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Processo:

I. RELATÓRIO
Trata-se de recurso de Apelação interposto pela empresa Requerida, UNIMED PONTA GROSSA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais formulados na “ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais”, confirmando a tutela antecipada, para o fim de condenar a Requerida a cobrir Procedimento Cirúrgico de Microdicectomia Endoscópica Lombar (mov. 93.1 da origem).
Em virtude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios do procurador da parte adversa. O valor foi fixado em 14% sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% para cada, considerando a baixa complexidade da matéria versada e o tempo despendido para a solução da causa, conforme dispõe o artigo 85, §2º do Código de Processo Civil. Quanto à sucumbência arbitrada em desfavor do Autor, observou-se o disposto no artigo 98, §3º do Código de Processo Civil, uma vez que beneficiário da gratuidade processual (mov. 10.1).
A parte Ré interpôs o presente recurso de apelação no qual sustenta, em síntese: (a) que o procedimento requerido não possui cobertura obrigatória segundo as Diretrizes de Utilização da ANS (RN 465/2021), não estando o quadro clínico do autor enquadrado nos critérios técnicos exigidos; (b) que a sentença desconsiderou a taxatividade do rol da ANS; (c) que a fixação dos honorários advocatícios foi excessiva, subsidiariamente, requerendo sua redução.
O recurso foi contra-arrazoado, oportunidade em que a parte Autora defendeu a manutenção da sentença (mov. 108.1).
É o relatório.

II. VOTO E FUNDAMENTAÇÃO
Presentes os requisitos e pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
O Autor, beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela Ré, ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais, pleiteando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de microdiscectomia endoscópica lombar, indicado por seu médico assistente em razão de hérnia de disco L5-S1 com lombociatalgia à esquerda, refratária ao tratamento conservador.
A Ré, em contestação, alegou que o procedimento solicitado não preenchia os critérios estabelecidos pela Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, razão pela qual a negativa de cobertura seria legítima e contratualmente prevista. Impugnou, ainda, o valor atribuído à causa e a pretensão indenizatória por danos morais.
Foi deferida tutela de urgência para determinar a realização do procedimento, sob pena de multa. Ao final, a sentença julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a liminar e afastando a indenização por danos morais.
A controvérsia recursal cinge-se na legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, ao procedimento de microdiscectomia endoscópica lombar prescrito ao Autor por seu médico assistente, diante de quadro clínico de hérnia de disco L5-S1 com lombociatalgia à esquerda, refratária ao tratamento conservador, bem como acerca da fixação dos honorários advocatícios.
A negativa da Ré fundamentou-se exclusivamente na ausência de preenchimento dos critérios técnicos estabelecidos pela Diretriz Clínica nº 03, extraída do anexo III da Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021 da ANS. Contudo, tal justificativa não se sustenta diante do ordenamento jurídico vigente e da jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.
Pois bem.
É necessário destacar, de início, que a Lei nº 14.454/2022, em vigor desde setembro de 2022, reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, estabelecendo que a ausência de determinado procedimento no rol não autoriza, por si só, a negativa de cobertura, desde que haja prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativa terapêutica equivalente. O §12 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela referida norma, estabelece que:
“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, sendo admitida a cobertura de tratamento ou procedimento não incluído no rol, desde que haja, cumulativamente: (i) recomendação do médico assistente; (ii) comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde; e (iii) inexistência de substituto terapêutico previsto no rol.”
No caso concreto, todos esses requisitos foram plenamente atendidos pela parte Recorrida. O procedimento foi prescrito por profissional habilitado, com base em exames clínicos e de imagem que atestam a gravidade e refratariedade do quadro.
O laudo técnico emitido pelo NATJUS corroborou a indicação médica, reconhecendo a adequação do procedimento ao quadro clínico do Autor, bem como sua previsão no rol da ANS (mov. 76.1 da origem).
Ademais, a ilustre magistrada sentenciante deferiu a inversão do ônus da prova (artigo 6º, VIII do Código de Defesa do Consumidor), o que reforça a presunção de veracidade dos documentos médicos apresentados pelo Autor, especialmente diante da ausência de prova técnica robusta por parte da Ré que infirmasse a indicação médica.
Portanto, a alegação de que o procedimento não está coberto por não preencher os critérios da DUT ignora que tais diretrizes não podem ser aplicadas de forma mecânica e descontextualizada. A função da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é regulatória, e não impeditiva da evolução da medicina ou da autonomia do profissional de saúde.
