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Processo:

1. Por celeridade, adota-se o relatório da sentença:
“Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por WILSON ROBERTO RODRIGUES LOPES em face de CLINIPAM CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, por meio da qual pretende a autora, a título de tutela provisória e definitiva, a condenação da ré a liberação/autorização do procedimento de radioablação. Para tanto, sustentou, em síntese, que: a) celebrou contrato de plano de saúde com a requerida e que está em tratamento de câncer de intestino com metástase no fígado; b) da doença; seu médico lhe prescreveu tratamento de radioablação para conter o progresso c) recebeu a negativa da cobertura do procedimento pela requerida; d) tendo em vista a doença é potencializada e progride a cada dia, fez-se necessário o ajuizamento da presente demanda; e) discorreu sobre o direito aplicável. Requereu a concessão da gratuidade de justiça, a concessão de tutela de urgência e a procedência da demanda. Recebida a inicial os benefícios da gratuidade de justiça foram concedidos à autora, bem como deferido o pedido de tutela de urgência (mov. 17). Citada, a requerida CLINIPAM CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA apresentou contestação (mov. 31.1), alegando, em resumo, que não existe ilegalidade na negativa, eis que, embora a ANS já tinha incorporado o procedimento no rol de procedimentos obrigatórios, a cobertura para a indicação clínica do Autor não se enquadra nas diretrizes de utilização da ANS – Diretriz nº 1 -, a qual prevê cobertura obrigatória apenas para pacientes “Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões foram menores que 4 cm”, não havendo que se falar em cobertura contratual e tampouco em violação do direito do consumidor, sobretudo porque ausente comprovação de que o procedimento prescrito é o melhora para tratamento da doença do Autor. Defende que o rol da ANS é taxativo em relação às coberturas contratuais e a única possibilidade de ampliação do rol seria a contratação adicional de coberturas, o que não é o caso dos autos. Teceu comentários sobre a necessidade de observância do contrato e da ausência de obrigatoriedade na cobertura. Requereu a improcedência da demanda e juntou documentos. Réplica (mov. 37).Anunciado o julgamento antecipado (mov. 48).”
Sobreveio sentença de procedência do pedido no mov. 59.1, restando a parte dispositiva redigida nos seguintes termos:
" Diante do acima exposto, resolvo o mérito da lide nos termos do artigo 487, inc. I, do Código de Processo Civil, na medida em que torno definitiva a liminar concedida no mov. 17 e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para o fim de condenar a parte ré à obrigação de fazer consistente na liberação/autorização e custeio dos procedimentos denominados “ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO – qualquer método – e RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS”, bem como de todos os materiais necessários à realização do procedimento cm - Tecnomedical cirúrgico na forma indicada e prescrita pelo médico assistente, inclusive “Agulha/Cânula V-TIP 0,5 - 4 ”, e medicamentos durante a internação hospitalar, conforme indicação médica.Por sucumbente, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do procurador da autora. Os honorários advocatícios de sucumbência são arbitrados em R$ 3.376,04 , corrigido monetariamente a partir desta sentença pelo IPCA e juros de mora à taxa legal (CC, art. 406), a contar do trânsito em julgado, tendo em vista o grau de complexidade da matéria, o zelo e o trabalho do profissional, o local de prestação do serviço, o valor irrisório atribuído à causa para fins de base de cálculo de honorários, e o tempo despendido, para a solução da lide, o que faço nos termos do artigo 85, § 2º, inc. I a IV, e §§ 8º e 8º-A, do Código de Processo Civil, c/c item 2.2 do Capítulo VI, Seção I, da Tabela de Honorários da OAB/PR (RESOLUÇÃO DE DIRETORIA Nº 02/2024)”
Inconformada, a requerida interpôs apelação à mov. 66.1, defendendo, em síntese, a legalidade da negativa do tratamento, considerando a ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT) do Rol da ANS.
Argumenta que o fato de existir pedido médico ou, ainda, da doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de tratamento não constante no rol da ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo atualmente entendido como taxativo. Por fim, dispõe que entregar assistência integral significa, na verdade, desequilibrar o cálculo atuarial montado para aquela carteira de clientes, sendo necessário que as normas regulatórias da ANS sejam respeitadas, pois objetivam a manutenção da saúde financeira dos contratos, além de viabilizar o funcionamento da operadora no mercado.Sem contrarrazões.Vieram os autos conclusos.Era o que tinha a relatar.




