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Processo:

Vistos.

i – RELATÓRIO1. Trata-se de recursos de apelação interpostos em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais nº 0040537-72.2023.8.16.0014, oriundos da 3ª Vara Cível da Comarca da Região Metropolitana de Londrina – Foro Central de Londrina, na qual o juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para determinar que a ré proceda com a cobertura da equoterapia, conforme prescrição médica, mediante reembolso dos valores despendidos pela parte autora, conforme valores praticados pela operadora. Bem como ao ressarcimento dos valores gastos pela parte autora com as sessões de equoterapia particulares, observados os limites contratuais, a contar da data da negativa de cobertura (05/01/2023).Ante a sucumbência recíproca, condenou a parte autora ao pagamento de 30% custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, ficando a ré responsável pelos 70% restantes. Além de fixar os honorários em 10% sobre o valor da condenação (Ref. Mov. 92.1).Inconformada, a parte autora interpôs Recurso de Apelação em cujas razões sustenta, em síntese, que: a) a sentença incorreu em equívoco ao limitar o reembolso das despesas com equoterapia apenas a partir de 05/01/2023, pois o tratamento é realizado desde 2019, ocasião em que já teria havido pedido de cobertura e recusa da operadora, sendo indevida a exigência de comprovação formal de nova negativa administrativa; b) diante da aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da inversão do ônus da prova, competia à operadora demonstrar a inexistência de pedido anterior de cobertura, o que não teria sido feito, devendo ser reconhecido o direito ao ressarcimento integral dos valores pagos desde o início do tratamento, observados os limites contratuais; c) a limitação temporal imposta pela sentença implicaria enriquecimento sem causa da operadora e afrontaria os arts. 6º, VIII, do CDC, e 373, §1º, do CPC; d) a sucumbência da parte autora foi mínima, uma vez que o pedido principal, cobertura do tratamento, foi integralmente acolhido, razão pela qual o ônus sucumbencial deveria ser integralmente atribuído à parte ré, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC; e) a base de cálculo dos honorários advocatícios não deveria incidir sobre o valor da condenação, pois esta envolve obrigação de fazer sem valor econômico diretamente mensurável, devendo ser adotado o valor atualizado da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC.Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de estender o reembolso das despesas desde 2019, redistribuir integralmente a sucumbência em desfavor da ré e adequar a base de cálculo dos honorários advocatícios. (Ref. Mov. 121.1).A parte ré também interpôs Recurso de Apelação em cujas razões sustenta, em síntese, que: a) houve cerceamento de defesa, uma vez que o juízo de origem indeferiu a produção de prova pericial e a expedição de ofício ao NATJUS, apesar de a controvérsia envolver matéria técnico-científica acerca da eficácia e da imprescindibilidade da equoterapia, violando os arts. 369 e 370 do CPC; b) o Código de Defesa do Consumidor foi aplicado de forma irrestrita, em descompasso com o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, que prevê sua incidência apenas subsidiária, devendo prevalecer a legislação específica dos planos de saúde e as normas da ANS;
c) a equoterapia não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, estando expressamente excluída contratualmente, sendo legítima a negativa de cobertura, sobretudo porque inexistiria comprovação científica de superioridade ou imprescindibilidade do método em relação a outras terapias já cobertas; d) a Lei nº 14.454/2022 não afastaria a necessidade de demonstração dos requisitos legais para cobertura excepcional de procedimento fora do rol, os quais não estariam presentes no caso concreto; e) subsidiariamente, a distribuição da sucumbência deveria ser revista, pois a parte autora decaiu de parcela significativa de seus pedidos, e os honorários advocatícios não poderiam incidir sobre o valor da condenação, mas sim sobre o valor atualizado da causa, diante da natureza cominatória da obrigação principal.Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso para anular a sentença, com retorno dos autos à origem para reabertura da instrução, ou, subsidiariamente, para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ou, ainda, para adequar a sucumbência e a base de cálculo dos honorários advocatícios (Ref. Mov. 122.1).Contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes (Ref. Mov. 127.1 e 128.1)O Ministério Público apresentou manifestação em que se pronunciou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela parte ré, e pelo conhecimento e parcial provimento do recurso interposto pela parte autora (Ref. Mov. 15.1 – autos recursais).Após, vieram os autos conclusos para análise e julgamento. É o relatório.


