22.1, no sentido de que a ré adote as providências necessárias para o custeio da manutenção do internamento do autor, contudo, possibilitou a limitação da cobertura aos valores praticados pelo plano de saúde junto à rede credenciada. No recurso, relata o autor, ora agravante, que após diagnóstico de transtornos mentais graves (CID F19.2) foi encaminhado, em caráter emergencial, à Clínica Fênix, apta a atender suas necessidades terapêuticas, dada a inexistência de locais credenciados com infraestrutura adequada indicados pela ré. Embora a liminar tenha determinado o custeio do tratamento, impôs restrição ao valor de cobertura, limitando-o aos valores praticados na rede, o que inviabiliza sua continuidade. A alta médica está prevista para março/2025, sendo essencial a continuidade do tratamento, sob pena de comprometer os avanços obtidos e colocar em risco sua vida, o que configura perigo de dano irreparável e justifica a reforma da decisão. Sem prestador apto à realização do atendimento na rede, impõe-se o custeio integral fora desta pela operadora/ré. Requereu a reforma da decisão agravada, a fim de que o tratamento seja custeado integralmente na Clínica Fênix.Sem embargo do alegado, as razões que levaram ao indeferimento do pedido de antecipação de tutela recursal remanescem. Extrai-se dos autos que o autor sofre com quadro de dependência química e diante de grave crise psicótica, que colocou sua vida e as de terceiros em risco, foi lhe indicada internação em clínica de longa permanência para tratamento. A operadora ré, com a qual possui contrato de assistência à saúde, não atendeu às solicitações da família do paciente (formulada inclusive via telegrama) para que indicasse estabelecimento especializado, de modo que o paciente foi encaminhado para a Clínica Fênix, não conveniada, na qual se encontra internado. Na exordial, foi postulado liminarmente a cobertura do tratamento, em período necessário ao seu restabelecimento. O artigo 12, VI, da Lei n.9.686/98, dispõe sobre a possibilidade de reembolso das despesas médicas para estabelecimentos não credenciados em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios da operadora. No caso concreto, houve urgência/emergência que justificou o tratamento fora da rede (35, C, I, L.9.686/98), amparada por relatórios acerca do quadro de saúde do paciente (movs.1.6 e 1.8). Foi deferida a liminar em favor do autor para obrigar a ré ao custeio integral do tratamento na referida clínica (04/05/23, mov.22.1), com laudo médico inicial que estimou sua duração em período não inferior a 180 (cento e oitenta) dias (mov.1.6).A parte ré não recorreu desta decisão, mas ofertou contestação, a qual deixou de ser impugnada pelo autor. Houve necessidade de sucessivas prorrogações do prazo inicial previsto para a conclusão do tratamento, motivadas pela falta de indicadores suficientes do paciente para a alta.Em 29/10/24, a operadora manifestou-se nos autos destacando que o internamento se deu de forma excepcional, contudo, a nova data programada para alta seria 27/12/24, de modo que ultrapassaria 600 dias de atendimento, gerando altos custos e interferindo no equilíbrio contratual. Ainda, alegou a falta de detalhamento dos planos terapêuticos realizados, o que impede a comprovação de que a solicitação beneficia, de fato, o paciente. Destacou que possui em sua rede clínicas para internação psiquiátrica, postulando a revogação da liminar para cessar a obrigação de garantir o atendimento na Clínica Fênix (seq.70). Nos mesmos moldes, peticionou na sequência, juntando laudo médico com prorrogação de previsão de alta para 27/02/25 (seq.75).O pedido foi submetido ao MM. Juiz singular que se pronunciou pela confirmação da liminar inicial (mov.22.1), mas ressalvou que a cobertura deve ser limitada aos valores praticados pela operadora junto à sua rede de prestadores de serviço conveniados (mov.78.1), decisão da qual recorre a parte autora.Sem olvidar o sofrimento do paciente e por extensão de sua família, próprio da dependência de entorpecentes, há que se ponderar que os custos da emergência inicial foram cobertos pelo plano de saúde. Contudo, pelas características da patologia, a qual exige monitoramento próximo (terapêutico e medicamentoso) em razão do notório risco de reincidência, até então não foi possível a alta médica. Como visto, foram necessárias várias prorrogações do prazo de acolhimento, a bem da saúde do paciente. O último prognóstico médico para a conclusão do tratamento é 27/03/25, conforme laudo juntado ao presente recurso (mov.1.3, AI). Nestes casos, a jurisprudência tem orientado a restringir a cobertura ao valor estabelecido contratualmente em tabela, permitindo que o beneficiário seja atendido fora da rede conveniada e que a operadora não arque com excessiva desvantagem, ensejadora de desequilíbrio contratual. O excedente cobrado, para além a tabela, deve ser arcado pelo próprio beneficiário.Do Superior Tribunal de Justiça são os precedentes:DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. N. 284 do STF. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.I. (...). 4. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). III. Dispositivo 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.600.464/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.)AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. LEGALIDADE. PRECEDENTES. ACÓRDÃO EMBARGADO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 168 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes.2. (...). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EREsp n. 1.956.879/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 25/11/2024.)
