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Processo:

1. Por celeridade, adota-se o relatório da sentença:
“Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais c/c pedido de tutela provisória de urgência inaudita altera pars ajuizada por PETER TENAN BERTAN, representado por sua genitora, THAIS DA CRUZ TENAN, em face de UNIMED LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, já qualificados nos autos.Narrou o autor, em síntese, que: a) é beneficiário de plano de saúde individual/familiar da ré Unimed Londrina, encontrando-se adimplente, e é criança de quase 3 anos com diagnóstico de TEA (CID-10 F84), conforme relatórios médicos desde 2022; b) apresenta atrasos no desenvolvimento, estereotipias, dificuldades de interação e comunicação, além de problemas de sono, razão pela qual recebeu indicação de tratamento precoce e intensivo, especialmente pelo método Denver, com 15 a 20 horas semanais, bem como fonoaudiologia (método PROMPT e boquinha), terapia ocupacional e demais abordagens multiprofissionais; c) como não há profissionais especializados na rede credenciada da ré, a família buscou atendimento particular, tendo a requerida inicialmente autorizado o custeio direto às clínicas particulares (Clínica Santé), repassando posteriormente valores ao autor em forma de coparticipação; d) as cobranças de coparticipação tornaram-se excessivas e insuportáveis, especialmente após o aumento das terapias prescritas, chegando a ultrapassar múltiplas vezes o valor da mensalidade, o que ameaça a continuidade do tratamento; e) apesar das tentativas administrativas para suspender ou limitar a coparticipação, a ré manteve a cobrança, embora não disponibilize profissionais aptos na rede credenciada, o que configura, segundo o autor, verdadeira negativa de cobertura.Em sede liminar, requereu: i) a concessão de tutela antecipada para que o plano cessasse as cobranças de coparticipação, ou ao menos limite-as ao valor da mensalidade; ii) que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, mediante reembolso integral às clínicas particulares.No mérito, pugnou pela procedência da demanda para: (i) declarar abusivas as cobranças de coparticipação decorrentes da limitação de sessões e da ausência de tratamento adequado na rede; (ii) reconhecer que a falta de profissionais credenciados equivale à negativa de prestação de serviços, determinando o custeio integral dos profissionais fora da rede, sem limitação ao valor do plano; (iii) subsidiariamente, caso reconhecida a validade da coparticipação, limitar sua cobrança ao valor da mensalidade, declarando indevida a coparticipação após o limite imposto pela ré; (iv) condenar a ré a custear integralmente todo o tratamento multidisciplinar, atual e futuro, conforme indicação médica, sem cobrança de coparticipação, ou, alternativamente, apenas até o limite da mensalidade contratual. Juntou documentos em eventos 1.2 a 1.53 e postulou a concessão de assistência judiciária gratuita.Concedida a gratuidade de justiça ao autor, foi determinada a abertura de vista ao Ministério Público para regular parecer (evento 8.1).Após determinação de emenda à inicial (eventos 12.1 e 15.1), com a juntada de documentos pela parte autora (eventos 20.1 a 20.16) e manifestação do parquet (evento 23.1), restou indeferido o pleito liminar (evento 26.1).Citada (evento 33.1), a ré habilitou-se nos autos (eventos 34.1 a 34.3) e apresentou contestação (evento 37.1). Defendeu, em síntese, que: a) não há qualquer ilegalidade na cobrança da coparticipação, pois o contrato do autor é coparticipativo em 30%, cláusula expressa que reduzsignificativamente a mensalidade em comparação ao plano-referência; b) inexistiu limitação de sessões, já que todas as terapias foram liberadas nas quantidades prescritas, inclusive em clínicas não credenciadas, sendo a ré responsável pelo pagamento integral às clínicas e pelo posterior repasse apenas da coparticipação devida; c) a tabela juntada pelo autor (eventos 1.15 e 1.16) não corresponde à tabela oficial da Unimed Londrina, razão