II – FUNDAMENTAÇÃO E VOTO2. Pressupostos de admissibilidadeEm análise aos pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, os recursos merecem ser conhecidos.
3. Mérito3.1 Cerceamento de Defesa (questão abordada pela parte ré)Sustenta a parte ré a ocorrência de cerceamento de defesa, ao argumento de que requereu a produção de prova técnica, notadamente a expedição de ofício ao NATJUS e a realização de prova pericial, com o objetivo de demonstrar a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia, por não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que o indeferimento de tais diligências pelo juízo de origem teria inviabilizado o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa, impondo a anulação da sentença.Sem razão, contudo.Ao contrário do que sustenta a recorrente, a controvérsia foi adequadamente solucionada com base no conjunto probatório já existente nos autos, o qual se mostrou suficiente para a formação do convencimento do magistrado quanto ao dever de cobertura do tratamento prescrito à parte autora.Com efeito, o julgamento antecipado da lide não caracteriza cerceamento de defesa, porquanto nos termos no art. 355, inciso I, do CPC, o juiz julgará antecipadamente do pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas, verbis: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:I – não houver necessidade de produção de outras provas;
De acordo com o artigo 370 do CPC[2], cabe ao magistrado conduzir o processo e determinar quais as provas necessárias para o julgamento do feito, podendo indeferir aquelas que entender como desnecessárias para o deslinde da controvérsia, sem acarretar cerceamento de defesa. Ensina Daniel Amorim Assumpção Neves:(...) o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação da contestação pelo réu. Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque as provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruíram a petição inicial e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.[3]
O julgamento antecipado, portanto, “se dá quando o juiz verifica que o processo já se encontra maduro para ser julgado, não havendo necessidade de se instaurar a fase instrutória, para produção de provas.”[4]Para resolver o mérito, pode o juiz dentro dos limites impostos pela legislação analisar a relevância e o valor da prova e, por conseguinte, determinar a solução que lhe pareça mais apropriada perante o conjunto fático-probatório.Na hipótese, a discussão cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do tratamento de equoterapia, diante do diagnóstico da parte autora e da prescrição médica apresentada, bem como à interpretação das normas que regem os contratos de plano de saúde. Trata-se, portanto, de matéria que pode ser adequadamente apreciada a partir da prova documental já produzida, consistente nos relatórios médicos, no contrato celebrado entre as partes e na legislação aplicável, não se mostrando imprescindível a realização de prova pericial ou a expedição de ofício a órgãos técnicos.Assim, considerando que o feito se encontrava suficientemente instruído e maduro para julgamento, bem como que o indeferimento das provas requeridas foi devidamente fundamentado, não há falar em cerceamento de defesa ou nulidade da sentença.No mesmo sentido já decidiu esta Corte:APELAÇão. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS”. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. DESNECESSIDADE DA PROVA REQUERIDA. ARTIGO 370, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. O MAGISTRADO É O DESTINATÁRIO FINAL DA PROVA. PRECEDENTES DESTA CORTE. MÉRITO. ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO SERIA ANTERIOR À Lei 14.454/2022. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO E É ANTERIOR À REFERIDA LEGISLAÇÃO. DEVER DE COBERTURA DE EQUOTERAPIA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS, QUE AMPLIOU O TRATAMENTO PARA PACIENTES COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. INDICAÇÃO DAS TERAPIAS QUE CABE AO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA NO CASO. DANO MATERIAL. DEVER DE RESSARCIR OS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO NO PERÍODO EM QUE NEGADA A COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0004122-03.2021.8.16.0001 - Curitiba -
Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY -
J. 14.10.2024)
