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Processo:

RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da
r. decisão de mov. 14.1
prolatada nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS n. 0023229-91.2025.8.16.0001, pela qual a Juíza de primeiro grau
deferiu a tutela de urgência para que a parte ré/agravante “promova a imediata cobertura dos procedimentos
e internações realizados pela autora junto
ao Hospital das Nações, no valor de R$ 14.012,42 (seq. 1.11), no prazo de 48 (quarenta e
oito)
horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto
máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”.
A ré/agravante UNIMED CURITIBA recorre e alega, em suma, que:
a)
a
decisão agravada determinou o custeio imediato de procedimento cirúrgico realizado pela agravada, mesmo durante o período de carência contratual;
b)
a
agravada aderiu ao plano em 26/9/2024 e solicitou o procedimento em 23/2/2025, sem ter cumprido o prazo de carência de 180 dias previsto no contrato e na Lei 9.656/1998;
c)
o
procedimento foi eletivo, sem urgência ou emergência, conforme documentos médicos anexados aos autos;
d)
a
concessão da tutela de urgência não observou os requisitos do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito nem perigo de dano;
e)
a
controvérsia é de natureza patrimonial, pois o procedimento já foi realizado e o pedido se refere apenas ao custeio;
f)
a
manutenção da decisão liminar impõe risco de desequilíbrio financeiro à operadora, caracterizando
perigo
reverso;
g)
a
negativa de cobertura está amparada na legislação e no contrato, não havendo abusividade ou ilegalidade.
Pede a concessão de efeito suspensivo, e ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a tutela de urgência.
Admitido o agravo, foi
negado
o efeito
suspensivo-ativo ao recurso
(mov.
8.1, agravo).
A
agravada
apresentou
contrarrazões
e defendeu a manutenção da decisão
(mov.
14.1, agravo).
É o relatório.


VOTO
JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
Admito o Agravo de Instrumento porque se volta contra
tutela de urgência, enquadrando-se no art. 1.015, I, CPC.

O recurso é tempestivo e o preparo foi recolhido (mov. 1.7, agravo).
Conheço, portanto, do agravo de instrumento.
Passo ao exame do mérito.
MÉRITO RECURSAL
Entendo que
deve ser negado provimento ao agravo.
De acordo com a agravante,
a cobertura de diárias em quarto coletivo,
ureterorrrenolitotripsia
transureteroscópica
rígida a laser, colocação endoscópica duplo J, bem como a posterior retirada do catéter duplo J estaria sujeito a prazo de carência de 180 dias, conforme o art. 12, V,
b
e
c, da Lei n. 9.656/1998. Isso porque o contrato teve início de vigência em 26/9/2024.
Confira-se o disposto no referido artigo:
“Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V -
quando
fixar períodos de carência:
[...]
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
[...]
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
O artigo é claro ao estabelecer o prazo de carência geral para os demais casos, que não sejam urgentes ou emergenciais.
A definição de urgência e emergência constam no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”
A ré também embasa a licitude da negativa da cláusula de carência na Resolução CONSU nº 13 de 03/11/1998, cujos art. 2º, parágrafo único, e art. 3º, § 1º dispõem:
“Art. 2º O
plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá
abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.”
Esse tipo de cláusula de carência pelas operadoras de planos de saúde é usual, pois
convenientemente ignoram as disposições
sobre carência contratual
da Lei nº
9.656/1998, especialmente alteração trazida pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, que modificou o art. 12, V, já transcrito acima.

Há entendimento jurisprudencial pacífico sobre o tema no enunciado de Súmula nº
597 do Superior Tribunal de Justiça – STJ:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Em que pese no prontuário médico (mov. 1.6, origem) tenha constado o caráter de cirurgia “eletiva”, o restante do documento revela urgência, dado que a paciente foi recebida com quadro de dor, náusea e febre importantes, pois apresentava cálculo ureteral no lado esquerdo.
Esses casos de crise álgica renal requerem intervenção imediata e urgente, cujo
prazo
de carência
aplicável é o de 24
horas. Foge
da
razoabilidade imaginar que o hospital e médico responsáveis dariam alta para paciente nessas condições, ao invés de submetê-la à retirada do cálculo renal.
Cito precedente análogo julgado por este Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CALCULOSE DO URETER (CID-10 N20.1).
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL, DENTRE OUTROS, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA AMPARADA EM CARÊNCIA DE 180 (CENTO E OITENTA) DIAS
PARA INTERNAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS. NÃO CABIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL.
LIMITAÇÃO DE 12 (DOZE) HORAS DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS, NA HIPÓTESE. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. QUANTIA ARBITRADA RAZOÁVEL. DESNECESSIDADE DE REDUÇÃO. SENTENÇA OMISSA QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO, DE OFÍCIO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO A QUO. DATA DO ARBITRAMENTO. SÚMULA 362 DO STJ. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. DATA DA CITAÇÃO. ARTIGO 405 DO CÓDIGO CIVIL. ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0021285-30.2020.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 21.07.2022)
Apesar do procedimento já ter sido realizado, a parte autora demonstrou que está sendo cobrada pelo hospital (mov. 1.11, origem), o que pode importar em desembolso indevido de valores ou restrição de
crédito contra ela.
Por esses motivos, deve ser
negado provimento
ao agravo,
pois a probabilidade do direito e perigo de dano parecem favorecer a
parte
autora/agravada e não a ré/agravante.
CONCLUSÃO
Isso posto,
VOTO
no sentido de
NEGAR
PROVIMENTO AO
AGRAVO,
mantendo
incólume
a decisão agravada.