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Processo:

1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Cláudio José Parteka, da sentença[1] (mov. 292.1) que ao julgar improcedente a demanda movida em face de Sul América Seguros de Pessoas e Previdência S/A, condenou-o ao pagamento das custas/despesas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.Em suas razões recursais (mov. 297.1), após discorrer que a sentença não considerou as regras do CDC e “a assimetria informacional existente entre as partes”, o Autor assevera que a cláusula limitativa sobre “a perda total e permanente da autonomia funcional, não foi devidamente esclarecida ao segurado no momento da contratação” e deve ser interpretada favoravelmente ao consumidor, considerando a sua legítima expectativa, a boa-fé objetiva, o contexto temporal e a incapacidade durante o tratamento.Sustenta que faz jus à cobertura securitária, tendo em vista “o quadro de incapacidade funcional vivenciado ... em 2021, período em que a doença e o tratamento quimioterápico atingiram seu ápice”, aspecto não retratado na perícia médica realizada em 2025.Conclui que “a doença e o tratamento impõem limitações significativas à sua autonomia e capacidade de realizar atividades da vida diária”, razão pela qual pugna pela reforma da sentença, com a condenação da Ré ao pagamento tanto da indenização securitária, como da indenização por danos morais, pelo sofrimento agravado com a recusa de cobertura. Apresentadas as contrarrazões (mov. 1306.1), os autos foram remetidos a este Tribunal.

2. A controvérsia recai sobre a indenização por Invalidez Funcional Permanente por Doença (IFPD), prevista no contrato de seguro individual contrato entre as partes em janeiro de 2019, com as seguintes coberturas (mov. 1.5):

O requerimento administrativo feito pelo Autor em 08/03/2021 (mov. 1.9), da indenização por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, restou negado pela Ré, conforme documento datado de 08/04/2021, sob a justificativa de que a doença neoplásica e a quimioterapia iniciada com previsão de tratamento por oito meses não configuram “o quadro de invalidez funcional decorrente de doença especificado no contrato” (mov. 1.10).De acordo com as condições gerais do seguro (mov. 37.3, f. 18), Invalidez Funcional Permanente Total por Doença é a que causa “a perda da existência independente do Segurado”, consistente em “quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas” proveniente de:

Não obstante a aplicação do CDC na relação entre as partes, como escorreitamente foi estabelecido na decisão saneadora, não há que se falar em violação ao dever de informação e à boa-fé contratual, na medida que a nomenclatura “INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA” é autoexplicativa, pois indica com clareza que somente haverá cobertura quando alguma moléstia acarretar incapacidade permanente e total das funções diárias, aspecto que não tem vinculação com a invalidez profissional ou laborativa e a invalidez por acidente.Ademais, no julgamento de recursos especiais submetidos à sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Não é ilegal ou abusiva a cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado, comprovada por declaração médica” (REsp 1845943/SP e REsp 1867199/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 13/10/2021, DJe 18/10/2021).Nas razões de decidir dos referidos precedentes, foi considerado que “na Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a garantia do pagamento da indenização é no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou especiais do seguro. Ademais, para efeitos dessa cobertura, consideram-se também como total e permanentemente inválidos os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado (art. 17 da Circular SUSEP nº 302/2005)”.Ainda, com relação à comprovação da natureza e do grau de incapacidade para fins securitários, restou reconhecido que a concessão de benefício pelo INSS, como auxílio-doença ou aposentadoria, não se mostra suficiente para a concessão da cobertura contratada com empresa privada, na medida que não enseja presunção absoluta da invalidez total e permanente coberta pelo contrato privado, sendo imprescindível a realização de perícia médica, a fim de atestar o grau de incapacidade e o correto enquadramento na cobertura securitária, veja-se:
Com efeito, ainda que o contrato de seguro preveja cobertura para incapacidade por doença ou por acidente, se existir controvérsia quanto à natureza (temporária ou permanente) e à extensão (total, funcional ou parcial) da invalidez sustentada pelo segurado, é de rigor a produção de prova pericial médica, sob pena de caracterização de cerceamento de defesa. Isso porque a concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS não induz presunção absoluta da incapacidade total do segurado, não podendo, dessa forma, vincular ou obrigar as seguradoras privadas. Como cediço, a autarquia previdenciária afere apenas a incapacidade profissional ou laborativa, de modo que a aposentadoria por invalidez não é apta a demonstrar a ocorrência de riscos securitários diversos, como as incapacidades parcial, temporária ou funcional. Em outras palavras, a invalidez constatada pelo órgão previdenciário oficial comprova a incapacidade do segurado de exercer sua profissão ou outra atividade que garanta o seu sustento; já eventual prova técnica a ser requerida pela seguradora fará a apuração da própria invalidez e do grau correspondente, ou seja, se a incapacidade é permanente ou temporária (aspecto temporal) e se é total, funcional ou parcial (intensidade da lesão). Logo, o reconhecimento da invalidez pelo INSS não dá ao segurado o direito de receber a indenização referente ao seguro de pessoas, pois a prova, além de ser relativa, utiliza-se de critérios distintos daqueles que a seguradora precisa para apurar a incapacidade garantida na apólice contratada, devendo haver a realização de perícia médica específica. (REsp 1845943/SP e REsp 1867199/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 13/10/2021, DJe 18/10/2021).
Desse modo, frente ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, vê-se que a produção de prova pericial médica tem pertinência para a caracterização da invalidez funcional por doença.Consoante o laudo de mov. 262.1, o Autor compareceu no local da perícia, ocasião em que a expert o examinou:

Após a avaliação do estado de saúde do Autor e dos documentos juntados aos autos, a perita atestou que “durante o período de 08/03/2021 a 30/09/2021, o periciado recebeu auxílio-doença pelo INSS, devido ao quadro de incapacidade laboral temporária, mas isso não se traduz automaticamente em direito à indenização por IFPD, pois incapacidade laboral e incapacidade funcional são duas entidades distintas” e o “fato de se estar incapacitado para o trabalho não significa, necessariamente, que haja incapacidade para as atividades básicas da vida e, mesmo se houvesse, essa incapacidade deveria ser permanente”, concluindo (mov. 262.1):
Com efeito, diagnosticado com “Linfoma de grandes células B primário mediastinal” em fevereiro de 2021, o Autor realizou tratamento oncológico e teve melhora terapêutica, porém permanecerá em “consultas médicas e exames de controle, até completar 5 anos após o diagnóstico inicial, quando receberá alta definitiva”, tendo ainda relatado à perita que faz “uso de analgésicos conforme a necessidade (dipirona e codeína). Nega comorbidades”.Como eram temporárias, as condições do Autor durante o tratamento não podem ser consideradas para fins da cobertura em comento. De todo modo, quando da realização da perícia foi apurado que ele não apresentava quadro clínico incapacitante que inviabilizasse de forma irreversível o pleno exercício das suas atividades diárias comuns, com perda da existência independente, tanto que se apresentou lúcido e orientado, mantinha as funções vitais e não precisava de ajuda para deambular.Nesse contexto, impositiva a manutenção da sentença que julgou improcedente a demanda; daí o desprovimento do recurso, sem alteração dos honorários sucumbenciais porquanto já fixados em percentual máximo.
3. Por conseguinte, voto pelo conhecimento e desprovimento da Apelação Cível, nos termos da fundamentação.