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Processo:

1. Trata-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA” ajuizada por maria aparecida arial pucillo em face UNIMED regional maringá – cooperativa de trabalho médico.A autora relata ser idosa, aposentada e beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, portadora de fibrose pulmonar idiopática (CID J84.1),
doença rara, de rápida evolução e que compromete a capacidade respiratória e coloca sua vida em risco.Afirma que seu médico prescreveu o medicamento Esbriet (Pirfenidona) 267 mg., único tratamento eficaz disponível, registrado na ANVISA e com eficácia reconhecida, porém, de custo elevado, em média R$ 15.481,87 a cada três meses, valor que não tem condições de arcar. Solicitou o fornecimento do fármaco ao plano de saúde, mas recebeu negativa ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS e é de uso domiciliar, sem que fosse oferecida alternativa terapêutica. Sustenta que a recusa é abusiva, pois a doença está coberta pelo contrato e pela Lei nº 9.656/98, o medicamento é indispensável para evitar agravamento e morte, e há precedentes judiciais favoráveis.Ao final, requer a procedência da ação para determinar o fornecimento gratuito e contínuo do medicamento na dose e duração necessárias, com condenação da ré ao pagamento das custas e despesas processuais. À mov. 15.1 foi indeferido o pedido de antecipação de tutela e deferido o benefício da assistência judiciária gratuita. Dessa decisão, a autora interpôs agravo de instrumento à mov. 25.2 (autos nº 0032827-72.2028.8.16.0000), o qual foi desprovido à mov. 56.1.Sobreveio sentença à mov. 42.1, que julgou o pedido inicial nos seguintes termos:
"DISPOSITIVOAnte o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão articulada para condenar a ré à obrigação de fazer, consistente no custeio e fornecimento, em caráter definitivo (enquanto houver prescrição médica), do medicamento ESBRIET (pirfenidona) 267 mg, conforme prescrição médica apresentada nos autos.Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento da totalidade das custas processuais e de honorários advocatícios em favor do patrono da autora. Sopesados os critérios legais (artigo 85, § 2º, I a IV, do CPC/15), fixo a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa”.
UNIMED REGIONAL MARINGÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação à mov. 49.1, pretendendo a juntada de novo documento emitido em julho de 2025 (mov. 49.2 – negativa do tratamento SUS). Aponta que o fornecimento do medicamento foi indeferido pelo Sistema Único de Saúde, não sendo obrigatório o fornecimento de medicamentos domiciliares (administração via oral) pelo plano de saúde e para tratamento de fibrose pulmonar, que não é uma neoplasia (câncer).Destaca que a Lei nº 9.656/98 em seu artigo 10, VI exclui a obrigatoriedade das operadoras de plano de saúde de fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, a exceção do fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, que não é o caso da apelada.
Contrarrazões à mov. 53.1 pela manutenção da sentença ao argumento de que a patologia da apelada é grave e progressiva, sendo o medicamento indispensável para a manutenção de sua vida e dignidade, especialmente diante da ineficácia de tratamentos anterioresÀ mov. 24.1 MARIA APRECIDA ARIAL PUCILLO requereu tutela recursal, apontando a presença da probabilidade do direito, evidenciada pela própria sentença de procedência, pela documentação clínica e pelo registro sanitário do medicamento, bem como do perigo de dano, consistente no risco concreto de agravamento irreversível da doença e de perda da utilidade do provimento final caso o tratamento não seja iniciado de imediato.Foi deferido o pedido de tutela de urgência recursal à mov. 26.1., condicionada à avaliação médica trimestral de eficácia do tratamento e melhora clínica significativa da paciente. À mov. 31.1 UNIMED REGIONAL MARINGÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO requereu a reconsideração da decisão, revogando a tutela de urgência concedida, ante a manifesta violação a tese firmada na ADI 7265 do STF e ao artigo 10, VI, da Lei n.º 9.656/98.



2. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o apelo deve ser conhecido.De plano, a relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º[1] e 3º[2] da referida lei e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Sob essa ótica, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47 do CDC, sendo vedadas cláusulas que coloquem o segurado em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos inerentes à própria natureza do pacto, notadamente quando em jogo a tutela da saúde e da vida. Incidem, no caso, os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, os quais impedem que a operadora, após admitir a cobertura da enfermidade, esvazie a utilidade prática da avença mediante recusa do tratamento reputado necessário. É certo que a Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, excepciona, em regra, da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar:
“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...).
Também é incontroverso que a operadora formalizou a negativa administrativa à mov. 12.6 ao fundamento de que o fármaco prescrito possui administração oral, uso domiciliar e possibilidade de aquisição particular, havendo, ainda, alegação de exclusão contratual expressa (mov. 24.3)Contudo, a presente controvérsia deve ser examinada à luz do caso concreto e da finalidade do contrato de assistência à saúde. Em casos excepcionais, nos quais o medicamento se revele imprescindível para o tratamento de doença grave, é possível a flexibilização das limitações legais e contratuais, estabelecendo-se o dever de sua cobertura a fim de garantir a efetivação do próprio objeto do contrato de plano de saúde.A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se mostra abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula contratual excludente quando se trate de tratamento ou medicamento essencial, regularmente prescrito e indispensável à preservação da saúde ou da vida do beneficiário:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. ESSENCIALIDADE. PIRFENIDONA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que, em sede de apelação, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Esbriet® (Pirfenidona), prescrito para paciente idosa portadora de fibrose pulmonar idiopática. A operadora sustentava ausência de cobertura contratual e a natureza domiciliar do fármaco, ao passo que o acórdão estadual, com base em prova documental e cláusulas contratuais, determinou o custeio do tratamento e afastou o pedido de indenização por danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela não produção de provas adicionais; (ii) determinar se a negativa de cobertura do medicamento prescrito constitui cláusula abusiva à luz da legislação consumerista e da Lei nº 14.454/2022;(iii) apurar se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e provas.III. RAZÕES DE DECIDIR3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.4. A Corte estadual concluiu, com base no relatório médico e na documentação constante dos autos, que a recusa ao fornecimento do medicamento violou o princípio da boa-fé contratual e o disposto no art. 51, § 1º, II, do CDC, considerando a essencialidade do fármaco para a preservação da vida da paciente.5. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a exclusão de tratamentos domiciliares quando essenciais para o tratamento de doença coberta, sendo irrelevante a ausência do medicamento no rol da ANS, conforme precedentes citados e interpretação da Lei nº 14.454/2022.6. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado, com base no princípio do livre convencimento motivado, indefere a produção de prova pericial, considerando suficientes os elementos constantes dos autos, nos termos do art. 370 do CPC e da jurisprudência do STJ.IV. DISPOSITIVO7. Recurso não conhecido.(REsp n. 2.218.426/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.)