pela qual impugna o documento e requer seu desentranhamento; d) como o avô do autor é o contratante e responsável financeiro do plano, seria indispensável sua inclusão no polo ativo; e) o tratamento pleiteado não é de urgência ou emergência, tratando-se de atendimentos eletivos, não havendo qualquer declaração médica apontando risco de vida ou lesões irreparáveis; f) a cobrança da coparticipação encontra amparo na Lei nº 9.656/98, nas normas da ANS e em precedentes do STJ, que reconhecem a legalidade do mecanismo como forma de equilíbrio contratual e redução de mensalidade; g) se o autor não deseja arcar com coparticipação, deveria aderir ao plano-referência, cujo valor mensal é superior ao contratado; h) não há qualquer ato ilícito que justifique danos morais, pois todos os atendimentos foram autorizados, pagos e prestados regularmente, inexistindo recusa de cobertura ou agravamento do quadro clínico; i) ao final, requereu a integral improcedência da demanda, com manutenção da coparticipação contratada e rejeição do pedido de indenização por danos morais. Juntou documentos em eventos 37.2 a 47.6.Noticiada a interposição de agravo de instrumento pela parte autora em face da decisão de evento 26.1, o recurso foi desprovido, conformeementa:AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FONOAUDIOLÓGICO, DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. PLANO CONTRATADO NA MODALIDADE COPARTICIPATIVA DE 30%. – ALEGAÇÃO DE QUE A COPARTICIPAÇÃO IMPEDE A REALIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS. COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PREVISTA EM CONTRATO. DISPOSIÇÃO QUE CONTÉM AS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS A RESPEITO DA COBRANÇA. CLÁUSULA QUE ATENDE AO DEVER DE INFORMAÇÃO PREVISTO NO ART. 16, INCISO VIII, DA LEI Nº 9.656/98. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0097702-22.2023.8.16.0000 - Londrina - Rel.: SUBSTITUTO RAFAEL VIEIRA DE VASCONCELLOS PEDROSO - J. 13.06.2024)Impugnação à contestação acompanhada de documentos em eventos 44.1 a 44.5. Juntada de documentos pelas partes autora (eventos 45.1 a 45.4) e ré (eventos 48.1 e 48.2), seguida de especificação de provas emeventos 52.1 e 53.1.Sobreveio decisão de saneamento e organização do processo em evento 60.1, na qual foi afastada a preliminar de litisconsórcio ativo necessário. Na ocasião, ainda, foi anunciada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova. Novamente intimadas as partes para especificação das provas pretendidas, a ré requereu a produção de prova oral, consubstanciada na oitiva de médico auditor e de testemunhas (evento 63.1 e 77.1). Por sua vez, o autor requereu, inicialmente, a produção de prova documental com a juntada aos autos da “relação dos profissionais que atendem as terapias prescritas pelo médico assistente do autor” e a produção de prova oral, consubstanciada na oitiva de testemunhas (evento 64.1). Contudo, na sequência, a parte autora desistiu da produção de prova oral e requereu o prosseguimento do feito (evento 74.1).Nos termos das decisões de eventos 79.1 e 95.1, foi indeferida a produção de prova oral requerida pela ré e anunciado o julgamento antecipado do feito.Por fim, o Ministério Público apresentou parecer pela improcedência da ação (evento 102.1).É a síntese do essencial”.
Sobreveio sentença no mov. 105.1, cuja parte dispositiva restou assim redigida:
“Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil.Diante da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas e demais despesas do processo (CPC, art. 82, § 2º), além de honorários advocatícios devidos ao procurador da parte ré, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, levando-se em conta o grau de zelo do profissional, o trabalho realizado pelo advogado, bem com o tempo exigido para o seu serviço, destacando-se a ausência de participação em audiências.Todavia, por ser a parte autora beneficiária de assistência judiciária gratuita, resta suspensa a exigibilidade das verbas de sucumbência, nos termos do art. 98, §3°, CPC”.