Sobre o tema, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.1. Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, em razão de negativa de custeio de cirurgia de implante de coração artificial, conhecida como "Berlin Heart".2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.5. Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 2.078.972/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023 - Destaques adicionados)
E, nesse sentido, também é o entendimento desse e. Tribunal de Justiça:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – OBSERVÂNCIA DA LEI N. 14.454/2022. PRECEDENTES. PRESCRIÇÃO FEITA PELO MÉDICO ESPECIALISTA QUE ACOMPANHOU A PACIENTE QUE DEVE PREVALECER SOBRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DO CONVÊNIO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESPONSABILIDADE RECONHECIDA. RECLAMADA QUE NÃO COMPROVOU FATO IMPEDITIVO, EXTINTIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO PLEITEADO – ÔNUS QUE LHE INCUMBIA – ART. 373, INCISO II, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. PLEITO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO – POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO QUE NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO. GUIA DE LIBERAÇÃO QUE NÃO INDICOU EVENTUAL CARÁTER DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE – ÔNUS DA PROVA QUE INCUMBIA À RECLAMANTE – ART. 373, INCISO I, DO CPC. CONDENAÇÃO AFASTADA. PRECEDENTES. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0005230-81.2023.8.16.0103 - Lapa - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 30.09.2024)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA COM A UTILIZAÇÃO DE INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR E VITRECTOMIA, CONSIDERADO COMO OFF LABEL PELO PLANO DE SAÚDE POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. AUTOR PLEITEOU A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS NO VALOR DE R$ 7.000,00, E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE OS PEDIDOS INICIAIS. RECURSO INOMINADO, DO AUTOR, PARA REFORMAR A SENTENÇA, JULGANDO COMO PROCEDENTES OS PEDIDOS. RELAÇÃO DE CONSUMO VERIFICADA. ART. 6º DO CDC PREVÊ A POSSIBILIDADE DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, MAS ESTABELECE COMO CRITÉRIOS A VEROSSIMILHANÇA E A HIPOSSUFICIÊNCIA. DO MESMO MODO, A JURISPRUDÊNCIA E DOUTRINA APONTAM A NECESSIDADE DE PROVA MÍNIMA. NO CASO CONCRETO, O AUTOR APRESENTA NOTA FISCAL EMITIDA PELO HOSPITAL COM O VALOR DOS PROCEDIMENTOS, LAUDO MÉDICO EMITIDO POR ESPECIALISTA, GUIA DE EXAMES, DECLARAÇÃO DO HOSPITAL, E RECIBOS, E NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA DEFERIDA. NO CASO EM ANÁLISE, TEM-SE QUE A CIRURGIA COM A UTILIZAÇÃO DE INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR E VITRECTOMIA FOI INDICADA POR MÉDICO ESPECIALISTA. ADEMAIS, O ROL DA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI N° 9.595/1998, COM ALTERAÇÕES DADAS PELA LEI N° 14.454/2002, DESDE QUE CUMPRIDOS OS CRITÉRIOS DO ART. 10, § 13, DAQUELA LEI. CRITÉRIOS CUMPRIDOS NO CASO CONCRETO. FALTA DE DETERMINADO PROCEDIMENTO NA LISTAGEM NÃO EXONERA O PLANO DE SAÚDE DO DEVER DE COBERTURA. COBERTURA DEVIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO QUE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA, ANTE O DISPOSTO NO ART. 14, CAPUT, DO CDC: “ART. 14. O FORNECEDOR DE SERVIÇOS RESPONDE, INDEPENDENTEMENTE DA EXISTÊNCIA DE CULPA, PELA REPARAÇÃO DOS DANOS CAUSADOS AOS CONSUMIDORES POR DEFEITOS RELATIVOS À PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS, BEM COMO POR INFORMAÇÕES INSUFICIENTES OU INADEQUADAS SOBRE SUA FRUIÇÃO E RISCOS. ASSIM, A SENTENÇA DEVE SER REFORMADA PARA CONDENAR A RÉ EM DANOS MATERIAIS, NO VALOR DE R$ 7.000,00 E DANOS MORAIS, NO MONTANTE DE R$ 5,000,00. SEM CUSTAS E HONORÁRIOS POIS LOGROU ÊXITO NO RECURSO INOMINADO. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PROVIDO.(TJPR - 3ª Turma Recursal - 0014502-56.2023.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: SUBSTITUTA DENISE HAMMERSCHMIDT - J. 26.04.2024)
Não podemos nos olvidar, também, que a relação jurídica entre o Autor e a operadora de plano de saúde Requerida é, inequivocamente, de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. O Autor é destinatário final do serviço contratado, e a Ré, fornecedora de serviços médicos e hospitalares mediante remuneração. Assim, aplica-se ao caso o microssistema protetivo do Código de Defesa do Consumidor, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da forma mais favorável ao consumidor (artigo 47), bem como veda cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV).
As cláusulas presentes no contrato, firmado entre as partes deste litígio, que excluem a cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, com base em critérios administrativos e genéricos, revelam-se abusivas e nulas de pleno direito (mov. 17.5 da origem).
Ainda que as cláusulas estejam redigidas de forma clara, sua validade está condicionada à compatibilidade com os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a boa-fé objetiva e a função social do contrato (artigo 4º, III do Código de Defesa do Consumidor e artigo 421 do Código Civil).
Não se pode admitir que a operadora, com base em critérios administrativos e interpretações restritivas, sobreponha-se à prescrição médica e à realidade clínica do paciente. Tal conduta, além de abusiva, é incompatível com o dever de boa-fé e com a confiança legítima depositada pelo consumidor no serviço contratado.
Por fim, quanto à fixação dos honorários advocatícios, não se verifica qualquer excesso. A sentença observou os critérios do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, considerando o valor da causa, a complexidade da demanda e o trabalho desenvolvido por ambos os patronos.
Logo, sopesadas as peculiaridades do caso concreto e a jurisprudência deste Tribunal, julgo que é de se manter a sentença como lançada. Razões pelas quais, conheço e nego provimento ao presente apelo, mantendo inalterada a sentença.
E, a fim de fazer frente ao trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela parte Apelante aos procuradores da parte Apelada em 5% (cinco por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, §11º do Código de Processo Civil.