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Processo:

1. Trata-se de apelação cível interposta por Amil Assistência Médica Internacional S.A., da sentença (mov. 340.1) que, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por Andressa de Lima Waszak, julgou procedente os pedidos iniciais, para condenar “a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em definitivo, à obrigação de fazer consistente na liberação/fornecimento e custeio de BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MEDTRONIC PARADIGM 640G (MMT 1752), na forma e tempo necessários e em conformidade com a indicação realizada pelo médico responsável, bem como todos os insumos e materiais necessários para o respectivo tratamento, ou equipamento/tratamento similar e desde que devidamente justificado, confirmando-se a tutela de urgência concedida in limine, e sob pena de multa diária a qual fixo em R$ 1.000,00, até o limite correspondente ao valor do tratamento no período de 01 ano”. Ante a sucumbência, a Ré foi condenada ainda ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.Em suas razões recursais (mov. 345.1), a Ré sustenta, em síntese, que “É inegável a contradição da sentença, que, por um lado, transcreve a conclusão pericial de que o tratamento não é imprescindível e, por outro, fundamenta a condenação na "imprescindibilidade do procedimento em termos médicos". Tal inconsistência representa um claro error in judicando, pois a decisão se baseou em um fato (a imprescindibilidade) que a prova técnica nega expressamente”.Acrescenta que “A perícia atestou que a bomba de infusão é "necessária", mas não "imprescindível", o que denota a existência de outras formas de tratamento para a doença que acomete a Apelada, como aquelas já utilizadas anteriormente. A busca por maior qualidade de vida ou flexibilidade, embora legítima, não se confunde com a imprescindibilidade que autoriza a quebra da taxatividade do rol e impõe um custeio de altíssimo valor não previsto em contrato ou na regulação setorial”.Assevera que “a negativa de cobertura para a bomba de insulina e seus acessórios é legítima, pois amparada simultaneamente pela Lei 9.656/98, pela RN 465/2021, por Parecer Técnico específico da ANS e pelo contrato assinado pelo Autor”.Pugna, subsidiariamente, pela “exclusão da multa cominatória ou, alternativamente, sua redução para um patamar razoável e condizente com as circunstâncias do caso, como, por exemplo, R$ 200,00 (duzentos reais) por dia, limitado a um teto justo”.Apresentadas as contrarrazões (mov. 356.1), os autos foram remetidos a este Tribunal.

2. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, conforme análise a seguir.
Síntese fático-processualAo propor a demanda em 19/07/2019, a Autora Andressa de Lima Waszak narrou que: “é tratada por médico especialista em razão do diagnóstico de diabetes tipo 1 insulino-dependente com complicações (CID E-11.9) (doc. anexo), com características de hiper-labilidade (dificílimo controle), sendo considerada uma grave enfermidade degenerativa, progressiva, de elevada morbidade e mortalidade, estando atualmente com 25 anos de idade, tendo sido diagnosticada há 11 anos”; “Desde o diagnóstico a autora procurou tratamento médico adequado com especialistas, sempre utilizou medicamentos orientados pelo médico e esgotou as modalidades de tratamento com uso dos mais variados tipos, frequências e quantidades de insulinas injetáveis com seringas/canetas injetoras, inclusive nos moldes do Sistema Único de Saúde. Fez uso sem eficácia das insulinas NPH e Regular e das mais modernas insulinas basais análogas tipo Lantus Glargina, Levemir, e Lispro e Aspart, mas apresenta grave refratariedade e inadaptação a esses tratamentos, com absoluta ineficácia do tratamento e quadro de descompensação em evolução, elevada variabilidade glicêmica persistente, episódios de hiperglicemias severas alternados com hipoglicemias graves assintomáticas”; “A instalação e a evolução das hipoglicemias ocorrem na autora de forma súbita e despercebida (assintomática), ou seja, sem que ela tenha qualquer percepção que ocorre com outros diabéticos. Esse sintoma predispõe a ocorrência de situações de extremo risco, pois como a