Inconformado, PETER TENAN BERTAN (REPRESENTADO) interpôs apelação à mov. 112.1., sustentando que a manutenção da cláusula de coparticipação de 30% sobre cada sessão é abusiva, pois as cobranças mensais atingem valores exorbitantes — chegando a superar R$ 4.300,00, enquanto a mensalidade do plano é de apenas R$ 262,60 —, o que desnatura o contrato e inviabiliza o tratamento, transformando o usuário no financiador integral do serviço.Argumenta que a rede credenciada da operadora é insuficiente, pois não dispõe de profissionais habilitados nas técnicas específicas prescritas pelo médico assistente (como o método Denver e a técnica PROMPT), oferecendo apenas terapias convencionais. Destaca que a própria Unimed autorizou o atendimento fora da rede, reconhecendo implicitamente a falta de prestadores qualificados, mas passou a exigir coparticipações que ultrapassam 1.600% do valor da mensalidade. Aponta violação ao Código de Defesa do Consumidor, à Lei Brasileira de Inclusão e às resoluções da ANS (especialmente a RN 469/2021, que prevê cobertura ilimitada para TEA), além de contrariedade à jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que limita o desembolso mensal por coparticipação ao valor da mensalidade do plano.Desta forma, requer o provimento do recurso para que a operadora seja condenada ao custeio integral do tratamento ou, subsidiariamente, que a coparticipação seja limitada ao valor de uma ou duas mensalidades mensais, com a restituição dos valores pagos em excesso. Por fim, prequestiona a matéria. Contrarrazões à mov. 117.1. pela manutenção da sentença.A douta Procuradoria Geral de Justiça à mov. 15.1-TJ apresentou parecer opinando pelo provimento do recurso.Vieram os autos conclusos.Era o que tinha a relatar.




2. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o apelo deve ser conhecido.Dessume-se do processado que PETER TENAN BERTAN, é beneficiário do plano de saúde (ADP/FAM. AMBULATORIAL + HOSP. COPARTICIPAÇÃO SUPERIOR, de contratação individual/familiar, com cobertura ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia – mov. 37.2) junto a requerida, e é portador de transtorno do espectro autista, com déficit de habilidades sociais, déficit de habilidades comunicativas (verbais e não verbais) e presença de comportamentos restritos, repetitivos e estereotipados. Trata-se de plano individual/familiar, cuja mensalidade relativa ao autor era de R$ 262,60, conforme informado na petição inicial e reiterado nas razões recursais, além das coparticipações decorrentes da utilização dos serviços.A sentença declarou devida a cobrança da participação feita pela requerida por sessão terapêutica por estar prevista expressamente e de forma clara a modalidade de plano com coparticipação de 30% sobre as despesas decorrentes da utilização do módulo ambulatorial (mov. 37.2).Em razões de apelo, PETER TENAN BERTAN sustenta que a cobrança é abusiva e atinge valores exorbitantes (superior a R$ 4.300,00), o que inviabiliza o tratamento e desnatura o contrato, tornando o usuário o financiador integral do serviço. Alega a insuficiência da rede credenciada por falta de profissionais habilitados nos métodos Denver e PROMPT, argumentando que a autorização para atendimento fora da rede confirma a carência de prestadores.Aponta violação ao CDC, à Lei Brasileira de Inclusão, às resoluções da ANS e à jurisprudência do STJ, que limita a coparticipação ao valor da mensalidade. Embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por legislação específica (Lei nº 9.656/98) e sigam as resoluções da ANS, devem ser conduzidos de acordo com os princípios do Código de Defesa do Consumidor, com o intuito de proteger a parte vulnerável na relação contratual. Assim, é possível a revisão dos negócios jurídicos, especialmente em função dos princípios da boa-fé objetiva, da função social dos contratos, do equilíbrio das relações e do dirigismo contratual, sobretudo como nos contratos de prestação de serviços por adesão, como na hipótese em apreço, na qual as condições foram impostas unilateralmente pela fornecedora, ficando a cargo do consumidor a decisão de aceitá-las ou rejeitá-las, o que, em caso de recusa, implica na impossibilidade de usufruir do serviço.No que diz respeito à cobrança de coparticipação, o art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de sua inclusão desde que esteja claramente estabelecida no contrato, tanto para as mensalidades quanto para as despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.Nesse sentido, o sistema de coparticipação deve ser entendido como parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de um determinado procedimento, consulta ou terapia, cujo valor será acrescido à cobrança da mensalidade contratual, nos termos do artigo 3º, inciso II, da Resolução Normativa nº 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU:
“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:(...)II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”
