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Processo:

§ 1. Talita Carolina Araújo demandou Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos com o propósito desta ser compelida a limitar a cobrança de coparticipação em relação ao tratamento pelo método TREINI de sua filha ao valor mensal de R$60,00 (sessenta reais). Na mesma oportunidade, pugnou pela restituição de todos os valores pagos a maior a título de coparticipação.

O douto Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a cobrança mensal de coparticipação seja limitada ao valor de uma mensalidade do plano de saúde da autora, respeitados os ajustes anuais, condenando a ré a restituir os valores excedentes cobrados, acrescidos dos devidos consectários legais. Pela sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados a autor ao pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação alegando que a autora optou pela contratação do plano de saúde na modalidade coparticipativa e no percentual indicado (25%), conforme previsão contratual, sendo tal cobrança feita de forma lícita pela operadora. Aduz que não houve a demonstração de onerosidade excessiva à consumidora ou de inviabilização do acesso à saúde a ponto de afetar a finalidade do contrato, não podendo o beneficiário querer aumentar a obrigação do plano de saúde sem a sua justa contraprestação. Sustenta que a cobrança da coparticipação deve ser mantida na forma contratada.O recurso foi respondido (mov. 85.1).É o relatório.

§ 2. Resumo1. Segundo a inicial, a filha da autora apresenta quadro de hidrocefalia, de transtorno do espectro autista e de síndrome epiléptica, e aliado ao diagnóstico fisioterapêutico de quadriplegia hipotônica foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo pelo método TREINI. O plano de saúde vem custeando o tratamento por força de decisão liminar proferida nos autos de nº 0006683-78.2023.8.16.0017, porém na fatura com vencimento em 10/10/2023 foi cobrada a importância de R$5.838,42 (cinco mil, oitocentos e trinta e oito reais e quarenta e dois centavos) sendo R$5.416,77 (cinco mil, quatrocentos e dezesseis reais e setenta e sete centavos) só a título de coparticipação, constando no extrato diversos débitos de diferentes profissionais que realizam as terapias. Ingressou em juízo postulando a limitação da cobrança de coparticipação ao valor de R$60,00 (sessenta reais), por se tratar a abordagem terapêutica multidisciplinar contratualmente prevista como evento único, bem como a restituição dos valores pagos a maior.