2. Presentes os pressupostos recursais, o recurso deve ser conhecido.Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada de urgência ajuizada por Wilson Roberto Rodrigues Lopes em desfavor de CLINIPAM Clínica Paranaense de Assistência Médica. O autor encontra-se em tratamento de câncer no intestino com metástase no fígado, razão pela qual foi indicado por seu médico assistente o procedimento de radioablação para conter o progresso da doença. O procedimento foi negado pela operadora do plano de saúde, em razão de não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na saúde (DUT).O plano de saúde recorre da sentença de procedência da ação, na qual restou condenado “à obrigação de fazer consistente na liberação/autorização e custeio dos procedimentos denominados “ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO – qualquer método – e RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS”, bem como de todos os materiais necessários à realização do procedimento cm - Tecnomedical cirúrgico na forma indicada e prescrita pelo médico assistente, inclusive “Agulha/Cânula V-TIP 0,5 - 4 ”, e medicamentos durante a internação hospitalar, conforme indicação médica” (mov. 59.1). Vejamos.Conforme declaração médica de mov. 1.8, o autor conta com nódulo hepático, compatível com metástase de neoplasia de cólon, já submetido a hepatectomia prévia, o que dificultaria procedimento cirúrgico padrão e, diante disso, foi solicitado com prioridade e urgência a liberação do procedimento de radioablação/termoablação de tumores hepáticos, com risco de evolução e crescimento da lesão, o que impediria a realização do procedimento:
A requerida argumenta que o procedimento de radioablação faz parte do Rol da ANS, mas não para o quadro clínico do autor. Argumenta que a diretriz de utilização indica que a cobertura é obrigatória para pacientes com carcinoma hepático primário, ou seja, nos casos em que o câncer é originário do fígado e não por conta de metástases.Defende que não existem evidências científicas de aumento de sobrevida global que apoiem o uso clínico da ablação por radiofrequência para o tratamento de metástases hepáticas de tumores colorretais e que não há evidências de boa qualidade metodológica suficiente para subsidiar o uso generalizado de ARF (Ablação por radiofrequência) para ressecção de metástases hepáticas colorretais.Vejamos.Registre-se que a Lei nº 14.454/2022 modificou a característica do Rol da ANS de taxativo superável para exemplificativo condicionado, de modo que a Lei nº 9.656/1998 passou a estabelecer, no artigo 10, §13º, os critérios para a concessão de tratamentos não contemplados no rol da ANS, consistentes, em síntese: a) na indispensabilidade de comprovação de eficácia da terapia pretendida, b) ou então, a recomendação de sua utilização pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.Na hipótese, foi emitido parecer pelo NATJUS, em que se observa que “embora a ablação por radiofrequência (ARF) não configure tratamento de primeira linha para metástases hepáticas de câncer colorretal, as evidências disponíveis apontam para sua segurança e utilidade em casos selecionados, especialmente quando a ressecção cirúrgica é inviável. Portanto, o caso clínico em questão, se enquadra em contexto de doença hepática secundária restrita, irressecável, e diante da ausência de alternativas cirúrgicas curativas, é tecnicamente justificável (neste caso ESPECÍFICO baseado nos documentos acostados aos Autos) o uso da ablação por radiofrequência como estratégia terapêutica adjuvante”. A propósito, a conclusão do parecer técnico:

Do mesmo modo, vislumbra-se a necessidade de aplicação do medicamento, “pelo quadro de evolução e crescimento da lesão, o que impediria a realização do procedimento” (mov. 1.8).

Em situações semelhantes:
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ. PEDIDOS DE AFASTAMENTO DO CDC E NÃO INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO. NÃO CONHECIMENTO. DECISÃO SANEADORA PROFERIDA NO SENTIDO PRETENDIDO.MÉRITO. AUTOR ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA DE CÓLON. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR (RADIOABLAÇÃO). RECUSA ADMINISTRATIVA. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO INTEGRA O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. INGERÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO MENOS INVASIVO E MAIS SEGURO À VIDA DO AUTOR PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TAXATIVIDADE MITIGADA RECONHECIDA PELO STJ. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022, QUE ESTABELECE O ROL DE DIRETRIZES DA ANS COMO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.” (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0000639-94.2023.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: SUBSTITUTO ALEXANDRE KOZECHEN - J. 07.07.2025)
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS.1. MÉRITO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE CÓLON (CID 10 – C18), COM POSTERIOR METÁSTASE HEPÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA (RADIOABLAÇÃO). ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. TESE AFASTADA. ROL DA ANS E ANEXOS INCAPAZES DE RESTRINGIR DIREITOS. JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE (ERESP Nº 1886929/SP). PATOLOGIA E ESPECIALIDADE COBERTAS PELO PLANO CONTRATADO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. TRATAMENTO INDICADO PARA A CONDIÇÃO DO AUTOR, PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO. NEGATIVA ILEGÍTIMA. PRECEDENTE DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.2. PEDIDO DE REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA QUE ENTENDEU QUE O AUTOR SUCUMBIU MINIMAMENTE DO PEDIDO E APLICOU A REGRA DO ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. DESCABIMENTO. PRETENSÃO INICIAL CONSISTENTE EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ACOLHIMENTO DE APENAS UM DOS PEDIDOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. INTELIGÊNCIA DO ART. 86, CAPUT, DO CPC. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0011374-87.2023.8.16.0033 - Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 01.09.2024)
Com efeito, a escolha dos métodos adequados ao tratamento/diagnóstico do paciente melhor incumbe ao profissional que o acompanha. Afinal, o especialista tomará por base uma série de fatores específicos, tais como, idade, intensidade da doença, probabilidade de recuperação /cura, dentre outros aspectos.Como se vê, no caso, o procedimento em questão não foi escolhido pelo paciente por mera liberalidade, mas prescrito pelo médico que acompanha o seu tratamento, o qual justificou de forma satisfatória a necessidade do procedimento e em caráter de urgência, acrescido ao parecer da NatJus mencionado, que é favorável pela indicação do tratamento no caso da doença que acomete a parte autora.Portanto, evidenciado o dever de cobertura do procedimento solicitado, a sentença de procedência deve ser mantida.