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Processo:

RELATÓRIOTrata-se de ação obrigacional e indenizatória[1] proposta por ELDO BLUME em face de UNIMED FRANCISCO BELTRÃO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (mov. 1.1 – AO).O relatório da r. sentença a quo (mov. 110.1 – AO) cumpre o desiderato de expor os principais pontos do processo, permitindo adequada compreensão da controvérsia, por isso o reproduzo:O autor, beneficiário de plano de saúde da Unimed desde 1995, com 71 anos e portador de cardiopatias graves, realizou um cateterismo em 2022 e continuou com acompanhamento cardiológico. Após sintomas de cansaço, tontura e dor no peito, foi diagnosticado com arritmia grave e risco de insuficiência cardíaca. Seu médico especialista indicou, com urgência, a necessidade de implante de marcapasso.Em 16.09.2024, o autor solicitou a liberação do procedimento à Unimed, mas teve o pedido negado sob a justificativa de que seu plano é antigo e não adaptado. O autor buscou orçamentos particulares, sendo informado que o custo total ultrapassaria R$ 30.000,00 (trinta mil reais), valor incompatível com sua condição financeira de aposentado. Alega que, após 29 anos de pagamento ao plano de saúde, a negativa de cobertura, além de ilegal, coloca sua vida em risco, contrariando prescrição médica especializada.Diante da urgência e da impossibilidade de arcar com os custos, ingressou com a presente ação requerendo tutela de urgência para que a Unimed autorize, no prazo de 24 horas, a realização da cirurgia de implante de marcapasso, sob pena de multa. Solicita, ainda, a citação da Unimed, a confirmação da liminar, a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios.Juntou procuração e documentos (seq. 1.2 a 1.13).Determinou-se que a análise da tutela pleiteada fosse precedida por justificação prévia (art. 300, § 2º, parte final, do CPC) (seq. 11.1).O autor apresentou pedido de reconsideração ao pronunciamento judicial (seq. 19.1 a 19.4). O pedido, contudo, foi indeferido (seq. 28.1).Notificada (seq. 30.2), a Unimed Francisco Beltrão apresentou manifestação (seq. 34.1 a 34.13).A tutela de urgência foi deferida (seq. 37.1).Inconformada, a Unimed interpôs recurso de agravo de instrumento (seq. 50.1).Em sede de retratação a decisão atacada foi mantida por seus próprios fundamentos (seq. 52.1).A Unimed apresentou contestação (seq. 73.1). No mérito, esclareceu o plano de saúdo do autor, discorreu que o plano é anterior a Lei n.º 9.656/98 e não sofreu qualquer adaptação ou migração, ausência de prática de alo ilícito ao recusar a cobertura assistencial ao autor. Requer, portanto, a improcedência da ação.O autor impugnou à contestação (seq. 76.1).Instados a especificarem às provas que efetivamente pretendem produzir (seq. 77.1), a ré requereu a juntada, requisição e exibição de documentos complementares e a produção de prova oral (seq. 80.1). Já o autor, manifestou-se pelo julgamento antecipado (seq. 81.1).Proferiu-se decisão de saneamento e organização do processo, oportunidade em que foi aplicado o CDC e deferiu a inversão do ônus da prova, fixado os pontos controvertidos, indeferido o pedido de produção de provas e anunciado o julgamento antecipado da lide (seq. 84.1).A parte ré pleiteou ajustes na decisão saneadora sob a alegação de que a inversão do ônus da prova foi indevidamente aplicada em relação à comprovação de danos morais postulados pelo autor. Argumenta, ainda, que os meios de prova por ela requeridos foram indeferidos indevidamente, considerando que a matéria discutida envolveria não apenas questões jurídicas, mas também aspectos fáticos (seq. 88.1).Acolheu-se parcialmente o pedido de ajustes para afastar a inversão do ônus da prova quanto aos danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da