2. A ré contestou o feito defendendo, no mérito, a legalidade da cobrança de coparticipação contratualmente pactuada entre as partes e que os valores decorrem das diversas terapias que a filha da autora realiza, não havendo nenhuma abusividade praticada (mov. 61.1).
3. Decorrido os trâmites legais, o MM. Juiz singular proferiu sentença condenando a ré a limitar a cobrança mensal da coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano de saúde, com a devolução dos valores excedentes (mov. 76.1) – decisão ora recorrida (mov. 81.1). 2.1. VotoCom efeito, não se pode olvidar que a relação que une as operadoras de plano de saúde aos seus usuários (titular e seus dependentes) é de consumo, tanto que a própria Lei nº 9.656/98 estabelece a aplicação do Código do Consumidor aos contratos de plano e de seguro de assistência à saúde (artigo 35-G). Além da previsão legal expressa, a rigor dispensável, porquanto os requisitos da relação de consumo se encontram na Lei nº 8.078/90 (norma com hierarquia especial que desenvolve um imperativo constitucional), a jurisprudência já assentou a entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consubstanciado atualmente na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
O caráter de consumo da relação permite que as cláusulas do contrato de plano de saúde sejam interpretadas razoavelmente à luz da legislação consumerista, de modo que constatadas ilicitudes ou abusividades, estas devem ser afastadas a fim de garantir a consecução do contrato, equilibrando-se a relação negocial em razão do aderente ser parte hipossuficiente.Nesse contexto, com relação a cláusula contratual que estabelece a coparticipação do usuário no pagamento dos procedimentos médicos a serem utilizados, tem-se que a Lei nº 9.656/98, no seu artigo 16, inciso VIII, autoriza às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde a possibilidade de inclusão de fatores de moderação, paralelos às mensalidades, no custeio do atendimento médico-hospitalar prestado, desde que prevista expressamente no contrato a obrigação para o consumidor. Da exegese do artigo 3º., inciso II, da Resolução nº 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, o sistema de coparticipação pode ser entendido como a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de um determinado procedimento, cujo valor será somado na cobrança da mensalidade. Ora, a despeito de inexistir ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque decorre de expressão da lei (artigo 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/98), o colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que a validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias do caso concreto, pois o valor cobrado a título de coparticipação do beneficiário não pode atingir quantia elevada de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde contratados, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar. Relativamente ao assunto, oportuno citar os seguintes julgados da Corte Superior:“[...] 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido da legalidade, em tese, de cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não implique financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou configure fator de limitação grave ou de inviabilização do acesso aos serviços de saúde. (...). (AREsp n. 2.881.129/MG, 3ª. Turma, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025)[...] 2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. 3. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o "mecanismo de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Com efeito, a Resolução Consu n. 8/1998, regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art. 2º e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados [...]: IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. (...). 5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. (...). (REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021)[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). (...) (AgInt no REsp 1812435/RS, 3ª. Turma, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019)[...] 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5. A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços. (...). (REsp 1671827/RS, 3ª. Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018)Na hipótese sub judice, consoante se infere da análise dos autos, incontroverso que o plano de saúde contratado pela autora em favor de sua filha LIVIA MARIA ARAUJO DE CARVALHO foi em regime de coparticipação (mov. 36.7 e 36.11), havendo previsão clara e de fácil compreensão do pagamento pelo beneficiário no importe de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os serviços ambulatoriais a serem utilizados, limitado ao valor máximo de R$120,00 (cento e vinte reais) por procedimento (cláusula 50 e seguintes). Ocorre que a beneficiária do plano, uma criança de onze anos de idade (nascida em 13/12/2014), é portadora de hidrocefalia, de transtorno do espectro autista, síndrome epiléptica e quadriplegia hipotônica e necessita, conforme prescrição médica, se submeter periodicamente a várias terapias multidisciplinares para combater sua enfermidade, consistente nas atividades de fisioterapia neuro motora, estimulação visual, terapia ocupacional, psicomotricidades , fonoaudiologia e psicologia (mov. 1.5 e 1.9 – autos em apensos de nº 0006683-78.2023.8.16.0017), estando a coparticipação a incidir individualmente sobre cada sessão realizada, conforme se extrai do relatório de utilização do plano acostado ao mov. 61.8, cuja cobrança só no mês de outubro/2023 resultou no montante de R$5.416,77 (cinco mil, quatrocentos e dezesseis reais e setenta e sete centavos), superando mais de doze vezes o valor da própria mensalidade do plano de saúde (R$421,65 – mov. 1.5), o que se mostra abusivo, tonando, por certo, o tratamento excessivamente oneroso, inviabilizando a realização das terapias de acordo com a recomendação do médico assistente, mormente se sopesar a condição financeira da parte autora, tanto que litiga sob o pálio da justiça gratuita.
Destarte, considerando que a forma como vem sendo cobrada a coparticipação pelo plano de saúde (sobre cada sessão terapêutica) se revela em valor expressivo, configurando fator restritivo severo de acesso aos serviços contratados diante da dificuldade financeira em assumir tal pagamento, reputo adequado e razoável a determinação imposta pelo Juízo a quo de limitar a cobrança da coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano contratado, observados os respectivos reajustes, pois, do contrário, o comportamento da ré impedirá a infante de realizar o tratamento médico essencial ao restabelecimento de sua saúde, deixando-a em situação de exagerada desvantagem, o que fere os princípios da boa-fé, da equidade e da razoabilidade, e a própria finalidade básica da avença pactuada (a preservação da saúde do beneficiário), em afronta ao artigo 51, inciso IV e §1º., incisos I e II, do Código do Consumidor. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça vem adotando o mesmo entendimento, valendo citar os recentes julgados: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ reconhece a legitimidade da cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A limitação imposta pelo Tribunal de origem visa assegurar o equilíbrio contratual e evitar restrição severa ao acesso ao tratamento, estando em conformidade com o entendimento consolidado. 2. A negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar foi considerada abusiva, pois comprometeria a saúde do beneficiário, diagnosticado com TEA, em desacordo com a legislação consumerista e a jurisprudência do STJ. (...). (AREsp n. 2.754.223/MT, 4ª. Turma, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 1/12/2025, DJEN de 9/12/2025) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL E/OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. (...) 4. "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora" (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, DJe de 13/4/2023). 5. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. Julgados do STJ. 6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.233.498/MG, 3ª. Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/11/2025, DJEN de 25/11/2025)CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. (...). COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. (...) (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024). 2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AREsp n. 3.012.011/GO, 3ª. Turma, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025)CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. SÚULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É reconhecido que a cláusula de coparticipação, quando acordada e restrita proporcionalmente ao valor da mensalidade, é legítima e não caracteriza índole abusiva, conforme entendimento consolidado por este Tribunal Superior. 2. Não há afronta legal no decisum que limitou os valores a serem pagos a título de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, especificamente quanto às terapias para tratamento de paciente diagnosticado com TEA, com vistas a impedir o custeio integral do tratamento pelo paciente e a viabilizar seu acesso à saúde. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.862.023/MT, 4ª. Turma, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025)PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. (...). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 2. No caso, o Tribunal a quo concluiu que a cobrança de coparticipação, nos termos fixados no instrumento contratual, constituía fator de tolhimento à utilização do plano de saúde, razão pela qual determinou sua limitação. Incidência da Súmula 83/STJ. (...). (AgInt no AREsp n. 2.828.955/MT, 4ª. Turma, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025)DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO (...) 3. A jurisprudência do STJ admite cláusulas de coparticipação em contratos de plano de saúde, desde que não impliquem em restrição ao acesso aos serviços essenciais de saúde, sob pena de abusividade. 4. A limitação judicial da coparticipação é válida quando necessária à continuidade de tratamento de paciente com transtorno do espectro autista, especialmente quando o valor resultante da cláusula contratual inviabiliza economicamente o acesso à saúde. (...). 8. A decisão recorrida encontra-se em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, incidindo o óbice da Súmula 83, aplicável tanto à alínea "c" quanto à alínea "a" do art. 105, III, da CF/1988.
IV. DISPOSITIVO 9. Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.863.958/MT, 3ª. Turma, Relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025)