3.2 Dever de cobertura (questão abordada pela parte ré)Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, ajuizada pelos beneficiários em face da operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura do tratamento de equoterapia, prescrito à menor C. G. G., portadora de encefalopatia crônica não evolutiva, sequela de anóxia pré e perinatal com hemiparesia esquerda, pugnando-se pelo reconhecimento do dever de custeio do tratamento indicado.Os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes, reconhecendo-se o dever de cobertura do tratamento prescrito, motivo pelo qual a parte ré interpôs o presente recurso, sustentando, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura, sob o fundamento de que a equoterapia não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como a ausência de comprovação científica de sua imprescindibilidade ou superioridade em relação a outras terapias.Extrai-se dos autos que a beneficiária foi diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva, condição neurológica permanente, tendo sido prescrita, por médico especialista que a acompanha, a realização regular de equoterapia, como parte do plano terapêutico multidisciplinar voltado à estimulação motora, neurológica e ao desenvolvimento global da paciente (Ref. Mov. 1.5 e 1.7 – autos originários).A solicitação de cobertura foi indeferida pela operadora, sob o argumento de que o procedimento não possui previsão no rol da ANS, razão pela qual não seria de cobertura obrigatória (Ref. Mov. 1.11 – autos originários).Os planos de assistência à saúde estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), exceto os planos de autogestão, consoante enunciado da Súmula 608, do STJ:Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Como a operadora no caso não se afigura como de autogestão, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do art. 47, do CDC, porquanto é parte hipossuficiente na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir a manutenção contratual, equilibrando-se a relação negocial. Sobre a discussão em torno da natureza do rol de procedimentos e eventos em Saúde, entendo que a questão deve ser enfrentada de acordo com as orientações explanadas nos próximos parágrafos.Depois de muitos debates e divergências sobre a natureza do rol, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol é taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, os quais justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Assim, assentou-se o seguinte:“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/98 e estabelecendo critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Conforme a nova redação conferida ao art. 10, § 13:"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".
Infere-se, assim, da leitura do art. 10, § 13, da Lei n. 9656/98 que o rol da ANS passou a ser tratado como exemplificativo, autorizando-se a concessão de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.É preciso, porém, interpretar-se o artigo de acordo com todo o sistema de regras da Lei n. 9656/98 e da Lei n. 9961/2000, esta última que dispõe sobre a Agência Nacional de Saúde. Nessa perspectiva, da leitura dos art. 10, § 4º, § 7º e § 12, da Lei n. 9656/98 e art. 4º, inciso III, da Lei n. 9961/2000, constata-se que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS e que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação, constitui-se como referência básica para os planos privados de assistência à saúde.Interpretando-se o texto em seu conjunto, chega-se à conclusão de que se existe, para tratamento do paciente, procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS, este tratamento deve prevalecer sobre aquele indicado pelo médico assistente não previsto no Rol da ANS. Sufragando esse entendimento, destaca-se o Enunciado nº 109, das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Saúde:"Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico".
Os argumentos de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado, e que o rol é apenas exemplificativo, não se afiguram suficientes para amparar decisão judicial de concessão do tratamento de saúde fora do alcance do rol elaborado pela ANS. Caberá, no caso concreto, a análise das orientações definidas no julgado do Superior Tribunal de Justiça e as diretrizes da Lei n. 9656/98 a fim de se definir se o tratamento, o medicamento ou o exame diagnóstico prescritos pelo médico tem cobertura obrigatória ou não pelo plano de saúde.No caso concreto, o médico assistente da beneficiária indicou expressamente a realização de equoterapia como parte do plano terapêutico voltado ao tratamento da encefalopatia crônica não evolutiva, condição neurológica permanente que demanda acompanhamento contínuo e multidisciplinar. Os relatórios médicos acostados aos autos evidenciam a necessidade do tratamento e sua adequação ao quadro clínico apresentado (Ref. Mov. 1.4 – 1.8).Ademais,
a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, que inseriu o § 4º, ao artigo 6º, da Resolução Normativa nº 465/2021, prevê que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.É certo que inexiste determinação legal de que as operadoras dos planos de saúde forneçam a equoterapia, havendo, inclusive, o Enunciado nº 97, das Jornadas de Direito da Saúde[5], que classifica tais terapias como alternativas e sem evidência científica.Sobre o tema, esclareceu a ANS, no Parecer Técnico nº 25/2021:Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN nº 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório.