Tal circunstância se verifica no caso concreto. A autora foi diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática (FPI – CID J84.1), enfermidade pulmonar grave, progressiva e potencialmente fatal, associada a comprometimento funcional respiratório.Os laudos médicos de mov. 24.3-TJ e mov. 24.4-TJ e indicam a necessidade de terapia antifibrótica com a finalidade de retardar a progressão da doença, ainda que não seja capaz de reverter a perda de função pulmonar já instalada. Consta, ainda, da documentação clínica a indicação específica do uso da Pirfenidona, reputada pelo médico assistente como a terapêutica adequada ao caso concreto (mov. 1.10). Dada a relevância, translada-se os mencionados relatórios médicos:

Ademais, a prescrição médica reforça a necessidade clínica de início e continuidade do tratamento, circunstância que evidencia a imprescindibilidade da terapêutica e afasta a tentativa da apelante de tratar a cobertura como prestação acessória, facultativa ou meramente complementar. Não se está, portanto, diante de escolha arbitrária da beneficiária, mas de conduta terapêutica tecnicamente indicada com fundamento em avaliação médica individualizada. A paciente já foi submetida a terapêutica anterior, sem o resultado clínico esperado, registrando-se, inclusive, falha terapêutica com o uso de Nintedanibe. Tal circunstância afasta qualquer alegação de prescrição precipitada ou de mera opção discricionária do médico assistente, pois demonstra que a indicação da Pirfenidona não decorreu de escolha arbitrária, mas da necessidade concreta de adoção de medida terapêutica apta a retardar a progressão da enfermidade. Em outras palavras, frustrada a estratégia anteriormente empregada, revela-se ainda mais evidente a imprescindibilidade do fármaco ora postulado, de modo que a negativa de cobertura compromete a continuidade do tratamento e agrava, de forma indevida, o risco inerente ao quadro clínico da autora.Soma-se a isso a circunstância de que a autora é pessoa idosa (74 anos), conforme documento de identificação acostado ao mov. 1.4 - 22.02.1952, o que acentua sua condição de vulnerabilidade diante da natureza progressiva da moléstia e do risco de agravamento do quadro clínico em caso de retardamento do tratamento.Também não prospera a alegação de ausência de cobertura em razão da não inclusão do medicamento no rol da ANS. Com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 passaram a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica de cobertura, admitindo-se, nas hipóteses legalmente previstas, a cobertura de tratamento não incorporado ao rol administrativo quando demonstrada sua eficácia à luz das ciências da saúde, com fundamento em evidências científicas e plano terapêutico, ou mediante recomendação de órgãos técnicos de reconhecida autoridade. O rol da ANS, portanto, permanece como parâmetro mínimo, mas não exaure, de forma taxativa e estanque, todas as possibilidades terapêuticas adequadas às particularidades do caso concreto. A interpretação defendida pela operadora, no sentido de que a ausência de previsão expressa no rol bastaria, por si só, para afastar a cobertura, não se harmoniza com o regime jurídico vigente, nem com a finalidade do contrato de assistência à saúde. Na hipótese, não se cuida de pretensão abstrata, experimental ou fundada em mera conveniência da autora, mas de situação clínica concreta, grave e progressiva, respaldada por documentação médica específica. A Pirfenidona foi indicada para o tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática em razão de juízo clínico individualizado, e os elementos constantes dos autos evidenciam a necessidade da terapêutica, não sendo juridicamente admissível que a operadora se valha da ausência de menção expressa no rol da ANS como óbice automático ao custeio do medicamento.Tampouco merece acolhimento a referência ao indeferimento do fornecimento do medicamento pelo Sistema Único de Saúde à mov.49.2 porquanto a controvérsia instaurada decorre de obrigação contratual assumida pela operadora no âmbito da saúde suplementar. Eventual negativa na esfera administrativa do SUS não afasta o dever contratual do plano de saúde, cuja responsabilidade deve ser aferida à luz da relação jurídica estabelecida entre as partes e da cobertura pactuada.Não prosperam, igualmente, as alegações deduzidas na manifestação de mov. 31.1 - TJ, no sentido de que a tutela recursal teria violado o entendimento firmado pelo STF na ADI 7265 ou de que a cobertura teria sido deferida sem lastro técnico suficiente. Os autos contêm prescrição médica, laudos clínicos individualizados, demonstração da gravidade da enfermidade, registro de falha terapêutica anterior e indicação específica do fármaco, elementos bastantes à formação do convencimento judicial e suficientes para afastar a tese de decisão fundada em afirmações genéricas. Do