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Processo:

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Humana Saúde Sul Ltda., da decisão (mov. 16.1) que, nos autos da ação cominatória promovida por Célia Regina Costa, deferiu “o pedido de tutela provisória para efeito de ordenar à ré que promova a cobertura dos exames solicitados pelo médico da autora (enteroscopia por cápsula endoscópica e do sequenciamento NGS do exoma)”, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitado a R$ 50.000,00.Em suas razões recursais, a Agravante requer, de início, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, argumentando que a decisão de primeira instância causa um “dano grave, de difícil ou impossível reparação”, uma vez que a Agravada não corre risco de vida e não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os procedimentos autorizados. A Agravante também defende que a decisão “afronta diretamente o contrato que regula a relação entre as partes”, criando um precedente perigoso para outros beneficiários. Afirma que a Agravada não possui condições financeiras para ressarcir os custos dos procedimentos caso a decisão seja revertida ao final do processo, especialmente por litigar sob os benefícios da justiça gratuita, o que torna a tutela irreversível para a operadora.Deduz, ainda, que os procedimentos não preenchem os requisitos das Diretrizes de Utilização da ANS, mencionando que a Enteroscopia por Cápsula Endoscópica (DUT 141) só tem cobertura obrigatória para a investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, após endoscopia digestiva alta e colonoscopia, o que, segundo o plano de saúde, não ocorreu no caso da Agravada. Quanto ao Sequenciamento do EXOMA (NGS) (DUT 110), a operadora afirma que as patologias para as quais o diagnóstico é buscado — Schwanomatose e Miopatia — não estão listadas na DUT, e que o procedimento é expressamente excluído para patologias não contempladas. Adicionalmente, cita duas Notas Técnicas do NatJus (nº 158.557 e nº 211.341), com parecer desfavorável à realização dos procedimentos pleiteados devido à ausência de relatórios detalhados, exames complementares e a necessidade de escalonamento dos exames genéticos.Subsidiariamente, a Agravante postula, caso o recurso não seja provido integralmente, que seja determinado o escalonamento dos procedimentos conforme as DUTs da ANS, de modo que: para a Enteroscopia por Cápsula Endoscópica, pede que a Agravada realize, primeiramente, a endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia; em relação ao Sequenciamento do EXOMA, a operadora pleiteia que o procedimento seja limitado a investigações para patologias listadas na DUT e, se for para Distrofia Muscular, que siga a pesquisa por meios mais simples antes do Exoma completo. Por fim, também requer que, caso a tutela seja mantida, a Agravada seja obrigada a fornecer uma caução para cobrir os custos dos procedimentos, conforme previsto no artigo 300, §1º, do CPC, bem como a Agravada se submeta a uma avaliação bimestral para comprovar a necessidade da continuidade do tratamento.Determinado o processamento do recurso, com a concessão do pretendido efeito suspensivo, (mov. 8.1 TJ), a Agravada apresentou sua contraminuta pelo desprovimento do recurso (mov. 14.1 TJ).Em seguida, os autos vieram conclusos.

2. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, o agravo de instrumento merece ser conhecido e desprovido, conforme análise a seguir.Cuida-se, na origem, de “ação cominatória” ajuizada por Célia Regina Costa em face de Humana Saúde Sul Ltda., por meio da qual a Autora narra que: a) “está em tratamento de vários problemas de saúde”; b) encontra-se “em processo diagnóstico para Doença de Crohn, motivo pelo qual o profissional responsável por seu acompanhamento indicou a realização de exame de endoscopia por cápsula endoscópica, imprescindível à adequada identificação de sua condição clínica”; c) também “está em processo de investigação de outras condições de saúde, como schwannomatose miopática e distrofia muscular. Para tanto, sua médica geneticista solicitou exame de exoma completo com análise de DNA mitocondrial para seu adequado diagnóstico”; d) ambos os procedimentos foram negados pela Ré; e) “sua situação atual de saúde é delicada e seu histórico, bem como de sua família, justificam a necessidade do referido exame”, porém, “Em pesquisa junto a laboratórios e instituições de saúde habilitados para a realização do referido exame, a Autora constatou valores expressivamente elevados, incompatíveis com sua capacidade financeira”; f) “As reiteradas negativas de cobertura por parte de sua operadora de plano de saúde ocasionaram-lhe significativo abalo emocional”. Assim, requereu, em sede de tutela de urgência ou, subsidiariamente, em tutela de evidência, “que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos exames de enteroscopia por cápsula endoscópica e do sequenciamento NGS do exoma, conforme prescrição médica acostada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária” e, no mérito, a confirmação da ordem, “para que a ré seja definitivamente compelida a custear os referidos exames”.Determinada a juntada de documentos a fim de comprovar a alegada hipossuficiência financeira (mov. 11.1), providência devidamente cumprida (mov. 14.1), sobreveio, então, a decisão agravada (mov. 16.1) que, além de deferir o benefício da assistência judiciária gratuita pleiteado pela Autora, concedeu-lhe a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos:
