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Processo:

I. RELATÓRIOTrata-se de recurso de apelação interposto em face da sentença de mov. 56.1, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré ao pagamento: a) de R$ 4.325,00 a título de danos materiais, “com correção monetária desde a data do pagamento (Súmula 43 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (Súmula 54 do STJ)”; b) de R$ 10.000,00 a título da danos morais, “com correção monetária a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a citação”; e c) das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da condenação.Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação no mov. 63.1, no qual sustenta, em síntese, que: a) a sentença que julgou procedente o pedido da parte autora não se sustenta, uma vez que a negativa de cobertura do exame PET-CT foi baseada na ausência de previsão no rol da ANS, conforme disposto na Resolução Normativa nº 465/2021; b) o autor não apresentou a documentação necessária para demonstrar a eficácia do procedimento solicitado, em desacordo com os requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022 e no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98; c) a operadora de saúde atua em conformidade com as normativas da ANS e com o contrato firmado, que limita o reembolso ao valor constante na Tabela Geral de Auxílios, sendo legítima a negativa de cobertura integral; d) a inversão do ônus da prova foi indevidamente aplicada, pois a relação entre as partes não se caracteriza como consumerista, sendo a CASSI uma entidade de autogestão, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ; e) a condenação em danos morais não se justifica, pois não houve ato ilícito da operadora, e a parte apelada não demonstrou a ocorrência de dano à sua dignidade ou direitos da personalidade; f) a sentença recorrida ignora a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento ou exame fora do rol da ANS, e a simples negativa não configura abusividade ou ilícito. Ao final, requer sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão do ônus de sucumbência.O autor apresentou contrarrazões no mov. 69.1.É o relatório.

II. FUNDAMENTAÇÃO E VOTOPresentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos que lhes são exigidos, nos termos do art. 1.009 e seguintes do CPC, conheço do recurso de apelação.De início, vislumbro que a apelante é uma entidade de autogestão, logo, inaplicável à espécie o CDC, nos termos da Súm. 608 do STJ[1].Por outro lado, a inversão do ônus da prova comporta manutenção, nos termos do art. 373, § 1º, do CPC[2], uma vez que, como bem apontou o juízo de primeiro grau no mov. 46.1, “a parte ré possui maior facilidade na obtenção de prova, notadamente diante do vasto quadro de médicos que a compõe, que poderão auxiliá-la na realização de perícia, elaboração de quesitos ou mesmo com simples consultas profissionais”.Visto isso, consta dos autos que o apelado é beneficiário do plano de saúde junto à apelante e é portador de “adenocarcinoma de próstata Gleason 6 (3+3), 4/12 regiões comprometidas pela neoplasia, bilateralmente”, sendo-lhe indicado pelo médico assistente a realização do exame “PET-PSMA”, cujo custeio foi negado na via administrativa pela apelante, motivo pelo qual desembolsou o valor de R$ 4.325,00 para realizá-lo.Cinge-se, portanto, a discussão quanto ao dever de cobertura, pela apelante, do referido exame PET-PSMA e, consequentemente, do reembolso do valor despendido, bem como quanto à existência de danos morais passíveis de indenização.Sustenta a apelante que a negativa é decorrente do fato de o exame não estar contemplado nas diretrizes de utilização nº. 60 da Resolução Normativa nº 465/2021, inexistindo dever de cobertura que exceda às hipóteses previstas no rol de coberturas obrigatórias da ANS e suas diretrizes de utilização, às quais se limita o contrato então mantido entre as partes.De fato, a Diretriz de Utilização nº 60, prevista na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, não contempla especificamente a realização do exame PET-PSMA para o tipo de câncer que acomete o apelado.No entanto, conforme art. 10, §13, da Lei 9.656/98:“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.No caso, o exame era imprescindível para o tratamento do apelado, conforme indicado pelo seu médico assistente (mov. 1.7), o que também foi confirmado pela nota Técnica nº 474137 do NATJUS (mov. 27.1/APC):“Conclusão Justificada: FavorávelConclusão: Conclui-se que o exame prescrito, PET-PSMA, está bem indicado para o paciente, de 58 anos, submetido a cirurgia de prostatectomia radical em 2022, mas que em junho/2024 apresentou elevação de PSA, denotando recidiva bioquímica.Indicou-se a realização do exame para definição do tratamento. Há evidências científicas? SimJustifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? SimJustificativa: Com risco potencial de vida” – grifo original.Além disso, não se verifica a indicação de outra alternativa terapêutica adequada ao caso do autor. Por esse motivo, entendo que restam comprovadas tanto a eficácia quanto à necessidade do exame pleiteado, configurando, assim, a obrigatoriedade de sua cobertura e, consequentemente, do reembolso.Já no tocante aos danos morais, não obstante as razões do juízo de primeiro grau, não há que se falar em indenização na espécie, uma vez que é cediço que o mero descumprimento contratual não gera abalo moral.Veja-se que o entendimento do STJ é no sentido de “ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação” (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022) – grifei.Portanto, a dúvida existente quanto ao enquadramento do caso do apelado nas Diretrizes de Utilização é suficiente para afastar a ocorrência de abalo moral na espécie, ainda mais considerando que o exame foi realizado, ainda que às expensas do próprio apelado.Assim, a sentença comporta reforma para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.Diante disso, redistribuo o ônus de sucumbência para condenar as partes, na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa.Por fim, com o resultado aqui proposto, deixo de aplicar ao caso o art. 85, § 11, do CPC.Pelo exposto, voto no sentido de que esta Corte DÊ PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização a título de danos morais e redistribuir o ônus de sucumbência, mantendo, no mais, a sentença.