requerente não apresenta os sintomas típicos das hipoglicemias elas se tornam severas com a ocorrência de desmaios, convulsões e estado de coma. Nos casos mais extremos ocorre o óbito por falência das funções cerebrais decorrentes da ausência de glicose necessária para o correto funcionamento do sistema nervoso central, ou do colapso dos sistemas cardíaco e respiratório”; “A autora manifesta diariamente o fenômeno do entardecer, que ocorre nas últimas horas da tarde com súbita elevação da glicemia pela anulação dos efeitos da insulina sob influências hormonais típicas desse período do dia. Não existe tratamento para evitar esse processo, cabendo apenas a realização da correta administração de insulina via sistema eletrônico, pois por meio de injeções múltiplas diárias é extremamente difícil. Apresenta também resistência insulínica que agrava o quadro de descompensação do diabetes, pois o organismo não absorve adequadamente a insulina administrada. Associa-se a esses sintomas também o fato de que sua necessidade de insulina é extremamente variável a cada intervalo de hora, o que torna impossível a disponibilização correta na modalidade injetável, pois com seringas a insulina é aplicada toda de uma vez, apresentando reação progressiva e depois regressiva que não respeita a necessidade real e oscilante da autora. A dificuldade de controle se agrava ainda mais pelo fato de que as injeções de insulina possuem precisão mínima de meia unidade (0,5 unidade), mas a autora necessita de doses muito menores e mais precisas do que essa medida”; “foi internada diversas vezes com hipoglicemias severas acompanhadas de cetonúrias, conforme prontuários do Hospital Vitória em Curitiba, além de haver desenvolvido grave quadro de neuropatia periférica e autonômica (síndrome vasovagal) em membros inferiores e posteriores. A Neuropatia diabética periférica é responsável por cerca de dois terços das amputações não-traumáticas (que não são causadas por acidentes e fatores externos) e decorre do controle inadequado do diabetes, pois o acúmulo de glicose ocasiona graves alterações nos vasos sanguíneos, danos aos nervos periféricos com dor contínua e constante, sensação de queimadura e ardência, formigamento, dor espontânea que surge de repente e sem uma causa aparente, dor excessiva diante de um estímulo pequeno, dor causada por toques que normalmente não seriam dolorosos e redução da sensibilidade. Também apresenta hipotireoidismo tratada com reposição hormonal (Puran T4 150 mg + T3)”; em razão desses fatos, foi-lhe indicado “o uso de Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba infusora de insulina - SICI) que se mostra muito eficiente no controle das glicemias com considerável diminuição desses sintomas. O SICI é um aparelho que possui um software que permite programar com enorme precisão e eficiência a quantidade de insulina administrada exatamente nos horários em que ocorrem as hipoglicemias e hiperglicemias, dosando-se as micro-injeções de 0,05 unidade em cada um dos 24 intervalos de hora. Além disso, o SICI conta com sistema de Monitorização de Glicemias Real Time com Aviso e Parada de Infusão em caso de tendência hipoglicêmica, bem como aviso de hiperglicemias, o que é destinado a pacientes que não conseguem controlar suas glicemias e que apresentam severas oscilações glicêmicas. Essa é a principal indicação da bomba Medtronic 640G, pois se trata da única que possui referidos dispositivos que efetivamente reduzem e controlam esses eventos causados pelas características metabólicas da requerente e pela dificuldade de acertar a dose com as injeções, uma vez que, enquanto as seringas apresentam medidas mínimas de 0,5 UI, em contrapartida a bomba de insulina permite aplicação de doses dez vezes menores de apenas 0,05 UI”; “A bomba de infusão de insulina não é um tratamento experimental, é registrada na Anvisa (doc. anexo) desde o final dos anos 90, é aprovada pelo FDA - Food and Drug Administration - dos EUA (doc. anexo) e pelo EMA - European Medicines Agency (doc. anexo) há três décadas. Não existe qualquer outro tipo de tratamento substituto, ou superior à bomba de insulina, nem mesmo medicamento genérico disponibilizado pelo SUS ou