2 - Ao exame da inicial e documentos a ela acostados, tenho que o pedido de tutela de urgência (CPC, art.300) comporta deferimento. Com efeito, ao menos em sede de cognição sumária, a negativa da ré (mov.1.4) à cobertura dos exames prescritos à autora por profissional médico que a assiste - baseada no argumento de que os referidos exames não constam do rol da ANS - contraria regras do Código de Defesa do Consumidor inerentes à interpretação de cláusulas contratuais.Ademais disso, ressalte-se que a Lei 14454/2022 alterou dispositivos da Lei 9656/98 e, em face dessa alteração, a jurisprudência tem admitido a chamada taxatividade mitigada do rol da ANS, razão pela qual entendo que se evidencia no caso vertente a probabilidade do direito reclamado na inicial. De outro lado, o perigo de dano é de todo evidente em face da gravidade das patologias que acometem a autora (Doença de Crohn e Schwannomatose miopática e distrofia muscular) e da necessidade de realização dos exames solicitados por seu médico (confira-se mov.1.4). Por fim, ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade dos efeitos desta decisão, pois uma vez revogada em grau de recurso, ou mesmo pelo juiz no curso do processo ou em sentença, a ré tornar-se-á credora da autora em relação ao custeio dos referidos exames.Em face do exposto, defiro o pedido de tutela provisória para efeito de ordenar à ré que promova a cobertura dos exames solicitados pelo médico da autora (enteroscopia por cápsula endoscópica e do sequenciamento NGS do exoma).Assinalo para tanto o prazo máximo de 48 (quarenta e oito horas) contados da intimação desta decisão para cumprimento da medida, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), até o valor máximo de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).
Pois bem.Sobre a tutela de urgência, o Código de Processo Civil dispõe:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. §1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. §2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. §3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Assim, para a concessão da tutela de urgência é indispensável que esteja evidenciada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Consoante escólio de Daniel Mitidiero, “a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’”. (MITIDIERO, Daniel em DANTAS, Bruno; DIDIER JR., Fredie; TALAMINI, Eduardo; WAMBIER, Teresa Arruda Alwim, coordenadores. Breves comentários ao Novo Código de Processo Civil. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. p. 782) A par desses pressupostos, deve o Juiz dentro do campo de seu livre convencimento, decidir de forma prudente e cuidadosa atendendo a uma situação emergencial.No caso sub judice, resta verificada a presença dos requisitos exigidos para a concessão da tutela de urgência, não merecendo reparo algum a decisão agravada.Isso porque a Autora, atualmente com 41 anos de idade, relata que “está em tratamento de vários problemas de saúde”, sendo atestado pela médica de família e comunidade da Unidade Básica de Saúde UBS João Paz, em Londrina, Dra. Rebeca Monteiro Bispo, que a paciente apresenta “queixa de dor abdominal crônica e incapacitante há 3 anos” e “dor em hipocôndrio direito, tremores de membros superiores e inferiores, mal-estar geral, tonturas, perda de força em membros inferiores e superiores, lipomas difusos pelo corpo”, estando em fase de investigação diagnóstica.Confira-se (mov. 1.4, p. 2):

Tais condições motivaram as solicitações do médico especialista em endoscopia digestiva, Dr. Ricardo Capello Papi, em 17/12/2024 e 28/05/2025, do exame de enteroscopia por cápsula endoscópica, em razão da suspeita (HD – hipótese diagnóstica) de Doença de Crohn e de processo inflamatório:


Também diante do quadro de saúde da Autora/Agravada, da incerteza acerca de seu diagnóstico e dos resultados inconclusos obtidos nos exames anteriores realizados, houve a solicitação emitida em 17/03/2025, pela médica geneticista Dra. Julia Liutti, “do exame EXOMA COMPLETO com análise de DNA mitocondrial”, devido a suspeita de Schwanomatose, Miopática ou distrofia muscular, nos seguintes termos (mov. 1.4, p. 6):

A operadora do plano de saúde negou a cobertura dos exames, sob o fundamento de que o caso da Autora não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) dos procedimentos/exames médicos requisitados. Veja-se (mov. 1.4, p. 1 e 10):