In casu, a cobrança de coparticipação está contratualmente prevista, de forma clara e em capítulo próprio (mov. 1.13 – fl. 15, sendo cobrada a cada procedimento realizado, por meio de faturas mensais:

As mencionadas cláusulas contratuais estão escritas de maneira clara e objetiva, de modo a não se autorizar interpretações dissonantes a justificar o não cumprimento contratual. A circunstância de a coparticipação ultrapassar o valor da mensalidade não configura, isoladamente, abusividade.A RN nº 469/2021, invocada pelo apelante, assegurou cobertura ilimitada de sessões nas hipóteses nela previstas, mas não estabeleceu isenção de coparticipação. A vedação de limites quantitativos obriga a operadora a disponibilizar as sessões necessárias, sem afastar automaticamente o regime financeiro contratado, desde que sua aplicação não represente restrição severa ao acesso ao tratamento.Dos documentos anexados, verifica-se que foram realizadas diversas sessões de terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia, as quais dão ensejo à respectiva cobrança do percentual contratado a título de coparticipação. Quanto à observação da Procuradoria-Geral de Justiça sobre a tabela, os valores de R$ 26,99, R$ 27,44 e R$ 31,71 se referem às rubricas de sessão individual ambulatorial de terapia ocupacional, consulta ambulatorial em fisioterapia e sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia. O mesmo documento, contudo, também contempla terapias pediátricas especiais, inclusive pelos métodos ABA e Denver, com valor indicado de R$ 80,00 (mov. 20.16). Não se pode, portanto, aplicar indistintamente aos tratamentos especializados os valores dos atendimentos convencionais, sem o correspondente enquadramento do procedimento.Além disso, embora as notas fiscais apresentem valores globais, os extratos de utilização discriminam procedimentos e quantidades. A título exemplificativo, o mov. 37.5 registra 16 procedimentos de fonoaudiologia pediátrica especial, com coparticipação total de R$ 1.152,00, correspondente a R$ 72,00 por sessão. Esse montante equivale a 30% do custo de R$ 240,00 por atendimento identificado na análise do mov. 23.1. A referência a valores globais, assim, não permite concluir pela ausência absoluta de individualização.O exemplo demonstra a incidência do percentual contratado no lançamento examinado, mas não dispensa a observância da tabela aplicável. A análise de eventual excesso depende da correspondência entre o atendimento realizado e o critério contratual pertinente, não bastando a comparação com rubricas de procedimentos distintos.A vultuosidade das faturas é reflexo da intensidade do tratamento. A aplicação do percentual, entretanto, deve respeitar a base de cálculo prevista no contrato, não se podendo afirmar que o preço faturado pelo prestador particular necessariamente substitua a tabela da operadora.Vale dizer que os valores elevados de coparticipação decorreram da utilização intensiva dos serviços terapêuticos pelo infante, não sendo suficiente, por si só, a circunstância de a cobrança superar o valor da mensalidade para concluir que o tratamento estaria sendo integralmente custeado pelo beneficiário.
Com efeito, os extratos de utilização demonstram a realização de tratamento multidisciplinar contínuo e de alta frequência, evidenciando expressivo número de atendimentos mensais. A título exemplificativo, em julho de 2023 foram registrados 83 atendimentos terapêuticos, dentre eles 60 sessões de terapia ocupacional e 23 de fonoaudiologia; em agosto de 2023, 80 atendimentos, incluindo 60 sessões de terapia ocupacional e 12 de fonoaudiologia, além de outras terapias discriminadas nos demonstrativos; e, em outubro de 2023, 78 atendimentos, correspondentes a 60 sessões de terapia ocupacional e 18 de fonoaudiologia.Os documentos ainda revelam a submissão do menor a terapias especializadas voltadas ao tratamento do transtorno do espectro autista, inclusive por meio dos métodos ABA e Denver. Desse modo, os expressivos valores de coparticipação guardam correspondência com o elevado volume de procedimentos efetivamente realizados, não decorrendo da aplicação de percentual diverso daquele contratualmente estipulado.Também se examina a alegada restrição financeira. A declaração de imposto de renda do mov. 1.7 informa rendimentos tributáveis da genitora de R$ 29.009,20 em 2022, correspondentes à média mensal de R$ 2.417,43. Esse dado evidencia renda materna modesta. Contudo, embora constitua elemento relevante para aferição do impacto econômico das cobranças, não basta, por si só, para demonstrar que a coparticipação tenha efetivamente ocasionado interrupção, redução ou inviabilização do tratamento prescrito ao menor.Não se ignora que o apelante aponta cobranças de R$ 4.388,50 e R$ 3.553,68, valores substancialmente superiores à mensalidade de R$ 262,60. A expressividade dessas quantias impõe o exame concreto acerca da possibilidade de o fator moderador restringir