particular mais eficaz indicado à requerente”; “o uso específico do modelo requerido ao final se deve ao fato de que a autora apresenta características de hiper-labilidade que somente podem ser tratadas com os dispositivos presentes no referido modelo MMT 640G, conforme destacado em sua prescrição médica, que são o monitoramento contínuo de glicemias 24 horas Guardian, programação de cálculo de insulina residual que evita a sobredose de insulina e evita as hipoglicemias dispositivo de interrupção da infusão de insulina na ocorrência de tendência de hipoglicemia, avisos sonoros, vibratórios e visuais sobre a oscilação da glicemia, o que permite evitar as hipoglicemias assintomáticas bem como acordar a autora durante a noite quando suas glicemias se elevarem ou diminuírem”. Assim, pugnou: pela “antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera parte, presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, seja determinado que a AMIL seja compelida ao fornecimento contínuo, ininterrupto e urgente da Bomba Infusora de Insulina Medtronic 640G (MMT 1752) e demais insumos, conforme prescrição médica e abaixo reproduzido, sob pena de assim não proceder, ser imputada multa diária até o efetivo fornecimento, a qual deverá ser auferida por Vossa Excelência: - (uma) Bomba de Infusão de Insulina Medtronic Paradigm 640G (MMT 1752) nova com garantia do fabricante e substituição em caso de defeitos não acidentais ou término de vida útil; - (um) Quick-Set de 06 mm (MMT-399) a cada 03 dias, totalizando 01 (uma) caixa com 10 unidades por mês; - (um) aplicador do Quick-Set (MMT 39501) a cada 24 meses; - (um) reservatório de 03 ml – Reservoir Medtronic Minimed (MMT 332A) - a cada 03 (três) dias, totalizando 01 caixa com 10 unidades por mês; - (uma) unidade Guardian Link Real Time (MMT 7730) que inclui transmissor, carregador e bateria, a cada 12 meses, o qual realiza testes intersticais de glicemia, monitorando o controle glicêmico do paciente, realizando a interface com a bomba MMT 1752 e informando as glicemias em tempo real instantaneamente 288 vezes ao dia; - (cinco) Sensores Enlite (MMT 70084) para a realização, pelo Mini Link, dos testes glicêmicos e a transmissão, em tempo real, das glicemias para a bomba Medtronic MMT 1752, por mês; - (uma) unidade Carelink (MMT 7306) para download de dados do sistema de infusão de insulina para o computador para ajuste da taxa basal”.A decisão de mov.12.1, que deferiu a tutela requerida foi objeto de agravo de instrumento, que restou provido para afastar a obrigação da Ré de, em tutela de urgência, fornecer a bomba de insulina (mov. 23.1 dos autos nº 0049084-85.2019.8.16.0000 AI).A Ré ofereceu contestação (mov. 50.1), defendendo que: (i) “deve ser julgada totalmente improcedente a presente demanda, como medida de justiça, por contrariar a Resolução Normativa, as previsões do Rol da ANS e o contrato entre as partes, pois expresso em todas essas fontes do Direito a exclusão de OPME não listada pelo rol”; (ii) não restou comprovada a “necessidade de todos os materiais requeridos, tendo em vista que os sucintos relatórios médicos unilaterais apresentados não são suficientes para demonstrar a imprescindibilidade de realização do tratamento específico”.Oferecida a réplica (mov. 53.1), as partes pugnaram pela produção da prova pericial (movs. 59.1 e 61.1).O juiz inverteu o ônus da prova (mov. 64.1), tendo as partes ratificado em seguida o pedido de perícia médica (movs. 69.1 e 70.1).Na decisão de saneamento (mov. 73.1), o juízo fixou os pontos controvertidos e deferiu a produção de prova pericial.Em 19/10/2022 a Autora arguiu fato novo, pugnando pela reapreciação de seu pedido liminar, o que restou indeferido pelo juiz singular (mov. 177.1) em decisão confirmada por esta Câmara (mov. 24.1 – autos nº 0005374-73.2023.8.16.0000 AI).A Autora desistiu da prova pericial (mov. 219.1), tendo a Ré realizado então o respectivo pagamento dos honorários do perito.O laudo pericial foi juntado aos autos em 17/06/2024 (mov. 285.1), que foi seguido dos laudos complementares (mov. 300.1 e 309.1).Indeferido novo pedido de reapreciação da tutela de urgência (mov. 319.1), sobreveio a sentença de procedência ora apelada.