decisão saneadora (seq. 90.1).Os autos vieram concluso para prolação de sentença (seq. 107.0).No mérito, o d. magistrado julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.Inconformada, a requerida interpôs o presente apelo (mov. 116.1 – AO), defendendo, em suma, que: a) conforme o Tema 123 da Repercussão Geral (RE 948.634/RS), com efeito vinculante para os demais órgãos do Poder Judiciário, as disposições da Lei nº 9.656/98 não se aplicam a contratos antigos não adaptados; b) o autor optou por não adaptar seu contrato, mesmo após campanhas informativas realizadas pela operadora, mantendo-se vinculado ao plano básico que expressamente exclui de cobertura assistencial o marca-passo; c) a simples negativa de cobertura, mesmo que posteriormente considerada indevida, não é suficiente para determinar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais; d) alternativamente, devem ser reduzidos; e) na hipótese de ser mantida a condenação, o termo inicial dos juros de mora deve ser a partir da decisão que a tornar definitiva e o respectivo valor (trânsito em julgado), aplicando o art. 407 do CC.Requer, ao final, o conhecimento e provimento do apelo, para que seja julgada totalmente improcedente a demanda, com as observações supra.Intimado, o autor ofereceu contrarrazões (mov. 120.1 – AO), asseverando que: a) não há qualquer prova de que tenha recebido informações claras acerca dos termos e implicações de eventual adaptação do seu plano de saúde; b) a previsão contratual é notoriamente abusiva, uma vez que o plano prevê a cobertura para o procedimento, mas exclui da cobertura o principal insumo para sua realização; c) já passou por outros procedimentos cardíacos, inclusive realizou cateterismo há dois anos, totalmente liberado e custeado pelo plano, haja vista o contrato prever cobertura para tratamento cardíaco; d) é defeso às operadoras de saúde a alegação de que o consumidor teve a oportunidade de migrar ou adaptar os termos de seu contrato antigo à nova regulamentação; e) a situação vivenciada possui amplo amparo na jurisprudência em relação ao direito de ser moralmente indenizado.Pugna, então, pelo desprovimento do recurso.Remetidos os autos para área recursal, vieram-me conclusos.É o relato do essencial.

VOTO E SUA FUNDAMENTAÇÃOSatisfeitos os pressupostos de admissibilidade intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo) e extrínsecos (tempestividade, regularidade formal e preparo) CONHEÇO do recurso de apelação.Mérito recursalDa Ilegitimidade da NegativaA controvérsia recai sobre o dever da operadora de saúde ré em custear o implante de marca-passo necessário ao reestabelecimento da saúde do autor, considerando que o contrato firmado entre ambos foi formalizado antes do advento da Lei nº 9.656/98 e não passou por adaptação, de modo que isso excluiria a cobertura do procedimento em questão.Em síntese, narra o autor que é beneficiário do plano de saúde réu há 29 anos (28/12/1995) e, em razão de problemas cardíacos graves, realizou cateterismo em meados de 2022 com a cobertura da operadora. Com a perseverança de alguns sintomas, o médico assistente indicou, com urgência, a colocação de marca-passo, porém, o pedido foi negado pela ré em 2024, pois o plano seria antigo e não adaptado. O autor juntou documentos aptos a comprovar as informações prestadas, como exames/laudos médicos e a própria negativa da operadora (movs. 1.5-1.10 – AO). Desses, vale destacar a carta encaminhada pelo cardiologista Dr. José D. de L. J. (CRM nº13.109), declarando que “o implante de marca-passo dupla câmara pode melhorar a sobrevida do paciente, além de possibilitar o uso de medicação (Beta-bloqueador) para tratamento das arritmias do paciente”, sendo considerada de urgência.As