Contudo, o Superior Tribunal de Justiça vem concedendo tratamento com terapias multidisciplinares a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sendo inclusive objeto da jurisprudência em tese, edição 259:A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA.
Neste sentido, colaciono recente julgado da Corte Superior:RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e hidroterapia. 2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.146.147/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 19/5/2025. Sem grifo no original)
Do mesmo modo é o entendimento desta Corte de Justiça sobre o tema:Direito civil e processual civil. Apelações cíveis. Plano de saúde e dever de cobertura para tratamentos multidisciplinares prescritos à menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Apelações parcialmente providas.I. Caso em exame1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais, condenando a operadora de plano de saúde ré ao custeio integral de equoterapia e psicomotricidade aquática, e ao reembolso relativo às quantias gastas com a realização das demais terapias fora da rede credenciada, além disso, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência na proporção do decaimento de cada.II. Questões em discussão2. As questões em discussão recaem em saber: (i) se houve cerceamento de defesa inerente à falta de intimação para que os autores oferecessem réplica à contestação; (ii) se a sentença foi citra petita por não ter analisado o pedido de danos materiais formulado na inicial; (iii) a existência de um dever de cobertura referente à equoterapia e à psicomotricidade aquática; (iv) se os autores fariam jus ao reembolso dos montantes despendidos com a realização de tratamentos fora da rede credenciada, se este deveria se dar de forma integral ou limitada às cifras praticadas dentro da rede credenciada, bem como a possiblidade de se abater de eventual monta a coparticipação contratada.III. Razões de decidir3. Não há como se acolher a preliminar de nulidade da sentença, suscitada no recurso dos autores, com escopo em um cerceamento de defesa consubstanciado na falta de intimação para que que oferecessem impugnação à contestação, porque de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a declaração de nulidade de um ato processual depende da comprovação de prejuízo, o que não ocorre na espécie, uma vez que os demandantes atravessaram diversas petições após a colação da peça defensiva, o que indica sua ciência acerca da manifestação da ré, bem como a possibilidade de se valer de tais peças para reclamar a dita falha ou se insurgir sobre os fatos narrados pela parte demandada, mas não o fez.4. A alegação de que a sentença foi citra petita comporta guarida, tendo em vista que o pedido indenizatório não foi analisado, todavia, não há necessidade de determinar a devolução dos autos à origem, sendo possível suprir tal omissão mediante a análise do pleito em segundo grau, com fito na teoria da causa madura.5. Face ao que orienta o Superior Tribunal de Justiça e as Resoluções Normativas nº 465 e 566 da ANS, nos casos envolvendo cobertura de procedimentos para tratamento de beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA), as operadoras devem garantir o atendimento por prestador apto a executar os métodos e técnicas indicado pelo médico assistente do paciente, o que, somado ao parecer emitido pelo Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná que atesta a eficácia da equoterapia, justifica a obrigação de custeio, todavia, a falta de evidência científica acerca da psicomotricidade aquática (natação adaptada), somada à nota técnica desfavorável emitida pelo NATJUS, enfraquece a tese dos autores e impõe a pontual reforma da sentença de modo a afastar a obrigação de custeio imposta nesse sentido.6. Em que pese o entendimento jurisprudencial exarado acima imponha a obrigatoriedade de custeio das terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA, e o fato de a operadora já ter previamente autorizado sua feitura, não há como se impor o reembolso integral para essas terapêuticas feitas fora da rede assistencial da ré, notadamente por haver profissional credenciado apto a realizá-las, o que impõe limitá-las aos valores tabelados e praticados dentro da aludida rede, autorizado o desconto dos valores referentes à coparticipação contratada.IV. Dispositivo e tese7. Recursos de apelação 01 e 02 parcialmente providos. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0009405-22.2022.8.16.0017 - Maringá -
Rel.: DESEMBARGADOR LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA -
J. 08.12.2025)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA E COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE COM SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUEREN E ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. APLICABILIDADE DA LEI 13.830/2019 E DA RN ANS Nº 539/2022. INCIDÊNCIA DOS ENUNCIADOS Nº 100 E 101 DO FONAJUS. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de microcefalia e Síndrome de Williams-Beuren, com atraso global do desenvolvimento, visando à liberação de tratamentos multidisciplinares e reembolso de sessões de equoterapia.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Consiste em: (i) saber se há obrigatoriedade de cobertura da equoterapia, ainda que não prevista no rol da ANS; (ii) verificar se o reembolso deve ser integral, mesmo fora da rede credenciada; (iii) definir se há comprovação suficiente para a condenação.III. RAZÕES DE DECIDIR3.1. A equoterapia é reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência.3.2. A RN nº 539/2022 da ANS determina cobertura de métodos indicados por médico assistente para transtornos do desenvolvimento.3.3. A negativa da operadora não foi formalizada nem acompanhada de indicação de profissional credenciado.3.4. A jurisprudência do STJ admite reembolso integral quando há omissão na indicação de prestador credenciado.3.5. A cláusula de coparticipação não se aplica quando não há oferta de tratamento pela rede conveniada.IV. DISPOSITIVO E TESE4. Recurso de apelação cível não provido.Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de equoterapia por operadora de plano de saúde quando há prescrição médica e ausência de profissional credenciado na rede.A omissão da operadora na indicação de prestador apto justifica o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0011262-95.2023.8.16.0170 - Toledo -
Rel.: DESEMBARGADOR ROGERIO RIBAS -
J. 11.10.2025)
Assim, considerando a indicação médica, a natureza da patologia, o reconhecimento legal da equoterapia e o regime jurídico aplicável aos contratos de plano de saúde, o tratamento deve ser assegurado à beneficiária, mantendo-se a conclusão adotada na sentença quanto ao dever de cobertura.
3.3 Reembolso das despesas (questão abordada pela parte autora)Insurge-se a parte autora contra a sentença no ponto em que limitou o reembolso das despesas com equoterapia às sessões realizadas após 05/01/2023, data em que restou comprovada nos autos a negativa administrativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. Sustenta, em síntese, que o tratamento vem sendo realizado desde 2019, que teria havido recusa anterior e que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, incumbiria à ré demonstrar a inexistência de solicitação administrativa pretérita, razão pela qual pleiteia o ressarcimento integral dos valores desembolsados desde o início do tratamento.O dever de ressarcimento pelo plano de saúde pressupõe a existência de prévia solicitação administrativa e a correspondente negativa indevida de cobertura, ou, ainda, a inexistência de prestador credenciado apto à realização do procedimento, hipóteses que não se confundem com a mera iniciativa unilateral do beneficiário.No caso concreto, embora incontroverso que a menor realizou sessões de equoterapia antes de janeiro de 2023, o juízo de origem foi criterioso ao reconhecer que somente a partir de 05/01/2023 há prova documental inequívoca da negativa administrativa de cobertura, consubstanciada na resposta formal da operadora (Ref. Mov. 1.11 – autos originários). Antes disso, inexistem nos autos elementos objetivos que demonstrem pedido formal de cobertura ou reembolso especificamente relacionado à equoterapia, tampouco negativa expressa da ré nesse período.Ressalte-se que o ônus de comprovar o fato constitutivo do direito ao reembolso incumbe à parte autora, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil. A simples alegação de que o tratamento foi realizado anteriormente, desacompanhada de prova da correspondente recusa administrativa, não é suficiente para impor à operadora o dever de ressarcir despesas assumidas espontaneamente pelo beneficiário.Não se desconhece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, nem a possibilidade de inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Todavia, tal inversão não dispensa a parte autora de demonstrar minimamente os fatos que alega, sobretudo quando se trata de circunstância objetiva e documentalmente verificável, como a existência de pedido administrativo de cobertura.Ademais, conforme bem consignado na sentença, o reembolso não pode ser convertido em instrumento de enriquecimento sem causa, devendo observar os limites da obrigação contratual e o momento em que a operadora passou, de fato, a descumprir o dever de cobertura. Antes da negativa formal, inexiste inadimplemento contratual imputável à ré, razão pela qual não há suporte jurídico para o ressarcimento de valores anteriores.Nesse contexto, a manutenção da sentença é medida de que se impõe.