Negativa de coberturaRestou incontroverso nos autos que a Autora foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo I, remanescendo a controvérsia quanto à obrigação da Ré em lhe fornecer bomba de insulina, conforme solicitado por sua médica assistente em relatório juntado com a petição inicial (mov. 1.10), bem como naquele trazido em 08/07/2024, emitido pelo médico Dr. Emerson Cestari Marino (CRM nº 31.440PR) quando do pedido de reapreciação da tutela de urgência
(mov. 289.3):

A Ré negou o pedido administrativamente (mov. 1.9) sob a justificativa de que “Os materiais referenciados neste documento não estão contemplados no Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias, conforme previsão na cláusula de COBERTURA CONTRATUAL de seu contrato”. Tal tese foi ratificada em contestação.Pois bem.Sabe-se que para que seja deferida a cobertura de tratamento não inserido no rol da ANS devem ser analisados os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, e aqueles estatuídos pela Lei 14.454/2022, com a inclusão do par. 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (NR).
Aliás, quanto à natureza da bomba de insulina, infere-se dos recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça o entendimento sedimentado no sentido de que se trata de dispositivo médico, não se enquadrando no conceito de medicamento domiciliar ou órtese não ligada a ato cirúrgico:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA DE INFUSÃO DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. DISPOSITIVO MÉDICO. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.1. Não se verifica a alegada violação do art. 489 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 2.129.615/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025)
Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde. IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025)
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).
7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024)
Inclusive houve afetação do Tema 1.316 pelo Superior Tribunal de Justiça, para “definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes” (ProAfR no REsp 2.168.627/SP e ProAfR no REsp 2.169.656/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, em 18/3/2025, DJEN de 26/3/2025).Dito isso, no caso em comento extrai-se do relatório do médico Emerson Cestari Marino que “A paciente Andressa De Lima Waszak apresenta diagnóstico de DM tipo 1 desde os 13 anos de idade, ocasião na qual passou por um episódio de Cetoacidose diabética (CID E10.0). Neste momento passou a realizar tratamento com o que tinha disponibilidade na época, que eram as insulinas NPH e R associado a monitorização glicêmica com glicemia capilar. Com o passar do tempo tentou contagem de carboidrato com as mesmas insulinas, mas apresentou diversos quadros de hipoglicemias (Quando ocorre de hipoglicemia associado a necessidade de ajuda de terceiros para tratamento). O tratamento foi mudado para análogos de insulina (Glargina + Lispro, Asparte ou Glulisina - fornecidos pelo SUS através do PCDT), continuando a apresentar hipoglicemias e descompensação, sendo prescrita bomba de insulina pela primeira vez aos 17 anos de idade, ocasião na qual fazia acompanhamento no ambulatório do Hospital Evangélico (SIC). Em 2016/17 teve uma gestação, sendo solicitada uma SICI com sistema PLGS, a qual conseguiu via liminar contra o plano de saúde, porém teve recurso e deixou de receber os insumos. Desde então vem em uso do sistema eventualmente, devido a dificuldade de obter os insumos, associado ao uso de sensores de glicemia intersticial(CGM) com sistema Flash, também devido ao custo, o que impede o sistema de funcionar da melhor forma possível. Esta combinação sem insumos suficientes, levaram a um tratamento ineficaz para prevenir o aparecimento de complicações crônicas, como a Nefropatia diabética a classificando como Diabetes Mellitus com complicações renais (CID E10.2). Atualmente vem mantendo uma Hemoglobina glicada alta e albuminuria também elevada, sendo urgente a compensação do diabetes mellitus para cessar ou atrasar a evolução das complicações”. Acrescentou que “Trata-se de paciente com instabilidade glicêmica, desenvolvimento de complicações crônicas relacionados ao descontrole