severamente o acesso ao tratamento, não sendo suficiente, para esse fim, afirmar apenas que a coparticipação estava prevista no contrato.No caso, contudo, os elementos processuais registram a autorização, o custeio e a efetiva realização das terapias, não havendo demonstração de que, em decorrência das cobranças discutidas, tenham ocorrido redução do número de sessões, suspensão dos atendimentos ou interrupção do tratamento.Assim, embora o encargo financeiro seja relevante, a diferença entre a mensalidade e o montante global das coparticipações, isoladamente considerada, não basta para demonstrar que, concretamente, o mecanismo tenha funcionado como fator de restrição severa ao acesso aos serviços de saúde.A proteção assegurada à criança com deficiência, inclusive pela Lei Brasileira de Inclusão, exige acesso efetivo ao tratamento, mas não estabelece dispensa automática de coparticipação em todos os contratos de assistência à saúde.Cabe esclarecer que o Tema Repetitivo nº 1.032 do Superior Tribunal de Justiça não estabelece limite geral de 50% para toda e qualquer hipótese de coparticipação. A tese foi firmada especificamente quanto à coparticipação em internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, de modo que o percentual nele mencionado não pode ser transposto automaticamente para o tratamento ambulatorial ora examinado.A jurisprudência do STJ reconhece a validade da coparticipação expressamente prevista, desde que o fator moderador não caracterize financiamento integral do procedimento nem restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. No mesmo sentido, são os julgados deste e. Tribunal de Justiça tem reconhecido que não configura abusividade a cobrança de coparticipação sobre cada sessão individualizada da terapia.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO POR SESSÃO TERAPÊUTICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – RECURSO DOS AUTORES. DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO. INOCORRÊNCIA. PREVISÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DE 30% COM DESTAQUE NO CONTRATO. ACESSO ÀS CONDIÇÕES DO PLANO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. ASSINATURA ELETRÔNICA DO TITULAR NÃO IMPUGNADA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO POR EVENTO/SESSÃO TERAPÊUTICA. PREVISÃO CONTRATUAL AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO QUE PODE SER COBRADA A CADA SESSÃO DAS TERAPIAS, DESDE QUE OBSERVADO O LIMITE CONTRATUAL EM CADA UM DESTES EVENTOS. PRECEDENTES DA CORTE. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. ELEVADO NÚMERO DE TERAPIAS PRESCRITAS E MULTIPLICIDADE DE SESSÕES REALIZADAS EM CADA UMA DELAS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0060790-81.2023.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 08.06.2025)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICAÇÃO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. CLÁUSULA CLARA E EXPRESSA PACTUADA LIVREMENTE. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE ATÉ 50%, CONFORME PACTUADO. POSSIBILIDADE DE INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO EM CADA SESSÃO TERAPÊUTICA. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0006427-87.2023.8.16.0130 - Paranavaí - Rel.: SUBSTITUTO EVERTON LUIZ PENTER CORREA - J. 17.02.2025)
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE TAXA DE COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ASSERTIVA DE INAPLICABILIDADE DO CDC E POSSIBILIDADE DE INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE PERCENTUAL EM CADA SESSÃO E/OU ATENDIMENTO. CDC APLICÁVEL AO CASO. INTELIGÊNCIA SÚMULA 469 STJ. CLÁUSULA CONTRATUAL REDIGIDA DE FORMA CLARA E DESTACADA QUANTO AO PERCENTUAL COBRADO A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. DEFINIÇÕES CONSTANTES DO CONTRATO QUE DEMONSTRAM QUE AS TERAPIAS DE QUE NECESSITAM OS AUTORES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTO AUTISTA SÃO CONSIDERADAS CADA UMA COMO CONSULTAS A ATRAIR A INCIDÊNCIA DO PERCENTUAL DE 30% SOBRE CADA AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE, ONEROSIDADE EXCESSIVA E AFRONTA AO CDC. REFORMA DA SENTENÇA PARA JUGAR IMPROCEDENTE A PRETENSÃO COM CONDENAÇÃO DOS AUTORES AOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.”. Destaquei. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0029857-43.2018.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: Des. Marco Antonio Antoniassi - J. 18.03.2022)
