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Processo:

§ 1. Theodoro Menegazzo, menor absolutamente incapaz, devidamente representado por genitora, demandou Amil Assistência Médica Internacional S.A. com o propósito desta ser compelida a cobrir tratamento de psicopedagogia infantil pelo método ABA, conforme prescrição médica, e com a profissional que já o atende. Na mesma oportunidade, pugnou pela reparação dos danos morais sofridos.O douto Juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial (mov. 82.1), para condenar a ré ao reembolso integral das terapias de psicopedagogia infantil realizadas pelo autor, acrescido dos devidos consectários legais. Pela sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação (mov. 89.1) alegando que o contrato de plano de saúde, por sua própria natureza, tem como objeto a cobertura de despesas relacionadas à assistência médico-hospitalar, a qual se restringe a procedimentos realizados por profissionais de saúde devidamente habilitados em seus respectivos conselhos de classe. Afirma que as sessões de psicopedagogia, embora relevantes para o desenvolvimento do autor, não são feitas por um profissional de saúde, mas sim por uma psicopedagoga, não tendo a operadora a obrigatoriedade de custeio do atendimento. Subsidiariamente, defende que o reembolso integral somente é cabível em situações excepcionais, como indisponibilidade ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, o que não é o caso, devendo os valores serem limitados a tabela praticada pela AMIL. Sustenta que jamais negou o tratamento para o TEA dentro de sua rede e com os profissionais de saúde adequados, como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, conforme relatório de utilização do plano.

O autor apresentou contrarrazões ao mov. 95.1.A Procuradoria-Geral de Justiça exarou parecer ao mov. 14.1-TJ se manifestando pelo provimento do apelo. É o relatório.