demais informações sobre a contratação e as cláusulas que a regem vieram posteriormente, por meio da ré (movs. 34.5-34.7 – AO).Por sua vez, a requerida defende que, além de haver cláusula expressa de exclusão de cobertura para implante de marca-passo (7.1, “m”), trata-se de contrato antigo que não foi adaptado às disposições da Lei nº 9.656/98, que garante coberturas ampliadas, mas com mensalidade condizente. Aduz que deve ser respeitada a vinculação ao que foi contratado, para evitar desequilíbrios em relação àqueles beneficiários que optaram pela mudança e, consequentemente, possuem direito à cobertura.Fixadas essas balizas, cumpre esclarecer que, apesar de o contrato em análise não ser regido pela Lei n° 9.656/98, deve ser disciplinado pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90), a respeito do que preceitua a ADI 1.931/STF e a Súmula 608/STJ.Inclusive, a Corte Superior já consolidou o entendimento de que “as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).Logo, a interpretação contratual se procede da maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), parte vulnerável do negócio, de sorte que, para equilibrar a relação jurídica e garantir a consecução da avença, atendidos os seus fins, quaisquer abusos deverão ser afastados (art. 51 do CDC), ainda que anteriores à lei dos planos de saúde.Importante destacar que, com a expressão “abusos”, o referido artigo aponta àquelas “que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. É o que ocorre na hipótese, senão vejamos.De início, tem-se que o autor é pessoa idosa (72 anos) e, conforme reportado alhures, tem seus tratamentos cardiológicos custeados pelo plano, além de cateterismo realizado em 2022 e igualmente coberto, cf. mov. 20.2 – AO. Além disso, vejo que a hipótese abrange tratamento aparentemente essencial para a preservação da vida do beneficiário, pois é notório que o marca-passo tem o objetivo de regular o funcionamento de um órgão vital quando esse apresenta falhas ou inconsistências, em prejuízo da saúde e/ou bem-estar do usuário.Quanto ao mais, é importante lembrar que não é dado ao plano criar embaraços às prescrições do profissional da saúde que acompanha o paciente, uma vez que é ele (o médico) quem julga os meios adequados para um tratamento efetivo (AgInt nos EDcl no AREsp 1.629.946/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, J. 14.09.2020, DJe. 01.10.2020).Com isso em mente, não se olvida que a cláusula nº 7, alínea “m” do contrato exclua expressamente as despesas relativas a marca-passo (mov. 34.6 – AO), bem como não tenha sido operada a adaptação, mas as peculiaridades do caso concreto traduzem significativa redução dos direitos do consumidor, ferindo a boa-fé contratual.Oportuno lembrar que já foram realizados outros tratamentos concernentes ao quadro de saúde do autor na rede da operadora, pois há cobertura para assistência cardiológica (cláusula 6.1.1 do contrato), firme a jurisprudência no sentido de que não é cabível excluir os necessários insumos que viabilizem ou sejam complementares ao pleno êxito da intervenção. Logo, sabendo que o contrato de plano de saúde é regulamentado unilateralmente, impondo o vínculo do consumidor por adesão, não é justo admitir que, constando previsão para assistência cardiológica, se obste o tratamento adequado ao autor.A respeito disso, conquanto não se trate de verdade absoluta, bem consignou a sentença que, “uma vez contratada a assistência médica pela parte autora, à requerida recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento de sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento”, ao que acrescento, observados os limites traçados na legislação, comprovadamente eficazes e indispensáveis para recuperar a saúde do consumidor.