Não se desconhece que, ao tempo em que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento finalizado em 08/06/2022 (EREsp 1886929), entendeu ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade de os planos de saúde custearem procedimentos não previstos na lista em situações excepcionais, estabelecendo as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Aliado a isso, o art. 10, §13, da Lei nº 14.454/2022, prevê:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Assim, é possível a excepcional cobertura de tratamento/exame indicado pelo médico assistente quando não há substituto terapêutico ou se esgotados os procedimentos do rol da ANS, com comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências.Logo, a sua cobertura será obrigatória quando preenchidos determinados critérios.No presente caso, restou demonstrada a gravidade do quadro de saúde da Autora, acometida por dores abdominais crônicas e incapacitantes há considerável tempo (três anos), além de dores, tremores e perda de força dos membros superiores e inferiores, tontura e mal-estar geral, condições que, por certo, interferem na sua qualidade de vida, necessitando, inclusive, ser afastada das atividades laborais, além da indefinição de seu diagnóstico por meio de avaliações médicas e exames prévios.A Ré, por sua vez, em que pese defenda a ausência de cobertura contratual e previsão legal, sequer trouxe aos autos elementos aptos a demonstrar que para a constatação do real diagnóstico da Autora e definição do apropriado tratamento há outro exame/procedimento igualmente eficaz, seguro e efetivo incorporado ao Rol da ANS.Considerando que a saúde constitui bem de capital importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental, têm as operadoras de planos de saúde, bem como os prestadores de serviços a elas conveniados, o dever de agirem com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento dos contratos.Em face da sua dimensão social, o contrato de plano de saúde, além de ser fortemente influenciado pelas cláusulas gerais da boa-fé, do Código Civil, também é alcançado pelas normas do Código de Defesa do Consumidor: Súmula 608/STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.Para que o contrato de plano de saúde cumpra a sua função primordial, a Ré deverá garantir a assistência, especialmente quando verificado risco concreto à saúde da Autora, ante a suspeita doença de Crohn e doença genética, não se olvidando que a respectiva definição depende da realização dos exames prescritos.Neste cenário de cognição não exauriente, os exames em comento devem ser custeados pela Ré, para preservação do bem-estar da beneficiária, que está em posição de extrema desvantagem frente aos sinais clínicos apresentados.Quanto ao perigo de lesão grave, reside na gravidade das condições de saúde que acometem a Autora há considerável lapso temporal (pelo menos três anos) e na necessidade de correto diagnóstico, prognóstico e tratamento, o que não foi possível com os diferentes exames já realizados.Sobre o tema é a jurisprudência do egrégio Superior Tribunal de Justiça:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA GENÉTICA NÃO DIAGNOSTICADA. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. SOLICITAÇÃO POR MÉDICO GENETICISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não há que se falar em ofensa aos arts. 489 e 1.022, I e II, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.2. A remansosa jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que não se configura cerceamento de defesa quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade da dilação probatória.3. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".4. O rol da ANS prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético para o diagnóstico de condições genéticas contempladas ou não nas Diretrizes de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a realização de exames convencionais, como ocorreu no caso.5. Na hipótese, o exame de sequenciamento genético foi solicitado por médico geneticista, após a realização de outras técnicas diagnósticas tradicionais, conforme exigido nas Diretrizes de Utilização da ANS, devendo ser confirmada a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento.6. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 2.125.536/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJEN de 29/11/2024.)
Ainda, ao julgar monocraticamente um caso análogo ao presente, assim se pronunciou a Corte Superior:
(...) Embora se constate a ausência de previsão do procedimento necessário para o diagnóstico da doença do paciente no rol vigente à época, referido exame (ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA) já encontra previsão no anexo I1 da atual resolução normativa da ANS - RN N° 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 2 -, o que corrobora com o fato do avanço da medicina quanto à sua eficácia e um melhor diagnóstico da doença que outrora acometia o autor.Ademais, restou claro que foram realizados vários outros exames na tentativa de se obter o diagnóstico preciso da doença, todos sem sucesso, o que motivou a avaliação do recorrido por um médico com especialidade em doenças gastrointestinais, o qual chegou à conclusão da necessidade da realização de exame com cápsula endoscópica, conforme prescrição médica juntada às fls. 19.[...] entendo que a situação fática encontra-se em consonância com o entendimento adotado pela Segunda Seção do STJ, cujo entendimento é de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura Já incorporada" (ER Esps n. 1.889.704/SP e_ 1,886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, Julgados em 8/6/2022, D Je de 3/8/2022), posto que restou cristalino que, no caso dos autos, o paciente realizou todos os exames padrões para diagnóstico da doença, todos sem sucesso, não havendo outra alternativa a não ser realizar o exame com cápsula endoscópica recomendado pelo médico assistente.(...)Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. (AREsp n. 2.702.893, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJEN de 20/12/2024.)