§ 2. VotoPresentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação cível interposta, afastando-se, desde já, a preliminar suscitada em contrarrazões de que a ré não teria impugnado a sentença de forma específica e fundamentada, porquanto a insurgência não está dissociada do conteúdo da sentença, sendo perfeitamente possível depreender as razões de seu inconformismo, não havendo que se falar ofensa ao princípio da dialeticidade. Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou: “(...) não houve prejuízo ao princípio da dialeticidade recursal. Isso porque apesar da incorreção técnica, ainda é possível compreender a irresignação manifestada e os fundamentos dessa irresignação, de alguma forma, ainda dialogam com os fundamentos da sentença recorrida." (AgRg no REsp 1268413/SP, 3ª. Turma, Relator Ministro SIDNEI BENETI, DJe 04/05/12). Superado esse ponto, passo ao exame do apelo manejado.Analisando detidamente aos autos, tenho que a sentença deve ser reformada por este Colegiado, eis que não foi dada a melhor solução ao caso concreto, merecendo provimento o recurso interposto. Com efeito, o autor, nascido em 28/06/2020, é portador de Síndrome de Down associado a Transtorno do Espectro Autista Moderado – grau II, e para combater as enfermidades sua médica assistente lhe prescreveu a necessidade de psicopedagogia pelo método ABA (5 vezes por semanas – mov. 1.5). Após iniciado o referido atendimento foi solicitado junto ao plano de saúde o reembolso das despesas despendidas particularmente, tendo a operadora negado a cobertura sob a justificativa da profissional não ser habilitada (mov. 1.8).Pois bem. Consoante se infere dos elementos probatórios colacionados, não se vislumbra nenhuma ilegalidade na conduta praticada pela ré, porquanto as sessões de psicopedagogia realizadas pelo autor são ministradas por profissional graduada em pedagogia, sem formação na área da saúde (mov. 60.8), de modo que inexiste obrigatoriedade do plano de saúde em custear tal serviço, na medida em que extrapola os limites do contrato de assistência médico-hospitalar. Ora, não se ignora dos possíveis bons resultados que o atendimento pode trazer ao infante, com repercussões positivas no desenvolvimento das habilidades cognitivas e sociais, no entanto, não há como fugir de que este possui função de natureza educacional, sendo realizado fora do ambiente clínico, não integrando o escopo do contrato de plano de saúde. Em outras palavras, vale dizer que embora as patologias apresentadas pelo autor tenham cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, o atendimento objeto da lide, o qual é conduzido por profissional da área educacional e em ambiente não clínico, não se confunde com procedimento de natureza médico-hospitalar ou terapêutica, situando-se, em verdade, no campo pedagógico. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com Transtorno do Espectro Autista quando realizadas em ambiente escolar ou domiciliar ou por profissional de ensino, conforme se extrai dos seguintes julgados: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. (...). PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. (...). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (...). (REsp 2.064.964/SP, 3ª. Turma, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024)CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. (...). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2.122.472/SP, 3ª. Turma, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024)DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. (...). 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual. (...). 5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025). 6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO
7. Recurso especial não conhecido. (REsp 2.119.050/SE, 3ª. Turma, Relatora Ministra DANIELA TEIXEIRA, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025)Da leitura dos referidos acórdãos, em especial do REsp 2.064.964/SP, cumpre destacar que a Excelentíssima Ministra NANCY ANDRIGHI, ressaltou que a atuação do psicopedagogo se situa na intersecção entre as áreas da saúde e da educação, podendo assumir, conforme o contexto, natureza educacional ou clínica. Segundo a ilustre relatora, as sessões de psicopedagogia podem tanto ser conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar ou domiciliar, quando prepondera a vertente da educação, como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico, quando prepondera a vertente da saúde. Na ocasião, esclareceu que somente em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e quando conduzida por profissionais da saúde é que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, podendo, assim, ser objeto do contrato de plano de saúde disciplinado pela Lei nº 9.656/98, ressalvada a possibilidade de haver previsão contratual expressa para cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar.Nesse contexto, denota-se que a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde. Trata-se, portanto, de orientação jurisprudencial que busca delimitar o alcance da cobertura contratual àquilo que efetivamente se insere no âmbito da assistência médica e terapêutica, em consonância com o regime jurídico dos planos privados de assistência à saúde previsto na Lei nº 9.656/98. No mesmo sentido, este egrégio Tribunal decidiu: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO CONDENATÓRIO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM TUTELA ANTECIPADA. DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE O REEMBOLSO DE SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA COM PROFISSIONAL ESCOLHIDA PELA PARTE. INSURGÊNCIA DA RÉ. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. NECESSIDADE DE QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AI 0105165-44.2025.8.16.0000, 10ª. Câmara Cível, Relator Desembargador MARCO ANTONIO ANTONIASSI, DJ 06/12/2025)DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. (...). REEMBOLSO DAS SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA REALIZADAS POR PSICOPEDAGOGO. SERVIÇO NÃO PRESTADO POR PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE. TRATAMENTO DE NATUREZA EDUCACIONAL QUE NÃO INTEGRA O ESCOPO DOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. LEI N° 9.656/1998 QUE NÃO GARANTE TRATAMENTOS DOMICILIARES OU FORA DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, COM EXCEÇÃO DOS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO DOMÉSTICO. AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO. ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DECISÃO REVOGADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) (ii) Psicopedagogia. Ausência da probabilidade do direito, tendo em vista que o tratamento foi conduzido por psicopedagogo, profissional da área de ensino, com enfoque educacional. A Lei 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, o que não se enquadra no caso em comento. (...). (AI 0098935-20.2024.8.16.0000, 8ª. Câmara Cível, Relator Desembargador LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA, DJ 05/03/2025)EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL. ACÓRDÃO QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO ÀS APELAÇÕES. ALEGADA CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PSICOPEDAGOGIA QUE DEVE SER COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE, DESDE COMO ESPECIALIDADE DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. ARGUMENTOS DA EMBARGANTE QUE CONSISTEM EM TENTATIVA DE REDISCUTIR A MATÉRIA. MERO INCONFORMISMO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (AI 0003100-85.2024.8.16.0038, 8ª. Câmara Cível, Relator Desembargador CARLOS HENRIQUE LICHESKI KLEIN, DJ 10/06/2024)Ademais, ainda que a ré não tenha demonstrado nos autos que o plano de saúde possui profissional em sua rede credenciada apto a realizar o atendimento psicopedagógico em favor do infante, a escolha da profissional pela família, graduada em pedagogia e sem formação na área da saúde, impede o reembolso dos valores pretendidos, pois, repisa-se, o serviço prestado não se enquadra como procedimento médico ou terapêutico de natureza clínica, mas sim como intervenção educacional, alheia à cobertura contratual. Destarte, merece provimento o apelo interposto pela ré para reformar a sentença, afastando-se a condenação lhe imposta de reembolsar os valores relativos às sessões de psicopedagogia realizadas por profissional sem formação na área da saúde e fora de ambiente clínico. Por conseguinte, deve o ônus de sucumbência ser invertido, imputando-se inteiramente ao autor o pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da ré, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, os quais se prestam a remunerar condignamente o labor e o tempo dedicados à demanda, nos precisos termos do artigo 85, §2º., do Código de Processo Civil.