Na mesma linha, seguem as decisões desta Câmara Julgadora:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DEPENDENTE QUÍMICO COM INDICAÇÃO DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DOS AUTORES – (1) PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, NOS PRIMEIROS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO – NÃO ACOLHIMENTO – RESSARCIMENTO QUE DEVE FICAR ADSTRITO À TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE, A FIM DE MANTER O EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE – (2) COPARTICIPAÇÃO DE 30%, ULTRAPASSADO O PERÍODO DE 30 DIAS DE INTERNAÇÃO/ANO – MANUTENÇÃO – EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL – MATÉRIA OBJETO DO TEMA 1.032 DO STJ, JULGADO SOB A SISTEMÁTICA DOS RECURSOS REPETITIVOS – (3) INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTORES QUE NÃO DEMONSTRARAM A OCORRÊNCIA DE FATO EXCEPCIONAL ALÉM DO PREJUÍZO PATRIMONIAL, NÃO DANDO AZO À INDENIZAÇÃO PRETENDIDA – (4) SENTENÇA MANTIDA, COM A CONDENAÇÃO DOS APELANTES AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS, OBSERVADA A GRATUIDADE PROCESSUAL.APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0007071-34.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ELIZABETH MARIA DE FRANCA ROCHA - J. 21.11.2024) – sublinhei.PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO ULTRA PETITA. TESE REJEITADA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA NÃO CREDENCIADA À OPERADORA. COBERTURA DO TRATAMENTO LIMITADA AO VALORES PRATICADOS EM TABELA. QUANTUM DEBEATUR A SER APURADO EM SEDE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. CABIMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE OU ABUSIVIDADE. EXEGESE DO ARTIGO 16, INCISO VIII, DA LEI Nº 9.656/98 E DO TEMA REPETITIVO 1032 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO ADESIVO. INTERPOSIÇÃO SEM A REALIZAÇÃO DO DEPÓSITO PRÉVIO DA MULTA APLICADA EM AGRAVO INTERNO. PRESSUPOSTO RECURSAL OBJETIVO DE ADMISSIBILIDADE. EXIGÊNCIA DO ARTIGO 1.021, §5º., DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO OBSERVADA APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DAS AUTORAS NÃO CONHECIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0010659-20.2018.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 15.02.2024) – sublinhei.APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS DE INTERNAMENTO DE UMA DAS DEMANDANTES EM CLÍNICA DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA.1. COAUTORA USUÁRIA DE DROGAS E COM TRANSTORNOS MENTAIS QUE FOI INTERNADA ÀS PRESSAS EM CLÍNICA DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE AGUARDAR EVENTUAL DISPONIBILIDADE EM CLÍNICA CONVENIADA. SITUAÇÃO DE EXCEPCIONALIDADE. DEVER DE CUSTEIO DAS DESPESAS DO INTERNAMENTO NA CLÍNICA FORA DE REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO, PORÉM, À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. PECULIARIDADES DO CASO. 2. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRETENSÃO DE QUE SEJAM FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO. ACOLHIMENTO. ORDEM PREFERENCIAL PREVISTA NO ART. 85, § 2°, DO CPC/2015.3. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. REDISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0002592-84.2021.8.16.0058 - Campo Mourão - Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA - J. 14.08.2022) – sublinhei.
Neste cenário, é de se confirmar integralmente a r. decisão agravada que manteve a ordem de custeio do internamento do autor em clínica não credenciada, contudo, limitado aos valores praticados em tabela de referência da operadora de plano de saúde.Em consequência, define-se o voto pelo desprovimento do recurso.