No mesmo sentido, entende este Tribunal de Justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME “EXOMA”. DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM FAVOR DA DEMANDANTE, QUE RECORRE A ESTA CORTE. (I) CONTRARRAZÕES NÃO CONHECIDAS. IMPUGNAÇÕES DISSONANTES COM AS INSURGÊNCIAS RECURSAIS, TAMPOUCO COM A PRETENSÃO AUTORAL. (II) COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA. SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE TODAS AS REGIÕES CODIFICADORAS DE TODOS OS GENES DO GENOMA (EXOMA). ROL DA ANS QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. EXPRESSA INDICAÇÃO DA MÉDICA RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA REQUERENTE. NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO A FIM DE APONTAR DIAGNÓSTICO DEFINITIVO E TRATAMENTO ADEQUADO À ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRENTE. PERIGO NA DEMORA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CONSUBSTANCIADO NO RISCO DE DANO À SAÚDE DA AUTORA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ART. 300 DO CPC. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PRECEDENTES DESTA CÂMARA.DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0091930-78.2023.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: SUBSTITUTO ALEXANDRE KOZECHEN -J. 08.04.2024)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PERDA SUPERVENIENTE DE OBJETO NA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, EM RAZÃO DO FALECIMENTO DO PACIENTE. TRATAMENTO DE NATUREZA PERSONALÍSSIMA. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA. NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA CONTRATUAL. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUADRO DE ERRO INATO DA IMUNIDADE. PACIENTE QUE PASSOU POR DOIS TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA, SEM SUCESSO. INDICAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE GENOMA. NEGATIVA, AO ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO EXPEDIDAS PELA ANS. irrelevância no caso concreto. medicina baseada em evidência. detalhada justificativa médica. QUADRO GRAVE. EXAME QUE ERA A ÚNICA OPÇÃO DE INDICAR A MELHOR FORMA PARA UM NOVO TRANSPLANTE DE MEDULA. DEVER DE COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE PREVISTA NO NOVEL ENTENDIMENTO DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, QUANTO A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, NO ERESP 1886929/SP. DANO MORAL CONFIRMADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Em que pese a taxatividade do rol da ANS, há a possibilidade excepcional de cobertura para tratamento indicado pelo médico assistente quando não há substituto terapêutico ou se esgotados os procedimentos do rol da ANS, com comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências.2. Não compete ao plano de saúde estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento do paciente, incumbindo esta responsabilidade ao médico que o atende que expressamente indicou o exame de sequenciamento genético.3. É certo que a negativa do medicamento, considerando a condição em que o autor se encontrava, enseja preocupação exacerbada e gera um quadro de angústia, desamparo, insegurança, intranquilidade e impotência, culminando em abalo moral, que deve, ao contrário do sustentado no apelo, ser indenizado.4. O quantum da indenização por danos morais deve respeitar parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, na medida em que visa contribuir para restaurar a dignidade do ofendido sem, contudo, proporcionar-lhe enriquecimento sem causa e, em contrapartida, representar uma forma de inibir reiteradas condutas do ofensor.
(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0010695-31.2019.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY - J. 02.11.2022)
RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA TERRITORIAL. REJEIÇÃO. PROPOSITURA DA AÇÃO NO FORO DO DOMICÍLIO DO AUTOR QUE NÃO CONTRARIA A REGRA APLICÁVEL AO CASO (ARTIGO 4º, INCISO III, DA LEI 9.099/95). MÉRITO. EXAME “CÁPSULA ENDOSCÓPICA” PARA DIAGNÓSTICO DE “DOENÇA DE CROHN”. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO.
(TJPR - 2ª Turma Recursal - 0009768-43.2018.8.16.0148 - Rolândia - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU HELDER LUIS HENRIQUE TAGUCHI - J. 26.11.2019)
Sendo assim, ao menos em cognição sumária, verifica-se que restou demonstrada a necessidade dos exames pretendidos, ante a gravidade da condição clínica da Autora (com suspeita de doenças de Crohn, Schwanomatose, Miopatia ou distrofia muscular) e as justificativas apresentadas pelos médicos assistentes frente às peculiaridades do caso concreto, bem como evidenciada a urgência da sua realização para a devida elucidação diagnóstica e correto tratamento devidamente respaldada em laudos médicos, de modo que estão presentes os requisitos exigidos para a concessão da tutela de urgência pretendida. Ademais, destaque-se que, em suas contrarrazões recursais, a Autora/Agravada afirmou que houve, antes mesmo da interposição do presente recurso, o cumprimento, ainda que parcial, da tutela de urgência deferida. Por fim, registre-se que não há que se falar na irreversibilidade da medida, já que em caso de eventual julgamento de mérito em favor da Agravante, o art. 302 do CPC prevê que “a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável”, não subsistindo a caução postulada.De conseguinte, conclui-se pela manutenção da decisão agravada.
3. Diante do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, nos termos da fundamentação.