prévio, já utilizou todos os tratamentos disponíveis pelo PCDT de tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1 pelo SUS, não restando outra opção de tratamento para a manutenção da vida dela que não seja o prescrito abaixo. Ressalto que a ocorrência de hipoglicemia é bastante perigosa, tendo em vista que nesses momentos o organismo não reage, podendo levar o paciente a óbito, além de interferir diretamente na capacidade de concentração no dia seguinte e reduzir sua capacidade de aprendizado. Ressalto, ainda, que as oscilações glicêmicas podem gerar alterações em cognição e memória, podendo ocorrer danos irreversíveis, além do aumento do risco de doenças cardiovasculares no longo prazo. Já as hiperglicemias, que elevam a hemoglobina glicada, estão diretamente ligadas às complicações micro e macrovasculares, sendo que as complicações microvasculares já iniciaram as manifestações nesta paciente. Diante do quadro acima, a paciente apresenta indicação de terapia com sistema de infusão de insulina automatizado (AID-AHCL), como o avaliado e indicado pelo NICE/NHS e disponível no Brasil unicamente através do sistema Minimed 780g da Medtronic até fevereiro de 2024. A prescrição não está vinculada a marca, desde que o sistema fornecido apresente as mesmas características, que são: Sistema de bomba de infusão de insulina com integração a dados de sensor de glicemia intersticial contínuo em tempo real e software de automatização da infusão de insulina com cálculo automático de basais e correções” (mov. 289.3).Ainda, a parte autora colacionou aos autos registro na ANVISA (mov. 1.44) e Nota Técnica elaborada pelo NatJus (mov. 78.6) a fim de comprovar que o tratamento com bomba de insulina se mostra efetivo e possui evidência científica:

Com efeito, em consulta ao registro na ANVISA, vê-se que se classifica como “dispositivo médico”[1]:

Assim, revendo o posicionamento até então adotado por esta julgadora, a fim de adequá-lo ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, cumpre reconhecer que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina e seus insumos), utilizado pelos portadores de diabetes, não se amolda em qualquer das exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, por se tratar de dispositivo médico e não medicamento ou prótese/órtese.Além do mais, embora o laudo pericial tenha concluído que o dispositivo não é imprescindível para a Autora, afirmou que ele é necessário. Ainda, apresentou um resumo do histórico médico da Autora, o qual demonstra claramente a gravidade do seu quadro clínico. Confira-se (mov. 285.1 – f. 38):

Somado a isso, a Ré não desconstituiu as provas documentais produzidas, evidenciando que para melhora e controle do quadro clínico da Autora existe outro procedimento igualmente eficaz, seguro e efetivo incorporado ao rol da ANS, motivo pelo qual subsiste a possibilidade de mitigação de tal rol, preponderando o objetivo da contratação do plano de saúde, sobretudo porque o caso em comento versa sobre portadora jovem (atualmente com 32 anos) de diabetes mellitus tipo 1, com comorbidades associadas em razão do difícil controle de sua patologia. Ora, o tratamento da Autora demanda monitoramento e ajustes frequentes para evitar a alta variabilidade glicêmica e os riscos advindos dos episódios de hiperglicemia e hipoglicemia, daí porque com o sistema de infusão de insulina será possível o controle contínuo da glicose e maior eficiência e segurança no tratamento, conforme consta nos relatórios dos médicos assistentes (mov. 1.10 e 289.3).Neste ponto, prestadio o excerto do voto da relatora Ministra Nancy Andrighi, no julgamento do REsp n. 2.130.518/SP, em 12/11/2024:
17. Infere-se dessas notas técnicas apresentadas pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do uso da tecnologia: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.18. Demonstradas, assim, as indicações clínicas e as evidências científicas do uso do sistema de infusão contínua de insulina (SICI), passa-se à análise da obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras de planos de saúde.(...)34. Ou seja, o sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1.35. Por todo o exposto, é forçoso concluir que não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.