mesmo modo, não há nulidade por deficiência de fundamentação, pois a controvérsia foi decidida com base em documentação concreta e suficiente, inexistindo vício apto a comprometer a motivação adotada.Nesse contexto, a ausência de menção expressa do fármaco no rol da ANS não tem aptidão para afastar o dever de cobertura, pois a questão central desloca-se da listagem administrativa para a necessidade clínica concretamente demonstrada. A eficácia da Pirfenidona para retardar a deterioração funcional pulmonar em pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática é reconhecida na prática clínica e se coaduna com a finalidade terapêutica indicada no caso concreto.Portanto, não se pode admitir que a operadora se valha da ausência de previsão administrativa como óbice automático ao custeio do medicamento, especialmente quando essa postura compromete a continuidade do tratamento de doença grave e esvazia o próprio objeto do contrato. Em hipóteses como a presente, o controle jurisdicional não desconsidera a relevância regulatória do rol, mas impede que ele seja manejado de forma mecânica e dissociada da realidade clínica da paciente.Assim, à luz da redação atual do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, a inexistência de previsão expressa da Pirfenidona no rol da ANS não constitui fundamento suficiente para legitimar a negativa de cobertura, notadamente quando demonstradas a plausibilidade científica da terapêutica, sua indicação médica individualizada e a imprescindibilidade do tratamento para contenção da progressão da doença.Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. TESE REJEITADA. USUÁRIA PORTADORA FIBROSE PULMONAR, DOENÇA CRÔNICA E COM ELEVADA TAXA DE MORTALIDADE, EM ATENDIMENTO HOME CARE COM OXIGENOTERAPIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PIRFENIDONA. NEGATIVA DE COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO DA CORTE SUPERIOR. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL EVIDENCIADA. MEDIDA TERAPÊUTICA IMPRESCINDÍVEL PARA SALVAGUARDAR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE IDOSA QUE FOI A ÓBITO NO CURSO DO PROCESSO. INDICAÇÃO EXPRESSA NA BULA PARA TRATAMENTO DA DOENÇA ACOMETIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0010759-19.2021.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS -
J. 13.10.2025)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MEDICAMENTO PIRFERIDONA (ESBRIET). AUTOR DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA RÉ. FÁRMACO DE ADMINISTRAÇÃO ORAL E DOMICILIAR. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO QUE, TODAVIA, AUTORIZAM EXCEPCIONALMENTE A MITIGAÇÃO DAS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. DOENÇA GRAVE E QUE NÃO POSSUI ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS VIÁVEIS. RECONHECIMENTO DA EFICÁCIA CIENTÍFICA E SEGURANÇA DO FÁRMACO. IMPRESCINDIBILIDADE ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR. NEGATIVA DE COBERTURA QUE INVIABILIZARIA O TRATAMENTO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE EFETIVAÇÃO DO OBJETO E FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. DEMANDA QUE NÃO APRESENTA VALOR DA CAUSA BAIXO OU PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS SOBRE PERCENTUAL DO VALOR DA CAUSA. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJPR. 9ª Câmara Cível. 0026530-51.2022.8.16.0001. Curitiba. Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI. J. 13.06.2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "PIRFENIDONA (ESBRIET)" POR SER DE USO DOMICILIAR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELO DEMANDANTE. DEVER DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUTAL POR NÃO SE TRATAR DE ANTINEOPLÁSICO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DE COBERTURA. DOENÇA DEGENERATIVA E DE RÁPIDA PROGRESSÃO, QUE COMPROMETE A FUNÇÃO PULMONAR DO PACIENTE. AUTOR QUE É IDOSO E VULNERÁVEL, INEXISTINDO OUTRO MEDICAMENTO QUE POSSA SER UTILIZADO, DADA A EXISTÊNCIA DE DOENÇA CORONÁRIA PRÉVIA. DEVER DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO PRESCRITO. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INAUGURAL. SENTENÇA REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, INCLUSIVE RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0000571-33.2020.8.16.0168 - Terra Roxa - Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA - J. 15.03.2021)
Assim, está-se diante de situação excepcional que autoriza a mitigação das limitações contratuais de cobertura, impondo à requerida o dever de fornecer o medicamento na forma prescrita, a fim de assegurar a efetividade do objeto contratual, que consiste precisamente na adequada assistência à saúde da beneficiária.Em suma, o apelo deve ser desprovido, mantendo a condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios majorados para 11% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.