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Relatório
Trata-se de recurso de apelação cível interposto por Veleda Madalena Alflen contra a sentença (mov. 52.1) proferida na ação de obrigação de fazer nº 0002611-36.2024.8.16.0139 Ap, que fora por ela ajuizada em face de Unimed Guarapuava Cooperativa de Trabalho Médico, por meio da qual o juízo a quo julgou improcedentes os pedidos iniciais, condenando-a, por conseguinte, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (que foram fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa). Inconformada, a apelante sustenta (mov. 58.1), em síntese, a) que a sentença de improcedência desconsiderou a prescrição médica que indicou o procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) como o mais adequado ao seu estado de saúde, o que afronta o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana; b) que a negativa da operadora de saúde em cobrir o procedimento com base na não observância integral da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS é abusiva, uma vez que as diretrizes administrativas não podem sobrepor-se à avaliação clínica do médico assistente; c) que o procedimento TAVI é amplamente reconhecido pela comunidade científica internacional como eficaz e seguro, sendo recomendado por órgãos como o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e o Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); d) que o indeferimento da tutela de urgência é inadequado, pois, sendo idosa e portadora de estenose aórtica grave, corre risco iminente de morte, configurando a urgência necessária para a realização do procedimento; e e) que a jurisprudência tem consolidado entendimento de que o rol da ANS é apenas referencial, não podendo impedir o acesso ao tratamento quando há clara indicação médica, especialmente em casos que envolvem risco à vida.A ré apresentou suas contrarrazões no mov. 61.1.A autora manifestou-se no mov. 17.1-TJ informando que, diante da negativa do plano e do risco de vida, realizou o procedimento TAVI com recursos próprios, pelo que requereu a condenação da ré ao reembolso integral dos valores despendidos.A ré manifestou-se no mov. 24.1-TJ sustentando que o pedido de reembolso é inadmissível por inovação recursal, pois não fora formulado na petição inicial. Alegou, ainda, que a pretensão altera o objeto da demanda e, por isso, deveria ser deduzida em ação autônoma.Em resposta (mov. 29.1-TJ), a autora sustentou, em suma, não ter havido inovação recursal, pois o pedido sempre foi o custeio do procedimento, sendo o reembolso mera consequência lógica após a realização da cirurgia.É o Relatório.

Voto
Conhece-se do presente recurso, porque presentes os pressupostos de admissibilidade recursal intrínsecos e extrínsecos. Muito embora o voto do eminente Relator originário, Des. Gilberto Ferreira, pelo parcial provimento ao recurso para condenar a apelada ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos pela autora com a realização do procedimento, é o caso de desprover o apelo.Registro, de início, que acompanho o eminente Relator quanto à delimitação do objeto da controvérsia e quanto ao relatório, mas dele divirjo, com a devida vênia, quanto à solução de mérito, pelas razões que passo a expor.
Da preliminar de inovação recursal
A apelada sustenta, em sua manifestação de mov. 24-TJ, que o pedido de reembolso dos valores despendidos com a realização do procedimento por meios próprios configura inovação recursal por não constar da petição inicial.Entretanto, esta questão não demanda enfrentamento autônomo porque, como se verá adiante, a pretensão de fundo — a obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI — é improcedente, de modo que o pedido de reembolso, que dela é logicamente dependente, comporta igual desfecho. Fica, pois, superada a preliminar, passando-se ao exame do mérito, cujo desfecho a absorve.
Do mérito
A controvérsia consiste em verificar se a operadora de plano de saúde estava obrigada a custear o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) indicado à autora e, em consequência, se há dever de reembolso dos valores por ela despendidos com a realização do procedimento por meios próprios no curso do processo.Conforme se extrai dos autos, a negativa de cobertura fundamentou-se no não preenchimento dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 143 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (mov. 41.4), que condiciona a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, dentre outros requisitos, à idade igual ou superior a 75 anos e à caracterização de alto risco cirúrgico ou de inoperabilidade do paciente.Dois pontos fáticos são incontroversos e foram expressamente reconhecidos no próprio voto vencido: a autora contava 70 anos de idade à época da solicitação, não atendendo ao critério etário da diretriz; e os elementos médicos apresentados não são consistentes quanto à classificação do risco cirúrgico, havendo referência tanto a “alto risco” quanto à condição de “baixo risco”, o que fragiliza a prova técnica produzida pela beneficiária quanto ao direito defendido em juízo.Assentadas essas premissas, a divergência que inauguro e que prevaleceu no julgamento reside na circunstância de que a solução proposta pelo eminente Relator — a mitigação dos critérios da diretriz administrativa com amparo na indicação do médico assistente e no contexto clínico da paciente — não se compatibiliza, data venia, com a orientação vinculante fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, que estabeleceu, de forma exaustiva, os requisitos e o procedimento para a superação do rol da ANS pelo Poder Judiciário.Com efeito, o art. 10, §12, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. O §13 do mesmo dispositivo, por sua vez, previu a possibilidade de cobertura de tratamento não contemplado no rol, desde que preenchidas as condições ali enumeradas.A constitucionalidade dessa disciplina foi submetida ao Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18/09/2025). Ao julgá-la, a Corte conferiu interpretação conforme ao art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 e fixou, com eficácia erga omnes e efeito vinculante em relação aos demais órgãos do Poder Judiciário, as seguintes teses de julgamento:
“1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.”