A coparticipação foi contratualmente prevista e, ainda, com a anuência dos contratantes que optaram por esse tipo de modalidade de plano. Importante dizer, que caso opte por outro plano, inclusive na modalidade sem coparticipação, a contraprestação mensal seria inegavelmente superior, por elevar o risco da sinistralidadeNão se desconhece o REsp nº 2.001.108/MT, expressamente invocado nas razões recursais. Nesse julgamento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça admitiu, para evitar que a coparticipação se transformasse em fator restritivo severo, a limitação da exposição financeira mensal do beneficiário ao valor da mensalidade. Todavia, o mesmo precedente preservou a integralidade da obrigação, assentando que a limitação do desembolso mensal perduraria “até a completa quitação”, sem afastar a cobrança posterior dos valores excedentes.O paradigma invocado, portanto, não autoriza a exoneração do excedente nem sua restituição, mas apenas admite, diante da configuração concreta de restrição severa, o diferimento de sua exigibilidade para os meses subsequentes até a quitação integral.E, no presente feito, como anteriormente exposto, não ficou demonstrada interrupção, redução ou inviabilização concreta das terapias em razão das cobranças, circunstância que impede reconhecer, com base no conjunto probatório produzido, a abusividade necessária à intervenção judicial pretendida.Aliás, o e. Superior Tribunal de Justiça decidiu que afastar a cláusula de coparticipação seria equivalente a alterar o próprio plano de saúde contratado, sem a adequada contraprestação. Nesse sentido:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO. VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO. INTERNAÇÃO. DESNECESSIDADE. LEGALIDADE. SERVIÇOS. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 2. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 3. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 4. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 5. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 6. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 7. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 8. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023)
Por fim, deve ser examinada a alegação de inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora.O apelante sustenta que os prestadores credenciados não dispunham de profissionais habilitados especificamente nos métodos Denver e PROMPT e atribui à autorização do atendimento externo o significado de reconhecimento dessa insuficiência.Entretanto, conforme consignado na sentença, a clínica foi escolhida pela família, não tendo sido demonstrado que a opção pelo atendimento externo decorreu da impossibilidade de realização das terapias na rede credenciada. A autorização concedida pela operadora, isoladamente, não comprova essa impossibilidade nem constitui reconhecimento inequívoco da insuficiência da rede, demonstrando que o tratamento solicitado foi viabilizado.No caso, a operadora autorizou e vem custeando os tratamentos realizados pelos prestadores externos, repassando ao beneficiário a coparticipação contratual. O pagamento direto ao prestador não credenciado constitui forma de garantir o atendimento, conforme previsto no art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. A realização das terapias fora da rede não implica, por si só, isenção da coparticipação, tanto que o art. 10, § 3º, da mesma resolução admite sua dedução nas hipóteses de reembolso nela disciplinadas.Assim, o dever de assegurar o tratamento por prestadores externos não se confunde com a dispensa automática da parcela contratualmente atribuída ao beneficiário. A cobrança permanece sujeita aos critérios pactuados e à vedação de financiamento integral do procedimento ou de restrição severa ao acesso aos serviços de saúde. Neste contexto, a manutenção da sentença — que reconheceu a legitimidade da cláusula de coparticipação de 30% por possuir amparo no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e estar expressamente prevista no contrato — fundamenta-se na preservação da liberdade de contratar e do equilíbrio econômico-atuarial do plano de saúde. Sob essa ótica, a cobrança não configura abusividade, mas sim o cumprimento rigoroso do regime financeiro pactuado, sendo o valor elevado das faturas um reflexo direto da alta intensidade do tratamento, sem demonstração suficiente de que a coparticipação tenha restringido severamente a continuidade terapêutica, e não de uma conduta ilícita da operadora. Quanto ao prequestionamento, o julgador não está obrigado a rebater individualmente todos os dispositivos legais invocados, bastando que a decisão seja fundamentada de forma clara e suficiente.A jurisprudência do STJ e deste Tribunal admite o prequestionamento implícito, considerando a matéria enfrentada quando o acórdão aborda o tema jurídico de fundo. No caso, ao analisar a coparticipação sob a ótica da Lei nº 9.656/98 e do CDC, a prestação jurisdicional é esgotada, aplicando-se o prequestionamento ficto (art. 1.025, CPC), o que garante o acesso às instâncias superiores sem configurar omissão.Em suma, o apelo deve ser desprovido. E em razão do trabalho desenvolvido em sede recursal, deve ser mantida a condenação do apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios majorados para 20% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11º do CPC, observada a gratuidade da justiça concedida a parte autora (artigo 98, §3º do CPC).