4. SucumbênciaAmbas as partes se insurgem contra a forma de distribuição da sucumbência fixada na sentença.A parte autora sustenta ter decaído de parcela mínima do pedido, uma vez que o pleito principal, consistente no reconhecimento do dever de cobertura do tratamento de equoterapia, foi acolhido, razão pela qual pugna pela aplicação do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, com a imputação integral do ônus sucumbencial à operadora.A parte ré, por sua vez, afirma que a sucumbência da autora não foi mínima, pois houve limitação temporal relevante quanto ao reembolso das despesas pretéritas, além da observância dos limites contratuais, defendendo, inclusive, a necessidade de readequação da distribuição fixada ou, subsidiariamente, da base de cálculo dos honorários advocatícios.Sem razão, contudo, ambas as insurgências.Nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil, havendo sucumbência recíproca, as despesas e os honorários devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes, somente se afastando tal regra quando o decaimento de uma das partes for mínimo, hipótese em que a outra responderá integralmente pelos ônus da sucumbência.No caso concreto, verifica-se que a parte autora não obteve integral acolhimento de suas pretensões. Embora tenha sido reconhecido o dever de cobertura do tratamento de equoterapia, o pleito indenizatório foi acolhido apenas parcialmente, com expressa limitação do reembolso às despesas realizadas após 05/01/2023, data da negativa administrativa comprovada nos autos, afastando-se o ressarcimento dos valores anteriores, que representavam parcela economicamente significativa da pretensão inicial.Assim, não se pode qualificar como ínfima ou irrelevante a sucumbência da parte autora, porquanto houve decadência substancial do pedido de reembolso, o qual possuía expressão econômica concreta e delimitada desde a propositura da demanda. A circunstância de o pedido principal ter sido acolhido não é suficiente, por si só, para caracterizar sucumbência mínima, sobretudo quando há improcedência relevante de pedido patrimonial cumulativo.De igual modo, não assiste razão à parte ré ao sustentar a inexistência de sucumbência de sua parte. A operadora restou vencida no ponto central da controvérsia, qual seja, o reconhecimento do dever de cobertura do tratamento prescrito, fundamento que deu causa à propositura da ação e que foi integralmente mantido, evidenciando sua derrota substancial no núcleo do litígio.Dessa forma, correta a conclusão do juízo de origem ao reconhecer a sucumbência recíproca, procedendo à sua distribuição proporcional, em atenção ao resultado global da demanda e ao grau de êxito e insucesso de cada litigante.
5. Honorários sucumbenciais e recursaisInsurge-se a parte autora contra a base de cálculo dos honorários advocatícios fixados na sentença, sustentando que, por se tratar de obrigação de fazer, consistente no custeio de tratamento de saúde por prazo indeterminado, os honorários deveriam incidir sobre o valor atualizado da causa, e não sobre o valor da condenação.O art. 85, §2º, do CPC[6], dispõe que a sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor e que estes serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação. Quando não houver condenação haverá alteração do parâmetro, para o proveito econômico ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.Tal critério só poderá ser alterado pelo julgador nas hipóteses do §8º, do artigo supracitado, ou seja, causas em que “for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo”.Deste modo, ao fixar os parâmetros da condenação em honorários advocatícios, deve o magistrado considerar a complexidade da matéria, o tempo de tramitação do feito, o trabalho realizado pelos procuradores de ambas as partes e, ainda, a proporcionalidade.O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que há uma ordem de preferência para a determinação dos honorários advocatícios: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. EMPRÉSTIMO BANCÁRIO. EXCLUSÃO DA COBRANÇA. MERA CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO. DIREITO INTERTEMPORAL. CPC/2015. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. EXCLUSÃO. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. (...) 11. Além disso, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp n. 1.746.072/PR, Relator p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, ocorrido em 13/2/2019, acórdão publicado em 29/3/2019, entendeu que "o CPC/2015 tornou mais objetivo o processo de determinação da verba sucumbencial, introduzindo, na conjugação dos §§ 2º e 8º do art. 85, ordem decrescente de preferência de critérios (ordem de vocação) para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para outra categoria. 4. Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 5. A expressiva redação legal impõe concluir: (5.1) que o § 2º do referido art. 85 veicula a regra geral, de aplicação obrigatória, de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de dez a vinte por cento, subsequentemente calculados sobre o valor: (I) da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido; ou (III) do valor atualizado da causa; (5.2) que o § 8º do art. 85 transmite regra excepcional, de aplicação subsidiária, em que se permite a fixação dos honorários sucumbenciais por equidade, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (II) o valor da causa for muito baixo". (...) (AgInt no AREsp 1283069/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020. Sem grifo no original)
No caso concreto, embora a demanda contenha obrigação de fazer, há também condenação de natureza patrimonial, relacionada ao reembolso das despesas realizadas após a negativa administrativa, o que afasta a tese de inexistência de condenação e, por conseguinte, a aplicação direta do valor da causa como base de cálculo.A condenação imposta à operadora possui conteúdo econômico mensurável, ainda que coexistente com obrigação de natureza mandamental, circunstância que autoriza a aplicação da regra geral do art. 85, § 2º, do CPC, como corretamente procedeu o juízo de origem.Não se está diante de hipótese de proveito econômico inestimável ou irrisório, tampouco de valor da causa muito baixo, a justificar o afastamento da regra legal ou a aplicação do § 8º do art. 85 do CPC. Ao contrário, o processo envolve condenação patrimonial concreta, ainda que parcial, o que impõe a observância da ordem de preferência estabelecida pela legislação e pela jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.Dessa forma, inexiste ilegalidade ou inadequação na fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação.No tocante aos honorários advocatícios recursais, conforme decisão do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do EDcl no AgInt no REsp nº 1.573.573/RJ, estes somente serão cabíveis quando preenchidos os seguintes requisitos:1. Direito Intertemporal: deve haver incidência imediata, ao processo em curso, da norma do art. 85, § 11, do CPC de 2015, observada a data em que o ato processual de recorrer tem seu nascedouro, ou seja, a publicação da decisão recorrida, nos termos do Enunciado 7 do Plenário do STJ: “Somente nos recursos interpostos contra decisão publicada a partir de 18 de março de 2016, será possível o arbitramento de honorários sucumbenciais recursais, na forma do art. 85, § 11, do novo CPC”;
2. o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso pelo Relator, monocraticamente, ou pelo órgão colegiado competente; 3. a verba honorária sucumbencial deve ser devida desde a origem no feito em que interposto o recurso; 4 . não haverá majoração de honorários no julgamento de agravo interno e de embargos de declaração oferecidos pela parte que teve seu recurso não conhecido integralmente ou não provido; 5 . não terem sido atingidos na origem os limites previstos nos §§ 2º e 3º do art. 85 do Código de Processo Civil de 2015, para cada fase do processo; 6 . não é exigível a comprovação de trabalho adicional do advogado do recorrido no grau recursal, tratando-se apenas de critério de quantificação da verba. (Sem grifo no original).
In casu, verifica-se que os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes pelo juízo a quo (Ref. Mov. 92.1), razão pela qual ambas as partes interpuseram recurso de apelação, aos quais foi negado provimento.Assim sendo, se mostra cabível o arbitramento de honorários advocatícios recursais, na medida em que dentre os requisitos cumulativos para tanto está o de não conhecimento integral ou desprovimento do recurso, pelo colegiado ou monocraticamente, bem como que a verba sucumbencial seja devida desde a origem no feito em que interposto o recurso.Dito isso, para a fase recursal, fixa-se honorários advocatícios na ordem de 2% sobre o valor da condenação, a serem cumulados com aqueles já arbitrados na sentença, de modo a remunerar o trabalho adicional do advogado e coibir recursos infundados e protelatórios
5. ConclusãoPosto isso, voto por conhecer e negar provimento aos recursos de apelação interpostos, mantendo-se incólume a r. sentença.