E, visando complementar a jurisprudência lá citada, colaciono recente posicionamento dessa Câmara e do STJ, conforme segue:DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTIGO, NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL. I. Caso em exame 1. Apelação cível visando a reforma de sentença que reconheceu a obrigação da ré em custear o tratamento de saúde do autor, condenando ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. A ré alega que o contrato do plano de saúde, celebrado em 1997, não se submete à Lei nº 9.656/98 e que havia exclusão expressa de cobertura para próteses e órteses. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento de urgência do autor, considerando a abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e materiais ligados ao procedimento cirúrgico. III. Razões de decidir 3. A cláusula contratual que exclui a cobertura de próteses e órteses é considerada abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. 4. A negativa de cobertura para tratamento de urgência viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 5. O contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98, mas a jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas restritivas em contratos antigos, a depender do caso. 6. A ré deve arcar com os custos do tratamento, conforme a sentença que reconheceu a obrigação de custeio. IV. Dispositivo e tese 7. Apelação cível não provida, com majoração dos honorários em grau recursal. (...) (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0010405-40.2024.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 30.06.2025) – destaqueiCIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME OCULAR. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃOMANTIDA.1. Embora a Lei n. 9.656/1998 seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC).Precedentes.1.1. A Corte local não divergiu de tal orientação, porque examinou o abuso da recusa de custeio, pelo plano de saúde, com base no Código de Defesa do Consumidor, considerando que o contrato era anterior à Lei n. 9.656/1998. 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).3. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.4. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.5. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.Precedentes.6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).6.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.7. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.(AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.)Destarte, concluo, ante as particularidades aqui tratadas e a excepcionalidade da medida admitida no ordenamento, que a negativa in casu é ilegítima e a ré tem o dever de custear o procedimento de implante do marca-passo.Assim, a sentença se mantém por seus próprios fundamentos.Dos Danos MoraisNesse particular, melhor sorte assiste à apelante.Com efeito, o dano moral nada mais é que uma violação a um ou mais de um direito da personalidade, como a honra, liberdade, a saúde, integridade psicológica, de modo a causar dor, sofrimento, tristeza, vexame ou humilhação da vítima, afligindo os aspectos mais íntimos da personalidade humana. É a privação injusta da paz, com a aptidão de atingir interesses morais tutelados por lei.Na espécie, de acordo com o conjunto probatório, embora desagradável, a situação vivenciada não ultrapassou o mero aborrecimento inerente às relações cotidianas, notadamente quando a cobertura decorre de extensão ao previsto no contrato, cujas cláusulas e legislação autorizam, quando menos, uma discussão justificada.Isso porque não é possível desacreditar a justa interpretação das cláusulas por parte do plano que, apesar de estar sendo aqui absorvida pela exceção à regra, manteve-se dentro dos limites das restrições pactuadas em um primeiro momento.No mais, não obstante a óbvia frustração gerada com a negativa, certo é que o autor não demonstrou agravamento de sua condição de saúde ou demais prejuízos (cf. STJ, AgInt no REsp n. 2.038.621/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 15/3/2023)Por oportuno, cito:APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA POR TUMOR MALIGNO INTRACRANIANO SUBMETIDA A NEUROCIRURGIA – NEGATIVA DE COBERTURA – EQUIPAMENTO NEURONAVEGADOR – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLEITO DE AFASTAMENTO – ACOLHIMENTO - RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO VÁLIDA DO CONTRATO – INEXISTÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE APÓS A NEGATIVA – SENTENÇA ALTERADA – ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. Recurso conhecido e provido. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0007349-38.2023.8.16.0160 - Sarandi - Rel.: DESEMBARGADORA THEMIS DE ALMEIDA FURQUIM - J. 10.02.2025) – destaqueiAdemais, a Corte Superior entende que o mero descumprimento contratual não é apto a ensejar dano moral indenizável, exceto quando vislumbrada a peculiaridade do caso (STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 1.970.798/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/4 /2022, DJe de 25/4/2022).Convém pontuar que, à época do início da vigência da nova legislação, foi amplamente divulgada a necessidade, na maioria dos casos, da migração do plano de saúde, em conta a extensão das coberturas, permanente atualizadas as disposições pela ANS, de sorte que providências do apelado também eram possíveis.Logo, como não foi demonstrada situação a extrapolar o descumprimento contratual, superada a letra do contrato pela aplicação do CDC, deve ser reformada a sentença apenas para afastar a indenização por danos morais.Dos ônus sucumbenciaisAlterada a sentença, a sucumbência fica dividida em 50% para o autor e 50% para a ré, considerando a proporção vitória/derrota (os pedidos iniciais eram pela liberação da cirurgia e indenização por danos morais).Os honorários advocatícios devem ser fixados considerando-se o benefício econômico obtido por cada uma das partes, de modo que os devidos à parte autora ficam em 12% sobre o custo do procedimento cirúrgico (estimado em R$ 30.000,00, na inicial), e os devidos à parte ré em 10% sobre o valor requerido a título de danos morais.ConclusãoAnte o exposto, em conformidade com a fundamentação supra, encaminho VOTO no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta pela ré.É como voto.