Três consequências decorrem diretamente desse regime e devem ser sublinhadas.A primeira é que a relativização do rol deixou de ser uma faculdade judicial exercida com base em juízos de equidade, razoabilidade ou prestígio à prescrição médica, para converter-se em hipótese excepcional, condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos. A falta de qualquer um deles é suficiente para afastar a obrigação de cobertura.A segunda é que o ônus de demonstrar esses requisitos recai sobre quem postula a cobertura, na forma do art. 373 do CPC, o que afasta a orientação — anteriormente adotada em diversos precedentes — que atribuía à operadora o encargo de provar a existência de alternativas terapêuticas no rol.A terceira, e mais relevante para o caso, é que o Supremo Tribunal Federal estabeleceu, sob expressa cominação de nulidade, um roteiro obrigatório para a decisão judicial, no qual se destacam a vedação de incursão no mérito técnico-administrativo do ato de não incorporação e a vedação de fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte, impondo-se a consulta prévia ao NATJUS ou a ente com expertise técnica.E com a vênia da parte autora e do ilustre Relator originário, não estão presentes, no caso em tela, todos os requisitos fixados na tese vinculante.Neste sentido, em que pese haja nos autos prova do prévio requerimento administrativo e da negativa expressa da operadora (mov. 41.4), fundada no não preenchimento dos critérios da DUT nº143, o fato é que houve negativa da ANS (o que fulmina o requisito II). O procedimento TAVI foi objeto de análise expressa da ANS, e, ao incorporá-lo ao rol de procedimentos e eventos em saúde, a referida agência o fez sob Diretriz de Utilização específica — a DUT nº 143 do Anexo II da RN nº 465/2021 —, que indica de maneira precisa quais são as hipóteses de cobertura obrigatória:
“143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar a adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.”
Vê-se, pois, que não houve omissão ou lacuna regulatória (situações nas quais o rol poderia, em tese, ser complementado), mas manifestação técnica positiva da agência que examinou o procedimento, avaliou as evidências científicas disponíveis e concluiu que, para pacientes com menos de 75 anos ou sem alto risco cirúrgico, o TAVI não deve ser de cobertura obrigatória.No caso, é incontroverso, que a autora não preenche os critérios da diretriz: contava 70 anos à época da solicitação e a prova médica é contraditória quanto à classificação do risco cirúrgico, com referências tanto a “alto risco” quanto a “baixo risco”. Há, portanto, negativa expressa da ANS quanto à cobertura do TAVI em hipóteses como a dos autos, o que, por si só, impede a relativização judicial do rol. O Supremo Tribunal Federal foi categórico ao exigir a inexistência de negativa expressa como condição cumulativa da cobertura; logo, presente a negativa, a análise dos demais requisitos torna-se, a rigor, desnecessária. Além disso, aquela corte suprema estabeleceu que o julgador, ao apreciar pedido de cobertura fora do rol, deverá aferir a presença dos requisitos a partir de consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, “não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.Não há nos autos nota técnica do NATJUS, tampouco prova pericial. Não foi requerida a produção de perícia médica pela autora, e o feito foi julgado com base exclusivamente na documentação por ela unilateralmente apresentada — documentação que, repita-se, é internamente contraditória quanto ao risco cirúrgico.O voto vencido, com a devida vênia, adota como razão de decidir precisamente aquilo que a tese vinculante veda: assenta que, “estando presente a indicação médica expressa para a realização do procedimento TAVI (mov. 1.7, fls. 02), amparada na avaliação clínica individualizada da paciente (pessoa idosa acometida por enfermidade cardíaca grave), deve ser prestigiada a conduta do médico assistente quanto à escolha terapêutica mais adequada ao caso concreto”. Trata-se, contudo, de superação do rol com amparo apenas na prescrição do médico assistente, sem qualquer respaldo técnico independente, o que o Supremo Tribunal Federal considera causa de nulidade da decisão.A mesma orientação vinculante veda ao Judiciário a “incursão no mérito técnico-administrativo” do ato de não incorporação (item 3, alínea b). A substituição do critério etário e do critério de risco cirúrgico fixados pela agência reguladora — ambos objetivos e resultantes de avaliação de tecnologias em saúde — por uma valoração judicial genérica da “idade avançada” e da “gravidade da enfermidade” da paciente representa, data venia, exatamente a incursão vedada. Não cabe ao Poder Judiciário, sem suporte técnico qualificado, reformular a diretriz de utilização para ampliar as hipóteses de cobertura obrigatória que a ANS deliberadamente restringiu.Acrescente-se, ainda, que o requisito “IV” da tese — comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau — tampouco se satisfaz com a mera invocação genérica, nas razões recursais, de recomendações de agências estrangeiras de avaliação de tecnologias (NICE e CADTH). Afinal, a eficácia e a segurança do TAVI para pacientes idosos de alto risco não estão em discussão; o que a autora precisava demonstrar, por evidência científica de alto nível submetida ao crivo técnico do NATJUS ou de perito, era a superioridade ou a necessidade do TAVI em relação à cirurgia convencional para paciente de 70 anos com risco cirúrgico não caracterizado como alto - prova inexistente nos autos, todavia.Por conta disso, tendo havido negativa por parte da ANS, já que a autora não preenchia os requisitos para que o TAVI fosse de cobertura obrigatória, e não tendo havido prova da superioridade ou da necessidade do TAVI em relação à cirurgia convencional para paciente de 70 anos com risco cirúrgico não caracterizado como alto, revela-se inviável superar o rol da ANS no caso, o que impõe a manutenção da sentença apelada e o desprovimento do apelo. Por essas razões é que também não há que se cogitar do pretendido reembolso do procedimento realizado, tampouco da pretendida indenização por danos morais, já que inexistente qualquer ato ilícito por parte da requerida. Voto, pois, por negar provimento à presente apelação, majorando-se os honorários de sucumbência para 12% (doze por cento) do valor atualizado da causa, a fim de fazer frente aos trabalhos desenvolvidos nesta sede recursal (CPC/2015, art. 85, §11).