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DOCUMENTO 1
 

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Processo:
0047451-89.2022.8.16.0014
(Acórdão)
Segredo de Justiça: Não
Relator(a): Angela Khury
Desembargadora
Órgão Julgador: 9ª Câmara Cível
Comarca: Londrina
Data do Julgamento: Thu Mar 12 00:00:00 BRT 2026
Fonte/Data da Publicação:  Mon Mar 16 00:00:00 BRT 2026

Ementa

APELAÇÃO. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE PRÓTESE PROTOTIPADA EM PROCEDIMENTO DE CRANIOPLASTIA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). TAXATIVIDADE DO ROL MITIGADA. SITUAÇÃO DO AUTOR, CONTUDO, QUE SERIA SOLUCIONADA COM A PRÓTESE CONVENCIONAL LIBERADA PELA OPERADORA DO PLANO. QUADRO QUE NÃO SE CARACTERIZA COMO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. LAUDO PERICIAL QUE ATESTOU A EFICÁCIA DA PRÓTESE CONVENCIONAL, ALÉM DE NÃO SE TRATAR DE UMA EXTENSA LESÃO NO CRÂNIO. NEGATIVA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS, VIA DE CONSEQUÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. APELO CONHECIDO E PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL.I. CASO EM EXAME1. Apelação visando a reforma de sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando a liberação e custeio de cirurgia de cranioplastia com prótese prototipada, além de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. O autor, após sofrer lesão craniana, requereu a cobertura do procedimento cirúrgico, alegando urgência e necessidade da prótese específica, enquanto a operadora contestou a negativa de cobertura, argumentando que o procedimento convencional seria suficiente e que a situação não se enquadrava como emergência.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para a prótese prototipada em procedimento de cranioplastia foi legítima e se há direito à indenização por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi considerada legítima, pois a prótese prototipada não era imprescindível, existindo alternativa convencional suficiente.4. O tratamento solicitado não se caracterizou como urgência/emergência, pois houve um intervalo significativo entre a lesão e a realização do procedimento.5. A prova pericial indicou que a falha óssea do autor era pequena e que a cranioplastia convencional era adequada para o caso.6. Não houve comprovação de danos morais, uma vez que a negativa da operadora não foi considerada abusiva ou ilícita.IV. DISPOSITIVO E TESE7. Apelação provida para julgar improcedente o pedido inicial, redistribuindo o ônus sucumbencial e condenando o autor ao pagamento da integralidade das custas processuais e honorários advocatícios, fixando os honorários em 15% sobre o valor atualizado da causa.Tese de julgamento: A negativa de cobertura por parte de operadora de plano de saúde para procedimento não previsto no rol da ANS é legítima quando existem alternativas eficazes e a urgência do tratamento não é comprovada, sendo a recusa justificada pela natureza eletiva do procedimento e pela possibilidade de utilização de técnicas convencionais adequadas ao caso.