Diante da ausência de respaldo legal e contratual para a exclusão de cobertura de dispositivo médico no tratamento da doença, vê-se que a não inclusão no rol da ANS do sistema de infusão contínua de insulina também não justifica a negativa da Ré, tendo em vista que, na espécie, resta preenchido o requisito previsto no art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998, com alteração dada pela Lei 14.538/2023. Isso porque o referido sistema tem evidência científica comprovada e se mostra necessário para dar maior segurança e efetividade ao controle glicêmico, o que é imprescindível no tratamento da Autora, não se tratando de dispositivo médico para proporcionar mera comodidade, mas sim para evitar piora no seu quadro clínico e internamento.Além dos benefícios no tratamento da Autora com o sistema de infusão contínua de insulina, dos orçamentos colacionados ao mov. 1.45 denota-se a desproporção do seu custo em relação aos gastos da operadora do plano de saúde com complicações geradas pela diabetes mellitus 1.Considerando que a saúde constitui bem de capital importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental, têm as operadoras de planos de saúde, bem como os prestadores de serviços a elas conveniados, o dever de agirem com boa-fé, tanto na elaboração, quanto no cumprimento dos contratos.Em face da sua dimensão social, o contrato de plano de saúde, além de ser fortemente influenciado pelas cláusulas gerais da boa-fé, do Código Civil, também é alcançado pelas normas do Código de Defesa do Consumidor: Súmula 608/STJ - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.Para que o contrato de plano de saúde cumpra a respectiva função primordial, a Ré deve garantir a assistência, especialmente quando verificado risco concreto à saúde da Autora, cujo tratamento com o sistema de infusão contínua de insulina será mais adequado e eficiente para a melhora de sua condição clínica e qualidade de vida, ao evitar complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus 1, de maneira que a negativa de cobertura de tal dispositivo médico frustra o próprio objetivo principal da contratação.Assim, impõe-se o desprovimento do apelo da Ré, mantendo a sentença na parte em que a condenou “à obrigação de fazer consistente na liberação/fornecimento e custeio de BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MEDTRONIC PARADIGM 640G (MMT 1752), na forma e tempo necessários e em conformidade com a indicação realizada pelo médico responsável, bem como todos os insumos e materiais necessários para o respectivo tratamento, ou equipamento/tratamento similar e desde que devidamente justificado”.
MultaA Ré se insurge, ainda, contra a fixação de multa diária pelo descumprimento da determinação de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina à Autora, em dispositivo da sentença que confirmou a tutela de urgência concedida in limine.Sem razão, não obstante o evidente equívoco constante em tal comando sentencial, pois houve a revogação da referida liminar com o provimento do agravo de instrumento manejado pela Ré, decisão acertada pois apenas recentemente ocorreu a modificação pelo STJ da sua jurisprudência sobre a cobertura do sistema de infusão contínua de insulina pelos planos de saúde.Com efeito, tem-se que a tutela de urgência foi concedida tão somente na sentença, aspecto que levou, inclusive, à formulação do pedido de seu cumprimento provisório pela Autora, oportunidade em que o juízo a quo determinou a intimação do “Executado para satisfazer a obrigação de fazer consistente na liberação/fornecimento e custeio de BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA MEDTRONIC PARADIGM 640G (MMT 1752) conforme sentença (#340.1 do processo principal) , no prazo 30 dias, sob pena de multa diária, a qual fixo no montante de R$ 1.000,00 até o limite correspondente ao valor do tratamento no período de 01 ano, sem prejuízo de nova avaliação do valor arbitrado após decorrido o prazo (CPC, art. 537, §1º), ou adoção de outras medidas necessárias à satisfação do Exequente, a fim de assegurar a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente (CPC, art. 536)” (mov. 13.1 dos autos 019944-93.2025.8.16.0194).Como o valor estabelecido na sentença não se revela excessivo, cabe a sua manutenção, daí o desprovimento do recurso também neste ponto.
ConclusãoCom o desprovimento da Apelação, cabe a majoração dos honorários sucumbenciais para 12%.
3. De conseguinte, voto pelo conhecimento e desprovimento da Apelação interposta pela Ré, nos termos da fundamentação.